INTRODUCTION

La délivrance artificielle ou délivrance manuelle est considérée par beaucoup comme une intervention grave, du fait des complications infectieuses qu’elle est susceptible d’entraîner.

Bien des accoucheurs l’évitent le plus possible et n’y ont recours qu'avec appréhension.

Cette importance que l’on donne à la délivrance artificielle parmi les autres facteurs d'infection puerpérale arrête souvent la main du médecin dans les cas qui ne sont pas d’une urgence absolue, et les malades perdent ainsi le bénéfice d’une intervention simple dont le moins qu'on puisse dire est qu'elle leur éviterait une perte sanguine qui souvent n'est pas négligeable. |

La délivrance manuelle est facile, elle tient une place éminente dans le traitement des hémorragies de la délivrance ; bien faite, elle met à l’abri du risque si redoutable de réten-

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tion placentaire; elle est un temps quasi indispensable de la révision utérine après les interventions obstétricales, dansereuses pour l'utérus.

La délivrance artificielle n’a contre elle que le danger d’infection.

Ce danger est-il tellement redoutable que l’on doive tâcher d'éviter, et par là même, retarder la délivrance manuelle ?

Si beaucoup d’accoucheurs redoutent la délivrance artificielle à cause du risque de contamination, certains autres, loin de craindre l'introduction de la main dans la cavité utérine après l'accouchement, préconisent cette manœuvre de de façon systématique.

Gheorgiu (D (de Bucarest) défend le principe, non point de la délivrance artificielle systématique, mais, après tout accouchement, et la délivrance naturelle faite, de la révision, dans un but de nettoyage de la cavité utérine, en un mot de ce qu'il appelle le « peignage ».

Sa technique se résume ainsi

«4° Faire le nettoyage immédiatement après la sortie du placenta.

» ji le décollement du placenta ne se produit pas, il ne faut pas attendre l’expulsion spontanée pendant les deux heures classiques, car, si le délivre n’est pas décollé au bout d’une demi-heure, il est inutile d'attendre : c’est même dangereux au point de vue de l'infection puerpérale. »

» 2° Nettoyer à fond.

» 3° Ne pas laisser de liquide dans la cavité utérine,

» 4° Surveiller la contractilité et la rétractilité utérine pendant deux à trois heures.

» Quelles sont les indications de cette opération ?

» Elle n’en comporte qu’une seule : la femme qui vient d’accoucher et d’expulser son placenta. »

On voit donc que l'introduction de la main dans la cavité

(4) Gheorgiu, Traitement prophylactique dé l'infection puerpérale (Leçons . du jeudi soir à la Clinique Tarnier, 1928, p. 168-177).

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utérine est considérée, par certains comme inoffensive, et par d’autres comme un danger redoutable.

Nous n’avons eu d’autre but, en entreprenant cette étude, que de nous faire une opinion personnelle sur les inconvénients et les dangers de la délivrance artificielle d’après les résultats colligés dans le service de M. le Professeur Andérodias. es

Nous avons relevé, des années 1919 à 1932 incluse, 238 cas de délivrance manuelle pour 41.617 accouchements, ce qui nous donne pour l’ensemble de cette période une proportion

comparable à la moyenne classique de 2 p. 100. = Les raisons qui ont motivé l'extraction manuelle du placenta ont été :

1° L’hémorragie, dans 110 cas (46 p. 100), dont la cause incriminée a été, dans 33 cas, l’inertie, et, dans 77 cas, Île décollement partiel du placenta;

2° La révision utérine : 80 cas (33,5 p. 100);

3° La rétention totale du placenta : 38 cas (16 p. 100), dont 28 cas par enchatonnement, et 10 par adhérences anormales;

4° Le mauvais état général de la mère et l'élévation de la température dans 8 cas (3,3 p. 100).

5° La délivrance manuelle a été pratiquée deux fois pour expérience dans de très bonnes conditions.

Ces premiers chiffres nous montrent que l'indication la plus fréquente de la délivrance artificielle a été l’hémorragie, soit par décollement placentaire partiel, soit par inertie, les deux causes s'étant d’ailleurs associées fréquemment.

Les hémorragies dues au décollement placentaire ont toutes cédé très rapidement à la délivrance artificielle simple.

Pour les hémorragies où l’inertie était principalement en cause, le massage interne ou externe de l’utérus ou sa compression entre la main utérine et la main abdominale ont accompagné la délivrance. On y a aussi adjoint la plupart du temps l’action de l'injection iodée très chaude et celle de l’ergotine. ;

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Ces hémorragies ont toutes été assez facilement maîtrisées, . même celles qui avaient lieu à la période de repos physiologique, sauf dans un cas d'inertie vraie dont voici le résumé :

ANNÉE 1920 : Os. 438. — Début du travail 3 octobre, à 1 heure du matin; le soir, à 7 heures, dilatation à 5 francs. On introduit un ballon pour terminer la dilatation, il est expulsé, et la tête s'engage. À 21 heures, les contractions s'arrêtent, on termine l’accouchement par une application de forceps en G. P. (deux prises). L’extraction est assez pénible; enfant de 3 kg. 850.

Un quart d'heure après l’accouchement, la malade saigne. Injection vaginale chaude; l’écoulement continue de plus en plus abondant. Délivrance manuelle. Le placenta est décollé sur un tiers de sa surface; injection intra-utérine chaude; l’hémorragie continue. Une deuxième injection et des massages externes n’arrêtent pas l’écoulement sanguin. On fait un tamponnement, et tout rentre dans l’ordre. Injection d’ergotine de toni-cardiaques et de sérum, boissons chaudes alcoolisées. La malade est fatiguée. Pouls, 110

Suites de couches physiologiques.

Dans d’autres cas d'inertie vraie elle avait eu un résultat rapide.

En voici une observation, qu'il est intéressant de rapprocher de la précédente.

Année 4927 : Os. 230. — Accouchement lent chez une multipare; inertie vraie. Durée du travail : dix-huit heures.

Hémorragie à la période d'expulsion, tout de suite après l’accouchement, jet de sang; le pouls devient rapide, petit, la malade à des vertiges. On pratique aussitôt la délivrance manuelle, qui est facile, sauf pour les membranes, qui sont adhérentes. L'utérus se rétracte, l'hémorragie s'arrête.

La malade est facilement remontée.

Les suites de couches sont physiologiques.

L'indication la plus fréquente de la délivrance manuelle, après l’hémorragie, est la nécessité de pratiquer la révision

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utérine après les manœuvres obstétricales susceptibles de léser l'utérus et toutes les fois que Kon doute de l’intégrité de l'organe.

La crainte d’une telle éventualité justifie pleinement l'intervention immédiate, étant donnée la gravité que revêtent les déchirures utérines lorsqu'elles ne sont pas précocement traitées. |

La délivrance artificielle pour rétention du placenta est un peu moins féquente; c’est le pourcentage qui à le moins varié au cours des années.

Une seule chose change : c’est l’attente, qui va de une heure à deux heures trente, et la plus ou moins grande facilité de l'intervention.

Sur 38 délivrances pratiquées pour rétention du placenta, 11 sont mentionnées comme ayant été difficiles, les unes à cause de la solidité particulière des adhérences, les autres à cause de la gêne supplémentaire apportée à l'intervention par la rétraction utérine ou l’enchatonnement du placenta dans une des cornes.

Voici, d’ailleurs, quelques-unes de ces observations qui nous ont paru intéressantes.

ANNÉE 1919 : OBs. 330. — Accouchement normal.

Quarante-cinq minutes après l’accouchement par des tractions sur le cordon et l’expression utérine, on ne peut ramener le placenta. On pratique alors la délivrance manuelle. L’anneau de Bandi est rétracté. On peut cependant introduire deux doigts; on termine le décollement et l’on ramène le placenta et les membranes complètes.

Suites de couches physiologiques.

ANNÉE 1923 : OBs. 447. — Version podalique après dilatation au ballon; forceps tête dernière.

D. A. membranes et placenta difficilement décollés du fait d’adhérences fibreuses.

Suites de couches physiologiques.

ANNÉE 1924 : Ops. 175. — Grossesse gémellaire; malade ayant perdu les eaux; dilatation au ballon; accouchement spontané.