ETUDE ANATOMIQUE DE LA TUBERCULOSE | RÉNALE

Un premier fait d'une grande importance au point de vue chirurgical est lunilatéralité de la tubereulose rénale. Cette notion, qu'Albarran, Israël et Casper ont contribué à établir, est nettement démontrée par les diverses statistiques. Albarran trouve des lésions unilatérales 93 fois sur 69 cas, Tomago 39 fois sur 52, d’après Krônlein il y aurait unilatéralité dans une proportion de 92 p. 100.

Un deuxième point qui doit attirer l'attention est de distinguer la tuberculose rénale primitive de la tuberculose secondaire. Cette dernière ne constitue qu'une nouvelle localisation apparaissant au cours de lésions tuberculeuses multiples, nous ne nous en occupons point. En effet nous envisageons ici uniquement les cas de tuberculose rénale primitive, ou du moins cliniquement primitive. ms

La tuberculose rénale ne se montre pas toujours avec un, même type, il y a plusieurs sortes de reins tuberculeux, et nous allons envisager successivement les diverses formes anatomiques.

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1° TUBERCULOSE MiLiaire. — Elle peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas, les lésions sont bilatérales, les deux reins apparaissent en coupe criblés de granulations jaunâtres. C'est là une forme dans laquelle il n'y a pas d'intervention chirurgicale possible.

Potain, Chauffard, Albarran et bien d’autres ont rencontré des cas où la tuberculose miliaire est à marche chronique. Les lésions sont alors d’un seul côté, à la surface du rein ainsi que dans l'épaisseur de son parenchyme on trouve des petites granulations translucides qui peuvent être localisées dans une partie du rein ou disséminées dans tout lorgane.

2° TUBERCULOSE NODULAIRE. — Cette forme est caractérisée par des nodules dont le volume varie d'une cerise à une noix. Ce sont des masses conglomérées de tubercules, unies, grisâtres, parfois ramollies et en voie de caséification. ï

Généralement ces nodules siègent dans la substance corticale ; cependant on peut aussi les rencontrer dans

la substance médullaire et ce serait une erreur de voir

dans la forme nodulaire une tuberculose corticale, et

dans la forme ulcéro-caverneuse une lésion médullaire.

3° TUBERCULOSE ULCÉRO-CAVERNEUSE. — C'est la plus commune, pendant longtemps considérée comme étant la forme chirurgicale.

Le rein est généralement augmenté de volume, adhérent par place à la capsule adipeuse qui est épaissie et sclérosée. La surface du rein est plus ou moins bosselée. Pratiquons une coupe de facon à ouvrir le rein en deux

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valves et nous voyons des cavités creusées dans la sub- Stance médullaire empiétant plus où moins dans la zone corticale et allant s'ouvrir dans le bassinet au niveau des papilles. Ces cavernes sont pleines de pus, leurs

parois sont irrégulières et déchiquetées.

Le bassinet-est peu augmenté de volume, mais ses

parois sont épaissies et présentent des granulations

tuberculeuses visible à l'œil nu. |

Si les cavernes sont grandes et nombreuses et s'il y a infection secondaire, le rein devient énorme, il y a pyonéphrose tuberculeuse.

4° TUBERCULOSE MASSIVE. — L'uretère est oblitéré, le rent est considérablement augmenté de volume. A la coupe, on voit que le parenchyme rénal est réduit à une simple coque très mince, formant des loges à l’intérieur desquelles on rencontre de la substance caséeuse ayant l'aspect du mastic. De nombreux exemple, de cette forme ont élé cités par Kraus, Zuckerkandl, Legueu, Albarl'an, etc:

5° HYDRONÉPHROSE TUBERCULEUSE. — Dans de rares

cas, il peut s'agir de tuberculose au niveau d’un rein qui

présente déjà de Phydronéphrose (cas signalé par Legueu à PAssociation d’urologie, en 1901). ;

Le plus souvent, il y a tuberculose du rein et de luretère. Les lésions de ce dernier entraînent du rétrécissement qui cause la dilatation des cavités supérieures. Ainsi $e trouve réalisée l'hydronéphrosé tuberculeuse.

6° TUBERCULOSE RÉNALE POLYKYSTIOUE. — Ceite forme décrite par Klippel, Curtis et Carlier, ete., est caracté-

xs 18 rt { é risée par la présence d'un grand nombre de kystes cri-

blant le parenchyme rénal.

7 NÉPHRITES TUBERGULEUSES, — Le bacille de Koch peut provoquer au niveau des reins des lésions moins différenciées d'ordre inflammaloire et dégénératif. On peut rencontrer des néphrites aiguës, parenchymateuses, interstitielles, dues à la tuberculose.

Ces différentes formes de tuberculose rénale ne représentent pas chacune un cadre fermé et indépendant, il n’y à pas entre elles de ligne de démarcation nette. Si nous laissons de côté la tuberculose miliaire aiguë bilatérale, nous voyons que les autres formes présentent des degrés de l’évolution des lésions tuberculeuses. |

Brongersma considérait qu'il y avait à établir une distinction d'ordre étiologique entre la forme nodulaire el la forme ulcéro-caverneuse. La première serait d’origine gtérielle et la deuxième d’origine lymphatique. A l'appui de cette théorie est la localisation des lésions à la zone corticale dans un cas, et à la zone médullaire dans l’autre. Mais même ces localisations n'ont rien d’absolu et il peut y avoir des cavernes corticales de même que l’on rencontre des nodules médullaires. Il faut voir dans ces deux formes des étapes successives du processus tuberculeux.

Le rapprochement est encore plus facile entre la forme ulcéro-caverneuse d’une part et, d'autre part, la tuberculose massive ou l'hydronéphrose tuberculeuse, la pyo-. néphrose tuberculeuse étant elle-même le terme ultime d'évolution de la forme ulcéro-caverneuse.

Chauffard, Leredde, Bruckhardt, séparaient absolument la forme ulcéro-caverneuse des lésions banales de |

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Î ny LE Ù = 2 ‘ 2 à néphrite tuberculose. La première était due à l'action

directe des bacilles de Koch, tandis que c'était la tuberculine qui causait la néphrile. Ils voyaient dans un cas des lésions de tuberculose et dans l'autre des lésions de sclérose. ,

Des recherches récentes ont montré le rôle du bacille

. dans les lésions de sclérose. Depuis les travaux de Jousset et surtout de Bernard et Salomon, on considère

que les lésions non spécifiques sont dues non pas à la tuberculine, mais de même que le tubereule aux poisons adhérents.

Ainsi ici aussi c’est le bacille qui est en cause, il ne saurait plus y avoir d'opposition entre la forme ulcérocaverneuse et les lésions banales non spécifiques. :

LÉSIONS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET. — La tuberculose envahit le bassinet et l'uretère, soit par propagation de proche en proche, soit par l'intermédiaire des vaisseaux et des lymphatiques. |

D'après Hallé et Motz, l'urelère est d'abord dilaté, puis il devient rigide ; ses parois se sclérosent et s’épaississent; il y a diminution de son calibre et acheminement vers l’oblitération.

Le bassinet est moins fréquemment dilaté au début, puis il se sclérose, s’épaissit et se dilate.

LÉSIONS DE LA VESSIE. — Elles sont à peu près constantes.

à. — LÉSIONS PÉRIRÉNALES. — Dans les cas de tuberculose

rénale, la périnéphrite est constante. Généralement il y a fibrolipomatose des couches adipeuses qui forment alors

une coque dure lardacée s'étendant au delà du rein vers la colonne vertébrale. Dans cette zone fibrolipomateuse, on trouve de gros ganglions infectés, souvent caséeux, plus ou moins ramollis et pouvant devenir le point de départ d'abcès froids. 11 n'est pas rare alors de voir toute l'enveloppe graisseuse se fondre progressivement en donnant du pus qui formera une nappe périnéphritique qui s'ouvrira à l'extérieur constituant une fistule intarissable. |

Legueu a insisté sur l’importance qu'a la périnéphrite par tuberculose qui peut ne pas être visible à l'œil nu au moment de la néphrectomie et par son évolution donner lieu plus tard à des collections purulentes et des fistules.

«Ce n'est pas seulement lorsque cette graisse est altérée à l’œil nu qu’elle produit des lésions bacillaires. Celles-ci on les retrouve encore sur des fragments de graisse pris au hasard ou à distance du rein et dans des cas où rien ne traduit à la vue l’altération de cette graisse » (Legueu, Revue de chirurgie, 10 janvier 1909).

LÉSIONS DU.REIN DU CÔTÉ OPPOSÉ. — L'autre rein peut présenter lui aussi de la tuberculose, soit que les lésions soient concomitantes, soient qu'elles soient consécutives.

L'infection tuberculeuse peut se faire par voie ascendante (fait nié par Bougersma). La voie hématogène peut être en cause. Albarran et Cathelin ont attiré l'attention sur un autre mode d'infection, la propagation directe. Les bacilles passeraient d’un rein à l’autre par l'intermédiaire d'une anastomose veineuse réno-capsulodiaphragmatique, mode de propagation qui n'est pas démontré.

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À côté de ces cas de tuberculose rénale double, il en est d’autres où la lésion ulcéro-caverneuse d’un rein coïncide avec des lésions non spécifiques de l’autre.

Albarran décrit pour le rein non tuberculeux des lésions qui présentent généralement l’un des des deux types cliniques suivants : 1° l’albuminurie simple des tuberculeux ; 2 la néphrite hydropigène qui est plus rare.

1° L’albuminurie simple des luberculeux.

La quantité d'urine est normale ou augmentée ; il y a de l’albuminurie presque constante mais modérée ; rarement on trouve des cylindres. il n’y a aucun signe de brightisme, il n'y a pas d'œdèmes, l'appareil vasculaire est sain.

2° Néphrile hydropigène.

Le rein non tuberculeux présente une néphrite parenchymateuse commune.

Enfin on peut aussi constater de la néphrite hématurique, ou desquamative.

Quelle que soit la forme de néphrite, il n’est pas douteux qu'elle est influencée par le rein malade. Ce dernier peut agir de diverses façons. Il peut agir par réflexe, en changeant les conditions circulatoires. Il exerce aussi une action en donnant une surcharge de travail.

Castaigne et Rathery ont montré l’action des cytotoxines rénales sur le rein du côté opposé, fait qui a été confirmé par les recherches de Pellit.

Enfin il faut aussi signaler l'action des toxines microbiennes et des microbes eux-mêmes.