DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose rénale ne doit pas se borner à établir que c'est bien le bacille de Koch qui est en cause et que c'est bien d'une lésion rénale dont 1l s’agit. Le diagnostic se propose deux buts :

1° Y a-t:1l tuberculose rénale et quel est le rein malade ?

2° Quel est l’état de l’autre rein.

Le diagnostic doit être aussi précoce que possible afin d'éviter les lésions produites dans l’autre rein. |

Y a-t-il tuberculose rénale ?

ÉTUDE CLINIQUE. — À son début la tuberculose rénale se manifeste par des symptômes fonctionnels, variables et inconstants.

Classiquement on considère cinq types de début, qui par ordre de fréquence sont : le début cystique, le début hématurique, le début douloureux, le début par polyurie trouble, enfin le début par albuminurie et néphrite.

Les manifestations cysliques sont les premières qui

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attirent l'attention des malades dans de nombreux cas. Nous avüns ici un fait analogue à celui des coxalgiques qui au début ressentent des douleurs dans l'articulation du genou. Aussi, en examinant à fond les malades qui se plaignent de leur vessie, évitera-ton des erreurs de diagnostic et- décèlera-t-on souvent une tuberculose rénale au début.

Le premier symptôme vésical qui apparaît est d’habitude la pollakiurie. La fréquence des mictions est variable. Un fait important, sur lequel insiste Guyon et qui différencie cette pollakiurie de celles dues à d’autres causes, est son augmentation par la marche et la fatigue etsa diminution par le repos. Bazy a insisté sur le caractère nocturne de cétle pollakiurie qui serait pathognomonique. Pour lui il faut surtout tenir compte du rapport entre le nombre de mictions la nuit etle jour; c'est la pollakiurie comparative.

La douleur à la miction peut la première attirer l’attention. D'autres fois la miction devient impérieuse, et

Guizy a publié des cas de tuberculose. rénale dont le

premier symptôme avait élé l’incontinence d'urine.

Enfin il peut y avoir des douleurs ‘spontanées hypogastriques qui sont accentuées par la palpation, et qui, augmentées par la marche et la fatigue, diminuent avec le repos.

Dans le cas de semblables manifestations vésicales, le eystoscope peut ne décéler aucune lésion vésicale,

ou simplement des altérations minimes. Il s’agit alors de

cystalgie réflexe de lésion pyélo-rénale.

Dans d'autres cas il y a cystile nette. La vessie peut

alors présenter des lésions dont la nature tuberculeuse

n’est pas douteuse. Ou encore la cyslile de cause inconnue ne s'améliore pas malgré le repos et les lavages et

— 4 — | ce fait seul permet de diagnostiquer l’auteur des troubles qui est le bacille de Koch.

Toutefois une difficulté peut être apportée par l'infec-

tion secondaire de la vessie qui est fréquente dans les cas”

de lésion tuberculeuse. |

L'hématurie constitue un incident au cours de la tuberculose rénale, mais un incident important qui peut mettre sur la voie du diagnostic. Dans certains cas même, l’hématurie peut constituer le seul symptôme de la tuberculose rénale comme dans les observations de Routier, Pousson, Tédenat, Hamonic, Braim et Cruet.

L'hémalurie est le premier symptôme.! D'une durée

variable elle attire immédiatement l'attention sur le rein,

puis disparaît « vite oubliée », comme dit L. Bernard, et laissant après elle le malade en parfaite santé.

Dans d’autres cas une hématurie spontanée, indolore el totale, apparaît chez un malade qui présente déjà des signes de pyélite. Elle permet alors de porter le diagnostic de tuberculose. 4e

L'hématurie peut être aussi terminale. Sans grande valeur s'il y a cystite, elle est au contraire très importante dans les cas de cystalgie réflexe. |

Dans certains cas, enfin, elle est le symptôme prédominant el constitue la forme hématurique de Tuffier.

La douleur spontanée est un symptôme qui n'existe jamais seul. Inconstant dans son apparition, variable dans son intensité, il peut dans certains cas prendre la

première place dans le tableau séméiologique et donner

leu à la forme douloureuse de Tuffer. |

La douleur peut n'être qu'un endolorissement de la région lombaire ou, au contraire, se présenter sous la forme de colique: néphrétique.

Toutefois, on peut dire que les phénomènes doulou-

— 2% — | reux sont exceptionnels dans la tuberculose rénale, dont « l'absence de douleur constitue peut-être un des meilleurs signes de probabilité.

La pyurie constitue le signe constant de la pyélonéphrite tuberculeuse, il n'existe pas de tuberculose rénale sans pyurie et l'expression de « pisseurs de pus », par laquelle Guyon désigne les tuberculeux, montre l'imporlance qu'il faut attacher à ce symplôme.

Au début, cette pyurie est difficile à déceler, l'urine est pâle et présente à ‘peine un léger louche. Elle a perdu son brillant, point sur lequel a insisté Bazy. Mais quand la pyurie devient plus abondante, elle prend des caractères Lypiques. L'urine est trouble, blanche, opalescente, semblable dans les trois verres, Si on la laisse déposer, on voit au fond du verre le pus quiestcrayeux, à légers reflets verts non visqueux n'’adhérant pas au verre. Vogel et Lebert ont insisté sur la valeur de la constatation de grumeaux insolubles dans l'acide acétique. L'’urine est pâle, opaline, ressemblant à du sirop d'orgeat. Guyon et Albarran ont insisté sur limportance de ces signes pour porter le RANES de pyélonéphrite. |

Celle pyurie est toujours ou presque accompagnée de polyurie formant alors le syndrome de polyurie trouble. Toutefois Albarran a démontré qu'il était impossible de présumer des lésions du rein d’après la polyurie.

L'albuminurie est un symptôme constant. Elle peut marquer le début de la lésion, mais passe alors souvent inapérçue. Au cours de la maladie, elle est un phénomène presque constant. Enfin elle peut, à elle seule, constituer toute la symplomatologie de la tuberculose rénale dans les formes néphritiques (Braim et Cruet).

Quand lun de ces symptômes fait entrevoir la possibi-

PAS TRS lité de la tuberculose rénale, il faudra en premier lieu examiner tout l'appareil uro-génital.

L'urètre généralement sain peut dans certains cas présenter un ou plusieurs rétrécissements tuberculeux. |

On examinera ensuite la vessie au point de vue de sa. capacité, de sa sensibilité et de sa contractilité. S1 cet examen nous montre une vessie saine, l'importance des : symplômes vésicaux sera accrue de ce fait.

Ce que l’on doit surtout examiner avec soin, c'est le rein, et cela au double point de vue de l'augmentation de volume et de la douleur provoquée. à

L'augmentation de volume du rein peut n'apparaître que très tard; il n’est pas rare de se trouver en présence d'une tuberculose caractérisée sans que cet organe soit. perceplible. Soit par le procédé de Guyon, soit par celui de Glénard, on peut dans certains cas sentir le pôle inférieur du rein. D'autres fois ce dernier est nettement augmenté de volume : on le perçoit irrégulier, bosselé, douloureux, parfois rénitent ou même fluctuant.

A la pression on peut provoquer la douleur à des points déterminés :

a) Point sous-costal [au-dessous du 10° cartilage costal).

b\ Point lombaire {angle costo-lombaire).

c) Point pyélo-urétéral Bazy (intersection d'une horizontale passant par l'ombilic et d'une verticale passant par le point de Max Burney.

d) Nous signalerons encore le point urétéral moyen de Hallé, Tourneux, et le point urétéral inférieur de Bazy.

Plus important est le point vésico-vaginal ou rectal connu depuis la thèse de Legueu.