CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Nous nous proposons, dans cette troisième partie, d'étudier l’action de l'altitude sur le système nerveux central des individus malades, que la boîte crânienne soit intacte ou non, et les moyens d'y remédier lorsqu'il y a nécessité d'utiliser l'avion, particulièrement en vue d’une intervention chirurgicale.

Chez le sujet normal, en effet, les troubles du système nerveux central sont souvent les premiers signes du «mal des aviateurs». Au caisson pneumatique du Bourget, Garsaux et ses collaborateurs ont souvent observé chez les animaux des paralysies, ou au contraire des crises convulsives épileptiformes, ou même des pertes brusques de connaissance. Lorsqu'on fait usage d’inhalation d'oxygène, ces phénomènes apparaissent néanmoins, mais pour un plafond beaucoup plus élevé; c’est ainsi que chez un pilote s’entraînant en vue du record d’altitude en avion, ils ont observé, aux environs de 14.000 mètres, une monoplégie flasque du bras droit survenue brusquement et qui a disparu complètement dans la semaine.

On est donc en droil de se demander, si à une altitude plus basse, par exemple, 3 ou 4000 mèlres, un sujel

atteint de lésions crâno-cérébrales ne souffre pas déjà, alors que le sujet normal qui accompagne (pilote) n’est nullement incommodé. Il nous semble que cette souffrance, provoquée par la dépression atmosphérique, pourrait être en rapport soit avec l’état de choc du blessé, soit avec la solution de continuité de la paroi osseuse crânienne (dans les plaies pénétrantes), soit avec une variation de la pression intra-crânienne. Essayons de nous faire une idée de l'importance de ces divers facteurs.

Considérations sur létat de choc.

Rien ne permet de supposer, a priori, que l'altitude ail une influence aggravante ou atténuante sur le choc traumatique ou opératoire. D'autre part, nous n'avons connaissance d'aucune élude expérimentale faite sur ce sujel.

Il nous semble pourtant qu’ellé serait réalisable: provoquer d’abord l’élat de choc, comme Gautrelet l’a fail, soit choc traumalique vrai, soit choc peptonique ; l'expérience serait plus facile dans ce dernier cas, mais oblige à admettre l'identité du choc traumatique et du choc peptonique. Puis placer l’animal, ainsi choqué, dans la chambre pneumatique et étudier ses réactions.

Mais, une nouvelle objection se présente immédiatement: est-ce qu'au cours d’un transport en avion, les remous n'ont pas autant d'influence sur le choc que la dépression ? Or, il est impossible d'étudier leurseffets dans la chambre pneumatique. Ces considérations font perdre bien de l'intérêt à cette sorte d'expériences ; aussi nous nous atlacherons davantage à celles relatives aux variations de la pression du liquide céphalo-rachidien.

Cependant nous ferons remarquer, en passant, que si la (Direction du Service de Santé prescrit de fne pas utiliser l'avion pour les agités, ce n’est pas « tant en raison d’une contre-indication d'altitude, que des difficultés à faire maintenir par un seul infirmier, dans la carlingue, un véritable agité ». (SPICK).

Considérations sur la brèche osseuse.

Il semble que dans les cas de plaies pénétrantes avec perte de substance de. la boîte osseuse crânienne, ou chez les trépanés, il puisse se produire des troubles en

rapport avec la variation de la pression agissant directement de l'extérieur sur l'encéphale.

L’expérimentation, dans ce sens, n’a pas été non plus réalisée. Il serait cependant facile de praliquer une trépanation avec ou sans ouverture de la dure-mère, puis de placer les animaux dans le caisson pneumatique pour y éludier leur comportement. Mais la difficulté S'accroîl du fait de la nécessité de garder les animaux plusieurs jours après l'expérience. Nous crovons, en effet, indispensable d'attendre la formation possible d’une hernie du cerveau, bien que n'existe pas ici le facteur infection, qui joue un rôle certain dans la pathogénie de cel accident après les plaies pénétrantes du crâne.

Cette question de la hernie cérébrale mérite un court développement. Le médecin capitaine Meyer, qui a reçu par avion un grand nombre de blessés du crâne, trouve un nombre considérable de hernies cérébrales, tant parmi ceux qui lui arrivent après ou avant intervention; il lui semble que ces hernies seraient plus prononcées après transport en avion; mais ‘il déclare qu'il ne s’agit que d'une impression d'ensemble, rétrospective, et qu'il ne peut donner ni statistique, ni faits précis exactement superposables entre eux. D'autre part, un chirurgien des hôpitaux militaires du Maroc, qui avait reçu, également par avion, un certain nombre de blessés du crâne, trépanés à l'avant, s’étonnait devant nous, du grand nombre de complications locales observées, les attribuant à une « intervention mal faite». C'est ainsi que nous avons été amenés à penser que le transport en avion favorise le développement ultérieur de la hernie du cerveau ; or, si l’on admet que deux facteurs surtout sont importants dans sa production : l'infection de la plaie et Fhypertension intra-crânienne, on peut espérer retirer un enseignement de l’étude des variations de la pression du liquide céphalo-rachidien en altitude.

Altitude et pression du liquide céphalo-rachidien.

Pour ces diverses raisons, nous avons pensé que c'était là l’étude la plus urgente à faire. MM. les docteurs de MARTEL et GARSAUX en ont compris aussi tout l’intérêt, d'autant plus grand que rien n'avait été encore publié sur ce sujet ; ils ont bien voulu, en collaboration, établir un plan d'expériences. Mais diverses raisons exlra-scienti-

fiques nous ont empêché de les mener aussi rapidement que nous l’aurions voulu, de sorte que nous ne pouvons pas, aujourd’hui encore, en apporter les conclusions : elles feront l’objet d’une prochaine publication.

Par contre, entre temps, SCHALTENBRAND, de Hamburg, a publié, dans « Acta Aerophysiologica », les résultats d'un travail qu'il a fait sur ce sujet. Il a étudié dans la chambre pneumatique, en hypopression et en hyperpression, les variations de pression du liquide céphalorachidien. Il a pris pour sujets soit des chiens, soit des individus malades dont l’état psychique déficient lui permettait de mesurer celte pression de facon continue pendant plusieurs heures. Ces malades étaient particulièrement des paralyliques généraux traités ou non par malaria-thérapie et des épileptiques.

Il nous semble que ce travail, extrêmement intéressant, n’est pourtant pas définitif et que bien des points doivent être revus; l’auteur a attaché une importance trop grande à certaines considéralions et en a négligé d’autres. La critique complète nous entraînerait à des développements trop longs ici Deux choses seulement sont certaines, mais elles sont d’une importance capitale :

1° à toute diminution de Ia pression atmosphérique, correspond une augmentation de pression du liquide céphalo-rachidien.

20 cette augmentation de pression est efficacement combattue par l’inhalation d'oxygène.

Bien d’autres points sont intéressants, mais ne constiluent que des cas particuliers ou n entraînent que des probabilités :

— L'augmentation de pression du liquide céphalorachidien est surtout importante lorsque la pression atmosphérique descend au-dessous de 520 mm. de mercure, ce qui correspond à une altitude de 3.000 m. Mais ceci, qui a été vérifié d’une façon constante chez les paralytiquies généraux, ne l’a pas été chez les épileptiques, où, en général, une altitude supérieure était nécessaire.

— L'augmentation de la pression atmosphérique ne provoque aucune variation constante de la pression du liquide céphalo-rachidien. L’artifice qui consiste à injecter au préalable de l’air dans le canal rachidien, pour

Te

obtenir des résultats constants, ne nous paraît nullement légitime,

— L'action de la dépression atmosphérique sur la pression du liquide céphalo-rachidien n’est pas entièrement compensée par l'inhalalion d'oxygène, pour une forte dépression ; mais ceci aussi est variable avec chaque ‘individu.

Schaltenbrand admet donc que l'élévation de la pression du liquide céphalo-rachidien, en rapport avec l’abaissement de la pression atmosphérique, est due surtout au manque d'oxygène.

Mais pourquoi, aux fortes dépressions atmosphériques, l’inhalation d'oxygène est-elle incapable de ramener la pression du liquide céphalo-rachidien à sa valeur normale ? L'auteur envisage diverses hypothèses :

— La dilatation des gaz intestinaux augmentant la pression veineuse abdominale et, par là, agissant sur la circulation du liquide céphalo-rachidien.…

— La diminution de la tension de l’acide carbonique dans le sang, excitant moins le centre respiratoire...

— Les membranes du corps humain, sous une pression différente dé la pression normale, changeant leurs propriétés élastiques par une variation insignifiante de leur structure intime, ce qui aurait pour effet de modifier les fonctions de circulation, aussi bien du liquide céphalo-rachidien que du sang...

Mais nous ne pouvons ici discuter ces théories purement physiologiques; qu’il nous suffise de retenir, du point de vue clinique, qui nous occupe : que le transport en avion provoque une hypertension du liquide céphalorachidien qui peut être atténuée par l’inhalation d'oxygène ; que l’'inhalation d'oxygène est d'autant moins efficace que l'altitude est plus élevée.” Mais on n’a pas déterminé dans quels cas cliniques cette hypertension est la plus marquée, ni à partir de quelle altitude elle peut être considérée comme dangereuse.

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