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Près de deux heures après, la délivrance n’est pas faite, l'utérus est très haut, le fond mal contracté, la partie moyenne très resserrée par un anneau de contraction; il.n’y a pas d’hémorragie.
On pratique la délivrance artificielle : placenta au niveau du segment inférieur sur la: paroi droite. On le décolle assez facilement. Le deuxième placenta se trouve sur le fond utérin très adhérent; le décollement est très pénible, car la main est enserrée par un anneau de contraction et les adhérences sont très solides. Après la délivrance, on constate que deux cotylédons manquent on va les chercher. {ls sont très adhérents; l’hémorragie n’a pas été très forte.
Les jours suivants, la température oscille entre 37° le matin et 31° 8 le soir jusqu'au cinquième jour. La malade sort à ce moment malgré avis du médecin.
ANNÉE 1929 : Ogs. 742. — Accouchement spontané.
Une heure après, hémorragie : injections chaudes; utérus contracté; l’hémorragie continue, la malade présente des signes d'’anémie, lipothymie.
On pratique la délivrance manuelle une heure trente après l’accouchement. La main évolue difficilement dans l'utérus; un tiers du placenta est décollé, le reste très adhérent; la délivrance est difficile; longue injection iodée, toni-cardiaques, sulfarsénol préventif.
Suites fébriles. Température, 38° 6 tous les soirs jusqu’au 7° jour, puis tout rentre dans l’ordre.
Année 1928 : Ogs. 367. — Accouchement spontané. Rupture prématurée des membranes quinze jours avant l’accouchement. Température, 38° 7.
On attend deux heures pour pratiquer la délivrance, qui est difficile du fait de la rétraction utérine, puisque tout le placenta est enchatonné dans la corne gauche, où il est très adhérent. Injection iodée chaude, sécacornine, sulfarsénol, glace sur la ventre.
Suites de couches physiologiques.
ANNÉE 14930 : OBs. 821. — Accouchement spontané. La malade
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était porteuse d’un fibrome; il existait de la contracture utérine, que l’on avait combattue par la morphine.
On attend deux heures trente pour pratiquer la délivrance manuelle; anesthésie au chloroïorme pour vaincre la contracture; l'extraction du placenta, enchatonné dans la corne gauche, est très pénible.
Injection iodée, sulfarsénol.
Suites de couches physiologiques.
Anxée 1931 : Os. 339. — La malade entre dans le service accompagnée de sa sage-femme. Elle est en travail depuis huit jours. L'utérus est en état de contracture; les bruits du cœur sont normaux. On fait une injection d’un demi-centigramme de morphine.
L'accouchement se fait rapidement en quatre ou cinq poussées et l’enfant ne peut être ranimé.
Une heure après, le placenta n’est pas décollé, l'utérus est rétracté au maximum; il n’y a pas d’hémorragie.
Une heure et demie après l’accouchement sous anesthésie au chloroforme, la délivrance, tentée par une élève, ne peut être faite que par la maîtresse sage-femme, avec de grandes difficultés, vu l’état de contracture de l’utérus, où la main évolue malaisément;: le placenta est adhérent et enchatonné dans la corne droite. On fait une injection intra-utérine iodée. La température de la. malade est à ce moment de 37° 9, elle présente un facies alarmant de grande infectée. On fait 500 em3 de sérum sous-cutané et 500 cm3 intraveineux. La malade reste très shockée dans les heures qui suivent. Infection suraiguë le deuxième jour; frisson. Température à 40° 6. Hémoculture + strepto et staphylo. Vu l’état de la malade, on pratique l’hystérectomie.
Elle meurt deux heures quarante-cinq après l'intervention, d’un accident opératoire, la ligature du pédicule utéro-ovarien ayant lâché.
L'examen anatomo-pathologique de l'utérus montre une infiltration leucocytaire du muscle utérin avec de véritables abcès de toutes tailles, qui donnent à l’un des fragments examinés l'aspect d’uné éponge pleine de pus.
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La délivrance pour température et mauvais état général de la mère n'ayant pas pour cause l’hémorragie, a été pratiquée huit fois de 1919 à 1924. Cette raison n’a pas été invoquée ultérieurement.
Il nous a paru intéressant de relever ces observations.
Dans deux cas, les suites de couches ont été physiologiques.
ANNÉE 1920 : Os. 570. — Application de forceps au détroit inférieur pour souffrance fœtale et inertie utérine. Température 38°4 pendant l’accouchement. |
Délivrance manuelle immédiatement après l’accouchement, vu la température de la malade, qui est fatiguée; longue injection intra-utérine iodée.
Suites de couches physiologiques.
ANNÉE 1922 : OBs. 545. — Accouchement prématuré à 7 mois. Température après l’accouchement, 38°5. Délivrance manuelle; longue injection intra-utérine iodée.
Suites de couches physiologiques.
Dans cinq cas, les malades ont présent pendant quelques jours un peu de fièvre, consécutive à de l’endométrite légère.
ANNÉE 1921 : Os. 437. — Présentation du, siège complet, extraction difficile, abaissement des bras; l'utérus se rétrakte mal. Une heure après, le placenta n’est pas décollé. La température est de 38°2. On fait la délivrance pour vider l'utérus, injection iodée.
Au quatrième jour, la température, qui était redevenue normale, monte à 88° F. On fait une injection iodée, on place un ovule au thigénol. Le lendemain, tout rentre dans l’ordre. La malade sort au douzième jour sans avoir présenté d’autres acci-
dents.
ANNÉE 1922 : Ors. 529. — Application de forceps dans l’excavation pour inertie. Déchirure profonde du périnée. Température.
Délivrance manuelle.
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Pendant les trois premiers jours, l'utérus reste gros, les cornes sont très douloureuses, les lochies un peu purulentes; la température est à 38°2. On fait des injections iodées et l’on place des ovules au thigénol : la température tombe. Les suites de couches se terminent normalement. La malade sort le quatorzième jour.
ANNÉE 1923 : OBs. 114. — Présentation du siège; incisions du col. x
Forceps dans l’excavation, difficile. La malade est très fatiguée. On pratique la délivrance manuelle pour la débarrasser rapidement et faire la revision utérine.
Massage interne et externe de l’utérus; ergotine, toni-cardiaques, sérum. La température oscille entre 37 et 38 pendant quatre jours.
Ovules au thigénol.
Suites de couches sans autres incidents.
ANNÉE 1924 : OBs. 471. — Application de forceps dans l’excavation pour longueur au travail. Délivrance artificielle pour infection amniotique.
La température oscille entre 37 et 39 du troisième au sixième jour, puis tout rentre dans l’ordre sous l'influence du traitement.
ANNÉE 1924 : OBs. 798. — Décollement utéro-placentaire par intoxication gravidique.
Accouchement naturel.
L'état général de la malade est mauvais. On pratique, sans attendre, la délivrance manuelle.
Pneumonie dans les suites de couches. |
Dans un cas, la malade a présenté une infection puerpérale grave et une phlébite du membre inférieur.
Voici son observation :
ANNÉE 1920 : OBs. 148. — Primipare; bassin vicié par une luxation congénitale de la hanche, inflammation gonococcique du vagin, du col et du segment inférieur. Accouchement prématuré à huit mois; sonde de Krause, ballon de Champetier petit modèle, puis grand modèle. La malade est très fatiguée. Température,
39°4. Pouls, 120. On fait alors la dilatation manuelle; tentatives infructueuses de forceps au détroit supérieur. Basiotripsie.
Délivrance immédiate. Vu le mauvais état de la malade, on fait aussi la revision utérine; injection intra-utérine iodée; badigeonnage à la térébenthine, huile camphrée, caféine, spartéine, sérum glucosé.
Deuxième jour : Température 38°6: pouls, 130.
Quatrième jour : frisson: Température, 41°4.
On transéate la malade à l'isolement de Cannolle.
La température oscille entre 39, 40, 41 degrés; frissons répétés tous les trois ou quatre jours.
Au huitième jour, pouls, 150; phlébite. Immobilisation dans une gouttière. L’infection sanguine continue. La malade a des clochers de: température à 40 et des frissons jusqu’au soixanteneuvième jour. L'infection n’est pas éteinte. Elle sort cependant malgré avis du médecin.
Jamais la température n’est devenue normale, il y a toujours eu des frissons et des clochers de température.
Le traitement avait consisté en toni-cardiaques, électrargol (4 injections de 10 cm3) et trois abcès de fixation.
On a appris que la malade avait guéri ultérieurement.
La conclusion de ce chapitre esf que la délivrance artifi-
cielle est évidemment le premier traitement à opposer aux hémorragies de Ia délivrance, sans attendre que l’état de la malade ne devienne inquiétant.
Pour les hémorragies liées au décollement partiel du placenta, la délivrance artificielle est la thérapeutique de choix; pour les hémorragies par inertie, la délivrance manuelle est le premier temps, souvent suffisant à lui seul, de la thérapeutique. Si la compression de l’aorte permet d'attendre le retour des contractions, la délivrance manuelle, par le massage intra-utérin qu'elle réalise, a l’avantage de les provoquer; elle permet, en outre, d'utiliser l’action de l’ergotine sur un utérus vide.
Nous avons vu que la délivrance artificielle pour inertie
vraie n'avait, en somme, échoué que dans un seul cas (1920, obs. 438), où l’on fut obligé de la faire suivre d’un tamponnement utéro-vaginal serré.
Il est bien évident que dans le choix du moment où pratiquer la délivrance manuelle pour hémorragie, le facteur temps est secondaire. Ce qui importe, c’est de ne pas laisser menacer l’état général de la malade par l'importance de l’hémorragie, et les auteurs qui redoutent le plus la délivrance artificielle en tant que facteur d'infection proclament qu’il ne faut pas attendre l'apparition de signes d’anémie grave pour pratiquer cette intervention.
Entre les risques d’une hémorragie immédiate et certaine et les aléas d’une infection éventuelle, on ne saurait hésiter. D'ailleurs, une hémorragie grave mettrait la malade dans de très mauvaises conditions pour se défendre contre une infection du post partum.
Lorsqu'il s’agit d’une simple rétention placentaire sans hémorragie notable, sans aucune atteinte de l’état général, l'espoir de voir se terminer naturellement la délivrance incite à prolonger l’attente.
Cependant, c’est augmenter les difficultés de l’intervention du fait de la rétraction utérine, comme nous l’avons vu pour un certain nombre d'observations, et c’est augmenter les chances d'infection, du fait de l'attente, du fait de l’intervention laborieuse et du morcellement placentaire dans un utérus rétracté où la main est très gênée, quand encore l’introduction d’un doigt n’est pas seule permise.
Aussi nous paraît-il tout à fait recommandable, comme le préconise M. le Professeur Andérodias, de ne pas attendre plus de trente à quarante-cinq minutes entre l’accouchement et la délivrance.
On évite ainsi d'intervenir dans un utérus rétracté et sur une femme fatiguée par une attente trop prolongée.
On admet, d’ailleurs, qu'après ce laps de temps la délivrance naturelle est problématique et le devient de plus en plus à mesure que le temps s'écoule. Une intervention pré-
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coce nous paraît donc légitime qui permet de se placer dans de meilleures conditions opératoires.
Nous ne retiendrons pas les cas où la délivrance a été pratiquée pour un mauvais état général consécutif à des causes d'ordre médical. Cette indication est, d’ailleurs, abandonnée à l'heure actuelle, sauf évidemment le cas de rétention placentaire trop prolongée. Il est certain qu'une délivrance naturelle en temps opportun est bien moins fatigante pour la malade que le traumatisme opératoire d’une délivrance artificielle.
Dans les cas d'infection amniotique, la délivrance artificielle ne nous paraît pas devoir être préconisée de façon systématique, car la main de l’accoucheur risque évidemment d’aller inoculer au niveau de la muqueuse utérine le contenu septique de l’œuf.
Mais si la délivrance naturelle tardait à se faire, le risque de contamination manuelle deviendrait moins grand que celui d'une rétention placentaire en milieu infecté.
Il faut donc, en cas d'infection amniotique, savoir se garder autant d’une intervention systématique que d’une expectative
trop prolongée.
Enfin, les dangers de la délivrance artificielle étant, de toute évidence, bien moins grands que ceux d’une rupture utérine méconnue et abandonnée à elle-même, il est incontestable que le moindre soupçon de rupture utérine provoquée au cours d’une manœuvre obstétricale doit imposer, dès l'extraction de l’enfant, la délivrance artificielle, premier temps d’une exploration méticuleuse de la cavité utérine.
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