I. — PÉRIODE SEPTIQUE

Proposée pour la première fois en 1837 par Egebert, la gastrostomie a été réalisée expérimentalement chez le chien en 1841 par Bondlot (de Nancy) et par Bassow en 1843. Sedillot fut le premier qui la réalisa chez l’homme le 13 novembre 1849, puis en janvier 1853. IL eut deux insuccès. La péritonite fatale ne put être évitée.

On n’envisage, au cours de cette période qu’un seul succès relatif dû à Sydney Jones en 1875 avec une survie de 20 jours.

II. — PÉRIODE ASEPTIQUE Nous diviserons cette période en trois phases. Au cours de la première on pratique l’opération en deux temps, la fistule est incontinente. Pendant la seconde on opère en un temps, la fistule est continente. Enfin

l’anesthésie générale est remplacée par l’anesthésie locale dans la dernière.

1° Opération en deux temps, fistule incontinente

A la suite de l’application des principes pasteuriens, Verneuil va pouvoir, en 1876, publier à l’Académie de Médecine de Paris, un cas de gastrostomie suivi d’une survie de 16 mois. D’autres opérateurs, Lannelongue (de Bordeaux) 1877, Schondorn (de Kônigsberg) 1877, Trendelenburg (de Rostock) 1878, Herff, 1879, Howse, 1879, obtinrent des résultats intéressants.

Nélaton, Howse proposent l'opération en deux temps; Poncet et l'Ecole Lyonnaise pratiquent en un premier temps la gastropexie et l’ouverture de l'estomac en un deuxième temps.

La fistule est incontinente malgré les obturateurs de Sédillot et de Langenbeck, les sondes à demeure de Verneuil et de Trendelenburg. Les produits de digestion et de sécrétion gastrique s’écoulent au dehors et lèésent la paroi abdominale.

2° Opération en un temps, fistule continente

Delagenière, Larger (Communication Société de Chirurgie, 1883) conseillent d'ouvrir l’estomac très haut près du cardia. Bryant, Lucas-Championnière préconisent une petite ouverture. Girard, de Berne, en 1888, propose la sphinctérisation de l’orifice gastrique en entre-croisant des bandelettes musculaires empruntées à la paroi abdominale. Von Hacker, Jaboulay, Golding, Fischer, Terrier forment un anneau contractile avec les fibres lisses de l’estomac. Hahn, en 1890, fait suivre à la fistule un trajet intercostal.

Fontan, en 1896, crée un procédé valvulaire. Ce procédé est seul adopté dans le service de M. le Professeur Bérard.

De même que M. Bérard, M. Villard, dans la séance de la Société des Hôpitaux du 16 novembre 1911, insiste sur les précautions à prendre pour avoir une fistule continente : 1° établir l’orifice de la gastrostomie en un point situé le plus près possible de la petite courbure et le plus haut possible près du cardia; 2° fixer l’estomac en un point latéral élevé de la paroi abdominale très près du rebord gauche des faussescôtes, afin que l’organe soit comme suspendu à la partie profonde de cette paroi ; 2° fixer l’estomac par des points séro-séreux et ne pratiquer qu’une petite ouverture pour le passage de la sonde.

Souligoux et Bloch, dans la Presse Médicale du 20 décembre 1920, décrivent un nouveau procédé de torsion évitant, disent-ils, les tractions sur l’estomac, la fistule pouvant être pratiquée assez basse. Ils traversent le tiers externe du grand droit (sens des fibres) puis tordent et invaginent le cône gastrique.

Remarquons que chez l’enfant la gastrostomie est toujours continente. Vignard et Sargnon ont rapporté l'observation d’une fillette de cinq ans dont la fistule était continente malgré une paroi très mince.

3° Opération sous anesthésie locale La gastrostomie est encore dangereuse dans les périodes précédentes, c’est-à-dire, avec l'emploi de l’anesthésie générale.

En 1885, Zésas accuse une mortalité de 83 0/0 sur 162 gastrostomies.

Le Fort a 73,2 0/0 sur 105 gastrostomies.

Gross a 70 0/0.

En 1886, Knie a 66 0/0 sur 169'opérations.

En 1887, Johansen a 42 0/0. |

En 1895, Mickulicz n’avoue que 17 0/0 de morts sur D4 cas.

En 1896, Ch. Guérin en compte 35 0/0 sur 121 cas.

Kasansky, de 1885 à 1903 compte 291 morts sur 376 opérations ({n Nino Samaja, page 173). (1)

De 1908 à 1911, Bérard (in thèse Robert) a 57 et de morts dans le premier mois sur 7 cas.

Les opérés sont en effet des cachectiques. Ils meurent le plus souvent de shock ou de complication pulmonaire, dans les premiers jours qui suivent l’opération. :

L’anesthésie locale supprime ces inconvénients. Elle est très bien supportée. L’opéré est soigneusement insensibilisé. Seuls le temps péritonéal et les tractions sur l’estomac peuvent-ils nécessiter parfois une anesthésie à la vessie. | >

Bérard et Sargnon, en 1914, ont inspiré la thèse de Robert, qui porte sur 38 cas de gastrostomie. Sur les 16 opérations pratiquées sous anesthésie générale, Robert relève 6 morts; 2 par accident pulmonaire, 4 par cachexie. Sur les 26 autres faites sous anesthésie locale il y a eu 8 décès, dont 5 ont des causes indépendantes de l'intervention : un est mort d’érysipèle 24 jours après l'opération, un autre d’anévrisme de l’aorte ouvert dans l’œsophage 3 jours après la gastrostomie, un autre de parotidite infectieuse au 64

(1) Dr Nino Samaja, I timori del œsophage (Mtlau 1918.)

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jour, un autre de pneumonie 3 mois après l’intervention, un autre de dyspnée brusque 4 jours après l’intervention.

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En 1919, Strumfeld, dans sa thèse, relève 15 cas de gastrostomie sous anesthésie locale. Il y a eu : une mort le lendemain de l’opération, mais ce malade a été opéré «in extremis »; une mort le 8 jour de pneumonie, mais ce malade présenterait de la congestion fébrile avant l'opération; une mort au 12° jour; une au premier mois et une au deuxième mois.

Sargnon, au Congrès de Chirurgie de Strasbourg (1921), déclare n’avoir eu depuis 1914 qu’un décès survenu dans les circonstances suivantes (Sargnon-Vignard): Chez un homme cachectique, atteint de néoplasine de la région du cardia, gastrostomisé sous anesthésie locale, on tombe sur une poche préstomacale volumineuse, ascitique, indice de la généralisation. On suture comme on peut le péritoine pariétal très mince et un peu de muscle avec le cône stomacal. . Le malade va bien les huit premiers jours, il se lève même le 2° jour de lui-même et sans autorisation, pour aller au cabinet. Le dixième jour on le fait lever un instant et il meurt le lendemain avec des accidents péritonéaux.

IL est probable que la poche préascitique a dû se reproduire, s’infecter et se rompre dans la grande cavité péritonéale. En pareil cas, il eût peut-être été plus prudent de faire la gastrostomie en deux temps ou de suturer complètement son cône stomacal avec la paroi musculaire car le péritoine pariétal était très mince.

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