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GELAPITRES NII

BOND ONDRESATCTENTR

Un certain nombre de contre-indications au transport en avion sont communes à tous les Cas et proviennent soit de l’état général du malade ou du blessé, soit d’une autre affection préexistante. Nous les avons étudiées au début du Chapitre IV, à propos des affections chirurgicales de l’abdomen, il n’y a rien d'autre à y ajouter. Nous allons donc passer en revue tout de suite les principales affections du thorax justiciables d’une intervention chirurgicale, en insistant surtout sur les affections aiguës, ou plutôt, comme nous l'avons déjà fait remarquer, sur celles pour lesquelles il est urgent de décider le transport par air, ou non.

Une décision chirurgicale urgente s'impose dans la plupart des traumatismes thoraciques, dans quelques infections pariétales et viscérales, enfin dans toute une classes de dyspnées, dites par obstruction, et qui sont chirurgicales dans la plupart des cas, car lobstacle, siégeant le plus souvent sur les voies respiratoires supérieures, peut être levé ou évité par une intervention chirurgicale appropriée.

Plaies de poitrine.

Les plaies non pénétrantes du thorax ne sauraient nous retenir : en effet, si leur gravité ou leur étendue justifie une opération rigoureuse, l’utilisation de l'avion ne peut présenter plus d’inconvénients ou de risques, que pour une plaie quelconque des membres, par exemple.

Les plaies pénétrantes se présentent, en clinique, sous des aspects trop différents pour qu’on puisse ériger des règles générales et strictes. Il est plus conforme à la réalité d'envisager successivement plusieurs cas précis;

1° Les plaies pénétrantes de petites dimensions, à « thorax fermé », qui n’occupent ni la région précordiale, ni la région de la base du thorax, non compliquées, c'estdire sans emphysème, ni pneumothorax sous-pression, ni hémorragie, ni fracture, ne doivent pas être transportées, car la première thérapeutique indiquée est le repos le plus absolu.

2 Les plaies pénétrantes compliquées d’emphysème sous-Cculané ou médiastinal ne doivent pas non plus être transportées. S'il y a indication d'intervenir d'urgence, c’est un des rares cas où le chirurgien doit venir au blessé. |

Il faut savoir, d'autre part, que cette même complicalion peut être provoquée par le transport en avion, dans tous les cas de plaie pénétrante du thorax. (Obs. T. 1).

3° Il est également dangereux de transporter les pneumothorax sous-pression. Néanmoins, si l’intervenlion est nécessaire et impossible sur place, on devra transporter Île! blessé, mais à faible altitude et accompagné, et pratiquer avant le départ une ponction évacuatrice qui pourra — au besoin, — être renouvelée en altitude.

4 Les plaies pénétrantes compliquées d’hémorragie extérieure (intercostale où mammaire interne) posent une indication plus discutable: il faut intervenir le plus rapiment possible el aseptiquement, ce n’est pas de la petite chirurgie. Or, dans la majorité des cas, le chirurgien ne peut réunir sur place les condilions nécessaires pour qu’une lelle opération soit menée à bien ; il faudra donc se résigner à transporter le blessé: avant le départ, :le médecin aura déjà un travail assez délicat : parer la plaie et, si elle est assez large, la tamponner soigneusement de dedans en dehors ; si elle est élroile, se contenter üun pansement aseptique, dans l'espoir que lhémothorax ne suppurera pas.

5° Le transport des plaies à thorax ouvert estencore plus discutable. En effet, il s’agit le plus souvent de blessés extrêmement shockés; mais plus encore que dans le cas précédent, l'intervention doit être précoce, rapide et rigoureuse d’asepticité puisque l’on se propose de refermer la plaie; d'autre part, dans les jours qui suivent l'intervention, il est préférable que Le blessé soit près d’un laboratoire pour surveiller la cylologie et la bactériologie de l’épanchement pleural qui ne va pas manquer

de se produire, et près du chirurgien qui devra pratiquer ùne pleurotomie secondaire si cet épanchement s’infecte. Nous pensons donc qu’on doive transporter des blessés le plus tôt possible, mais entourés de nombreux soins : ‘ pansement occlusif parfait, vol à faible altitude, en posilion assise, utilisation dès le départ d’un appareil à oxygène, présence d'un infirmier avisé». (Spick).

60 Nous pensons qu'on doive tenir une conduite analogue en cas de plaie pénétrante thoraco-abdominale. Mais, ici surtout, il s’agit de cas d'espèces; on devra tenir compte de plusieurs points: blessure par arme blanche ou par projectile, projectile inclus ou non, situation des orifices d'entrée et de sortie, dimension de ces orifices, certitude ou probabilité ou improbabilité de l'atteinte du poumon ou d'un viscère abdominal, état de shock. La décision sera inspirée par les considérations que nous avons développées dans les paragraphes ci-dessus et à propos des plaies abdominales.

7° Les plaies du cœur ne peuvent guère être opérées sur place. Il semble donc que, pour cette raison, on doive se résigner à les transporter, mais avec toutes les précautions que nous avons dites à propos des thorax ouverts, et sans grand espoir.

Nous venons d'envisager la conduite. à tenir lorsque la. plaie de poitrine est vue immédiatement. Mais d’autres fois, il peut s'agir d’un blessé qui n'a pas été opéré et qui présente une complication secondaire ou tardive nécessitant une intervention chirurgicale. Dans cs cas, nous pensons que :

— On peut transporter un hémothorax suppuré, une pleurésie purulente, qui constituent des urgences relatives, c'est-à-dire qu'à deux ou trois jours près on peut attendre des conditions atmosphériques favorables et permettant une altitude basse.

— Il ne paraît guère utile de transporter une pneumonie ou une gangrène pulmonaire traumatiques dont le pronostic est toujours fatal.

— On peut transporter, en vue d’une intervention secondaire, les porteurs de projectiles intra-pulmonaires, ou de fistules pariétales et pleurales, témoignant d'une ostéomyélite traumatique des côtes ou d’un corps étranger

inclus dans la profondeur ou d’une pleurésie suppurée enkystée.

— Mais il nous semble que les hernies du poumon ne doivent être transportées qu’exceptionnellement et en tous cas sous un bandage parfaitement appliqué ; d’ailleurs il ne s’agit pas dans ces cas d’intervention urgente, qui justifie l'emploi de l'avion.

Traumatismes fermés du thorax.

Les traumatismes fermés du thorax nécessitent rarement une intervention chirurgicale. [Les indications en sont posées, beaucoup moins par le diagnostic anatomique: fractures des côtes ou du sternum, rupture des bronches, éclatement du poumon, elc., que par les signes cliniques. Ainsi, une Commotion thoracique intense nécessite le repos le plus absolu jusqu'à la disparition du shock: d'autre part, en présence de complications immédiates telles que l’hémothorax, | emphysème médiastinal. le pneumo-thorax sous-pression, ou tardives telles que la suppuration d'un hémothorax ou d’un hématome du médiastin antérieur, on suivra la même ligne de conduite que dans les plaies de poitrine. ,

Affections pariétales non traumatiques.

Les malades atteints de ces affections peuvent être tous transportés par avion, puisqu'elles n’ont aucune répercussion sur l’hématose, ni sur la mécanique respiraloire . Ce sont, en particulier :

— les abcès du-sein ;

— les abcès de la paroi thoracique ;

— l'ostéomyélite aiguë non traumatiuqe ;

— l’ostéomyélite post-typhique ;

— la nécrose mélaslatique des cartilages costaux survenant après diverses infections ;

— les tumeurs du sein ;

— les tumeurs de la paroi thoracique ;

— les fistules pleurales.

En somme, dans toutes ces affections, l'avion est indiqué dans les cas aigus, il n’est pas contre-indiqué dans les cas chroniques.

Rte

Affections viscérales non traumatiques.

Il n'y a vraiment que deux cas dans lesquels lintervention chirurgicale soit absolument urgente :

— les pleurésies suppurées aiguës non traumatiques, d'origine pulmonaire, qui doivent être transportées moyennant les précautions que nous avons dites pour faciliter l’hématose.

— les épanchements péricardiques aigus purulents, pour lesquels il serait infiniment préférable que le chirurgien pût se déplacer, tant est à redouter dans ce cas un collapsus cardiaque en altitude.

Quant aux cas non urgents, il ne nous paraît jamais indiqué de se servir de l'avion: tantôt, c'est seulement sans intérêt: kyste hydatique, abcès du poumon et gangrène pulmonaire, dilatation des bronches, tuberculose pulmonaire, tumeurs du médiastin, du poumon et de la plèvre ; tantôt, c'est nettement dangereux : angine de poitrine, symphyse péricardique avec médiastinite adhésive, etc.

Obstruction des voies respiratoires supérieures. L:

Enfin, nous sommes amenés à grouper ici des affeclions de fréquence, de cause, et de caractères cliniques bien différents, telles, par exemple, que les goîtres suffocants, le croup, nécessitant une trachéotomie d'urgence ou un tubage, les accidents dyspnéiques de l’hypertrophie du thymus nécessitant une thymectomie d'urgence, les phlegmons rétro-pharyngiens ou du. plancher de la bouche, et même les corps étrangers de la trachée et des bronches.

Du moins, ces affections ont un caractère commun : la dyspnée, qui’est le seul qui nous intéresse ici Ces malades doivent être transportés par avion, moyennant les précautions {jud nous avons maintes fois signalées: assurer l’hématose suffisante par linhalation d'oxygène dès le départ, soutenir le cœur par. les toni-cardiaques habituels.

D’une manière générale d’ailleurs, ces précautions seront toujours utiles dans toutes les affections du thorax,

diminuant assurément de façon notable le shock dû au transport ; grâce à elles, on pourra se permettre de transporter presque tous les cas où une intervention chirurgicale s'impose d'urgence (sauf l’emphysème médiastinal êt la péricardite purulente aiguë); par contre, nous ne pensons pas qu’elles suffisent à justifier le risque du transport dans les cas où l’hématose est nettement déficiente et où l'intervention n’est pas urgente.