ONCE

rentes occasions et ont obtenu de bons résultats. La méthode d’Alglave est devenue la méthode classique, connue sous le nom de voie transolécrantienne.

19 Voie transolécranienne.

Deux types d’incision cutanée :

Incision curviligne en fer à cheval ;

Incision en H.

Dans la première, la partie convexe de l’incision doit passer à un travers de doigt au-dessous de la saillie olécranienne, cependant que les branches vont remonter immédiatement derrière les saillies formées par l’épicondyle et l’épitrochlée, pour suivre les bords latéraux du muscle triceps brachial et évidemment sur la hauteur que nécessitent les lésions qu'on veut découvrir.

Dans la seconde, la branche transversale de l'H passe également sur la saillie olécranienne —- cependant que les branches supérieures longues montent suivant les saillies épiphysaires et les bords du triceps, alors que les inférieures — courtes — prolongent les précédentes sur lPavant-bras pour mettre à découvert Pextrémité supérieure du radius et du cubitus dans létendue que réclament les lésions dont ils peuvent être atteints. Quand lincision est tracée, on se préoccupe de voir et d’écarter le nerf cubital avant de penser à sectionner l’olécrâne, par un trait de scie qui passe au milieu de son corps.

Pour y parvenir, on perfore au bistouri le manchon fibro-synovial qui, de chaque côté, s’insère sur l’olécrâne, puis, engageant une scie de Gigli au-devant de cette apophyse, on la sectionne d'avant en arrière, dans le plan qui la divise suivant sa partie moyenne.

Le foyer de fracture est ainsi découvert.

La voie transolécranienne a des avantages sérieux. Elle donne un Jour très large sur le siège des lésions et découvre la face postérieure de los qui se prête parfaitement à l'application d'agents

eee.

d’ostéosynthèse. Aussi convient-elle surtout aux fractures articulaires de l'extrémité inférieure de l’humérus s’accompagnant de fragments multiples (fractures en V, en Y). Mais lorsqu'il s’agit d’une fracture du condyle externe, même avec un déplacement prononcé du fragment, on peut la considérer comme trop mutilante. On risque de blesser le cubital, le radial. La section de l’olécrâne est inutile ; une voie transmusculaire, facile, ne sacriliant aucun des nerfs du triceps conviendrait mieux. C’est sur

elle, d’ailleurs, que Gosset a insisté dans un article de la Presse Médicale.

20 Incision d'Ollier.

Très vieille est la méthode d’Ollier. Cet éminent chirurgien préconise en 1844 une incision qui, pendant longtemps, a connu la faveur des chirurgiens lyonnais, en particulier.

Elle consiste à faire une incision en «baïonnette» constituée par deux traits verticaux unis entre eux par un trait oblique.

C’est une voie d’accès huméro-cubitale suivant le bord externe de l’humérus et venant rejoindre le bord postérieur du cubitus qu’elle longe plus ou moins bas suivant la longueur d'os à enlever.

Avec la partie moyenne de l’incision, Ollier recommande d’aller dans l’interstice —- entre le chef externe du triceps et l’anconé — pour ménager le rameau moteur de ce muscle, mais le plus souvent il s’atrophie après l'articulation.

Ce procédé donne de la place, il est vrai, et met l'articulation à découvert, mais une première critique qu’on peut lui adresser, c’est qu'il nécessite du côté de l’anconé quelques manœuvres qui compliquent un peu lopération. De plus ce muscle luimême est compromis.

L’incision d’Ollier est une incision compliquée, bier plus compliquée que celle de Langenbeck rapportée à Park et Maison-

neuve, par Trêves, et qui n’est autre chose qu’une incision longitudinale postérieure.

De plus, le radial n’est pas assez protégé ; il peut être comprimé, sectionné au cours de l’intervention, d’où la possibilité fâcheuse de troubles moteurs au niveau des groupes musculaires qu'il tient sous sa dépendance.

39 Procédé de Kocher.

Il marque un heureux progrès sur celui d’Ollier.

Le coude étant en extension, on trace jusqu’à l’os une incision verticale qui empiète sur le bras en passant immédiatement en arrière de l’épicondyle et vise tout droit l’articulation huméroradiale. On rejette en arrière le muscle anconé et son nerf qu’on ménage en les détachant à la rugine.

L’articulation huméro-radiale est ouverte ; on dénude soigneusement l’humérus à la rugine peu tranchante ; l’articulation du coude peut être ainsi luxée si on fait baïller la surface articulaire de Phumérus. Cette méthode a l’avantage de ménager le crochet olécrano-coronoïdien et les deux groupes musculaires qui s’y insèrent ; on ne risque donc pas le coude ballant.

Elle a cependant l'inconvénient de ne pas protéger suffisamment le nerf radial, Ia branche motrice surtout, et à ce point de vue, elle n'offre pas une sécurité anatomique parfaite.

39 Voie d'accès de Billet.

A Billet revient déjà le mérite d’avoir créé une méthode logique et très anatomique.

« Malgré les apparences premières, dit-il, bien que l’articulation du coude paraisse profondément située et protégée par des masses musculaires épaisses, bien que les organes vasculaires et

nerveux semblent en interdire l'accès, il est en réalité très possible, même facile, d’aborder l'articulation du coude par sa face ântérieure.

Le premier temps de sa méthode correspond exactement à la technique de la découverte du nerf radial au pli du coude, On imcise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané en suivant exactement la gouttière bicipitale externe facile à repérer.

Une longueur de 10 centimètres est suffisante, le milieu de lPincision correspond au pli du coude.

Dans un deuxième temps, on incise l’aponévrose superficielle sur le bord externe du biceps, puis, celui-ei étant récliné en dedans, on cherche linterstice qui sépare le brachial antérieur du long supinateur.

Le troisième temps se passe à la découverte du bord externe du brachial antérieur, l’interstice étant trouvé, on fait fléchir légèrement l’avant-bras. À partir de ce moment, on va droit au nerf radial qu'il faut reconnaître et charger sur un écarteur avec les vaisseaux qui l’accompagnent. Le long supinateur est récliné en dehors ainsi que le paquet vasculo-nerveux. On découvre ainsi le bord externe du brachial antérieur dont les fibres se dirigent en bas et en dedans. A partir de ce moment on entame le dernier temps qui consiste dans la découverte de l'articulation du coude. Le brachial antérieur est libéré, avec un écarteur, on tire le musele en dedans en le soulevant légèrement, soit au bistouri, soit à la sonde cannelée, pour sectionner les tractus conjonctifs qui le relient à la capsule articulaire.

La face antérieure de l’articulation du coude est découverte, on perçoit facilement les saillies que font le condyle huméral et la tête radiale, ainsi que la dépression large de 2 centimètres qui correspond à l’interligne huméro-radial.

La technique de la voie antérieure de Billet ne protège pas encore assez du radial. Il est ici très gênant, on est exposé à le meurtrir au cours des manœuvres de réduction et à voir survenir

des symptômes de parésie ou de paralysie, temporaires, mais tout de même fâcheux après l’intervention.

Elle laisse de plus au niveau du coude une cicatrice rétractile cutanée ou aponévrotique qui risque de gêner ultérieurement les mouvements d’extension complète au point de nécessiter des autoplasties (Richard, Folliasson).

59 Incision de Mouchet.

Au procédé de Mouchet, il faut déjà rendre un hommage spécal. I] a l'avantage d’être simple et d’éviter les rétractions cicatricielles cutanées ou aponévrotiques dont il était question plus loin.

Ici, l’incision porte sur l’épicondyle sur une longueur de 4 à 6 centimètres. Un écarteur récline fortement en dedans le long supinateur et le nerf radial qui n’est pas découvert. On arrive ainsi directement sur la capsule articulaire intacte, au niveau de laquelle on fait une brèche qui permet facilement l’extirpation du fragment, s’il s’agit d’un décalottement condylien : sa fixation, si on est en présence d’une fracture classique.

La capsule articulaire est ensuite suturée au catgut : la peau, aux crins de Florence.

L’avant-bras peut être ensuite placé facilement en extension et en supination. Il est maintenu dans cette attitude par un pansement ouate.

Les résultats opératoires sont bons, la restitution fonctionnelle du coude s’opérant dans des conditions idéales.

En somme, 1l s’agit d’un heureux procédé causant un minimum de dégâts, ce qui est appréciable.

Cependant il y a peut-être un inconvénient à lui attribuer, c’est celui qui consiste à ne pas voir le radial, des tiraillements de ce nerf sont possibles au cours de l'intervention, une esquille osseuse peut le blesser, témoin l’exemple fourni par Gay Bonnet (Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de 1924, p. 1073),

En outre elle ne permet peut-être pas de voir la zone d’implantation humérale au point que si on est appelé au cours de l’intervention, à cause de la bascule du fragment, à prolonger l’incision vers le bas, on risque de toucher le radial dont le relief est plus ou moins accentué suivant que le bras est en supination ou en pronation (règle de Jacob).

60 Incision de Læwen de Kœnigsberg.

Dans le Journal de Chirurgie de novembre 1930, T. XX XVI n° 5, Ch. Lenormant présente un rapport concernant une re velle voie d’accès sur la partie antérieure de l’articulation du coude, conçue par Læwen (Zentralblatt für Chirurgie, tome LVIT, n° 27, 5 juillet 1930, p. 1651-1654).

L’incision que préconie Læwen pour aborder la région antérieure du coude est presque exactement médiane ; elle a sur Îles incisions latéralisées habituelles avantage de rester éloignée du médian et du radial.

Incision longue de 10 centimètres suivant exactement le tendon du biceps, son milieu correspond au ph de flexion du coude.

Les veines superficielles sont coupées entre deux ligatures. On fend alors le tendon du biceps et, au-dessous de lui, le brachial antérieur, ce dernier un peu en dehors de la ligne médiane. Deux écarteurs réclinent les lèvres de l’incision, le tendon du biceps gagnant la tubérosité conduit directement sur la partie antérieure du radius.

I n'y à plus qu’à inciser la capsule articulaire, derrière le brachial antérieur.

L'opération achevée, on suture la capsule, puis le brachial antérieur et le biceps dont les bords se rapprochent d’eux-mêmes. Lœwen a employé treize fois ce procédé avec de bons résultats. Au bout de dix jours, l’opéré peut, dit-il, exécuter tous les mouvements du coude.

Quoique bonne, cette voie d’accès ne donne pas encore une vue complète sur l'articulation ; elle semble s'appliquer surtout à l’extraction des corps étrangers, du condyle fracturé, avec petit fragment ; de plus elle doit être réservée strictement aux lésions aseptiques, ce en quoi la méthode transolécranienne d’Alglave a une grosse supériorité.

7° Incision de Foiliasson.

Après l’étude détaillée des différentes voies d’accès sur l’articulation du coude, on serait presque tenté de schématiser sa pen-

ScHéMaA 1. — Exploration de l'articulation du coude et évacuation de l’hémarthrose. L’avant-bras est porté en adduction. Le fragment complètement basculé et sur lequel s’insèrent : 19 les épicondyliens ; 20 le ligament latéral externe est tiré vers le bas.

Les deux manœuvres permettent d'explorer facilement et complètement l'articulation.

sée en disant que le radial surtout est le point noir dans leur application.

Fig. 4.

ScnÉMA [l, — Réduction. — Une pince tire sur les muscles épicondyliens et rapproche de ce fait le fragment sur lequel ils s’insèrent de l’interligne articulaire. Arrivé à la hauteur de l’interligne qui baïlle en dehors par suite de la mise en abduction de l’avant-bras, on refoule et on décline en le faisant basculer de 900 le fragment condylien dans l’articulation.

ScHéMA III. — Fixation. — Le fragment est remis en place ; il est fixé au périoste huméral et à la cloison intermusculaire externe pendant que l’avant-bras est légèrement ramené en dehors pour relâcher les épicondyliens et de ce fait faciliter leur réinsertion ainsi que celle du ligament latéral externe.

Un progrès était à faire à ce sujet. M. Folliasson semble lavoir réalisé.

Si nous nous permettons d’insister sur cette nouvelle technique opératoire au point d’en faire presque la substance de notre thèse, ce n’est pas, et il faut le préciser tout de suite pour éviter toute équivoque, pour la comparer ou la superposer aux voies classiques. Nous la considérons simplement comme une voie d'accès qui mérite d’être retenue et qui pourra servir dans nombre de cas.

Nous nous proposons d’en préciser la technique qui, croyonsnous, n’a pas encore été décrite ; un rappel anatomique très court en fera ressortir l'utilité pratique.

Rappel anatomique.

Comme le tracé de l’incision se poursuit depuis le bec de l’olécrane jusqu’à mi-chemin au niveau de flexion du pli du coude, la gouttière épicondylo-olécranienne d’abord, la loge externe avec sa gouttière bicipitale ensuite, seront susceptiples de nous intéresser.

Dans la gouttière épicondylo-olécranienne, on ne trouve pas de nerfs, seule existe une petite branche artérielle, la récurrente radiale postérieure, branche de l’interosseuse postérieure, née au bord inférieur du court supinateur. Cette artériole remonte entre ce musele et l’anconé s’anastomoser avec la branche postérieure de l’humérale profonde.

Le nerf de l’anconé, branche du nerf du vaste externe, est déjà profond.

La loge externe dans son plan superficiel nous montre, sur la sailhe du bord externe du biceps, en plein tissu QTAISSEUX SOUScutané, la veine céphalique ; en dehors d’elle les branches terminales du rameau cutané externe du nerf radial, ainsi que le rameau cutané du museulo-cutané. Plus profondément apparait le relief musculaire, saillie du long supinateur et des radiaux recouvrant le court supinateur. À noter que le chef superficiel de ce musele naït par des fibres tendineuses au sommet de la face

Mo Q . a 0 s . .

Kig. 6. — Rapports de la branche motrice du nerf radial avec l'articulation radio-humérale, l’avant-bras élant en pronalion.

Le coude est vu par sa face latérale externe. Les muscles, long supinateur ct radiaux, ont été sectionnés et écartés.

1, nerf radial, avec : 1’, branche motrice ; 1”, branche sensitive. — 2, court supinateur. — 3, condyle huméral. — 4, tête radiale. — 5, 5", long supinateur. — 6, 6’, premier radial. — 7, 7’, deuxième radial. — 8, 8 extenseur commun des doigts. 9, biceps. — 10, brachial antérieur.

«, distance à laquelle une verticale abaissée du milieu de la face externe de l’interligne radio-huméral rencontre la branche motrice du radial. — b, distance à laquelle une deuxième verticale abaissée du milieu de la face postérieure du même interligne rencontre le radial.

postérieure de lépicondyle, le long du faisceau moyen du ligament latéral externe du coude.

Plus en arrière, deux autres muscles épicondyliens, l’anconé, le cubital postérieur, constituent le groupe superficiel musculaire de la loge postéro-externe.

Après résection des muscles superficiels dans la gouttière bicipitale externe, nous trouvons le radial avec en dedans de lui la récurrente radiale antérieure, branche de la radiale qui monte s’anastomoser avec la branche antérieure de la division de lPhumérale profonde.

Plus en dedans et dans un plan plus superficiel, apparait le musculo-cutané qui, après avoir cheminé à la face profonde du biceps, perfore laponévrose, le long du bord externe de ce muscle, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de PS NE articulaire. À partir de ce point, il est superficiel.

En somme, un seul danger : le radial, avec ses deux branches : a) la branche antérieure ou branche sensitive, descendant verticalement en bas, en dedans du long supinateur et sous lui; b) la branche postérieure ou branche motrice, descendant en bas, en dehors et en arrière, en décrivant une sorte de spirale autour de l’extrémité supérieure du radius. Dans son trajet elle croise tout d’abord la face antérieure de l’interligne radio-huméral, puis, arrivée à une distance de 16 à 22 millimètres au-dessous de cet interligne, elle perfore la partie supérieure de la face antérieure du muscle court supinateur et pénètre dans son épaisseur.

Il résulte des recherches entreprises par Jacob que les rapports de cette branche varient considérablement sur le même sujet, suivant que la main est placée en pronation ou en supination.

En effet, si la main étant en pronation forcée, on mesure la distance qui sépare l’interligne radio-huméral du point où le radial croise l'axe médian longitudinal de la face externe du radius, on trouve 74 à 60 millimètres.

Si la main est au contraire en supination forcée, cette même distance n’est plus que de 24 à 27 millimètres.

De même, la distance du tronc nerveux à l’interligne radiohuméral mesurée sur l’axe longitudinal médian de la face posté-

Kig. 7. — Rapports de la branche motrice du nerf radial avec l'articulation radio-humérale, l’avant-bras étant en supination. ;

Le coude est vu par sa face latérale externe. Les muscles, long supinateur et radiaux, ont été sectionnés et écartés. é, 1 . ! p à 10e * se 1 nerf radial, avec : 1’, branche motrice ; 1”, branche sensitive, — 2, court

supinateur. — 3, condyle huméral — 4, tête radiale. — 5, 5’, long supi-

Û 3 y p 1 né 1: La “ cs Le] > nateur. — 6, 6, premier radial,. — 7, 7, deuxième radial. — 8, 8’, extenseur commun des doigts. — 9, biceps. — 10, brachial antérieur

a, distance à laquelle une verticale abaissée du milieu de la face externe de l’interligne radio-huméral, rencontre la branche motrice du radial. — b, distance à laquelle une deuxième verticale abaissée du milieu de la face postérieure du même interligne rencontre le radial.

rieure du radius est de 59 à 72 millimètres quand la main est en pronation forcée ; elle n’est plus que de 41 à 48 millimètres si la main est en supination forcée.

Comme on le voit par ces constatations anatomiques, la branche motrice du radial occupe dans son trajet autour de la face externe et de la face postérieure de l’extrémite supérieure du radius, une situation qui la rapproche beaucoup plus de l’interligne articulaire quand la main du sujet est en supination que lorsqu'elle est en pronation.

Il en résulte que dans les opérations qui se pratiquent sur la face externe et la face postéro-externe du coude, le chirurgien devra mettre la main du patient en pronation forcée, éloignant ainsi le plus possible le nerf radial du champ opératoire.

C’est là un moyen déjà efficace de toucher le moins possible à ce nerf au cours de l’opération et d’éviter ainsi de le tirailler ou de le contusionner.

Position du malade.

Le membre supérieur, le bras étant en abduction, l’avant-bras en extension sur le bras, la main en demi-pronation, repose par son extrémité sur une tablette placée à la tête de l’opéré.

Il est nécessaire de placer un coussin sous ses épaules ou d’enlever la table d'opération afin que seule la main soit au contact de la tablette.

19 Jncision cutanée.

Tracée de gauche à droite, elle est horizontale.

Elle commence au sommet de l’olécrane et se termine, du côté droit (ce serait l'inverse pour le côté gauche) sur la saillie du muscle long supinateur, visible le plus souvent et toujours palpable.

SRE D jme

Dans le cas de déplacement antéro-interne du fragment condylien ou de décalottement du condyle, le point de départ de

Fig. 8. — Incision cutanée.

l’incision est reporté plus en avant sur le bord supérieur du long supinateur et la fin de l’incision plus en dedans au milieu du ph du coude.

20 Incision du tissu cellulo-graisseux sous-cutané et de la gaine du long Supinateur.

Dans le tissu cellulo-graisseux, 1l y a deux organes à reconnaitre :

10 Le rameau cutané externe du radial qui est généralement sus-jacent au muscle long supinateur.

Il convient de le ménager.

20 Lorsqu'on se reporte en dedans vers le milieu du pli du coude (déplacement antéro-interne accentué ou décalottement du condyle), la veine céphalique et les ramifications du musculo-cutané.