Décès

ObisePTatioii \I

Cancer du cæcum et de rextréinité terminale de Tintestin grêle. — Extirpation du cæcum et de 10 ceutimètres de l’intestin grêle. — Guérison. — Etat satisfaisant huit mois plus tard.

Louis H..., tisserand à Roubaix, âgé de 3.9 ans, entre à riiôpital le 11 février 1902. Comme antécédents héréditaires, ses parents sont morts^ Lun et l’autre, à l’âge de 40 ans, de tuberculose pulmonaire. Quanta lui, il n’a jamais été malade, sauf il y a 8 ans, où il a eu, à la suite d’une petite écorchure du talon, une adénite inguinale droite avec un abcès à la fesse, qui ont été guéris en quelques jours après incision Depuis, sa santé a été excellente. Ce n’est que depuis deux mois qu’il s’aperçoit que ses forces diminuent lente*ment, mais progressivement. Son travail lui est un peu plus pénible qu’autrefois. Il maigrit un peu et son teint devient légèrement jaunâtre. Cependant l’appétit est toujours très bon. Les aliments sont digérés très facilement, pas de^vomissements, pas la moindre pesanteur d’estomac. Le malade va régulièrement à la selle, une fois par-jour, mais se plaint de loin en loin de légères coliques très peu douloureuses.

Le dimanche 19 janvier, vers 7 heures du soir, étant occupé à jouer aux cartes dans un estaminet, il éprouve brusquement un violent besoin d’aller â la selle. 11 a juste le temps de se rendre aux cabinets, où il rejette tout d’abord un petit amas de matières solides, probablement formées par des caillots sanguins, après quoi il est aussitôt inondé par du sang très rouge qui coule à Ilots. Le malade évalue la quantité du sang perdue â un demi-litre environ. 11 ne ressent aucune douleur, mais se sent très faible et anxieux. En sortant des cabinets il a une syncope, toml)e à terre, se relève au bout de quelques instants, retombe presque aussi Lôt. Enfin,

il peut regagner péniblement la salle oùil jouait et ses camarades le reconduisirent chez lui, où il s’alite aussitôt.

La nuit est assez bonne. Le lendemain, un médecin prescrit le régime lacté, il fait mettre un petit vésicatoire sur le côté droit pour calmer quelques douleurs, qui pourtant ne sont pas très vives. Le malade garde le liL il est toujours très faible. Le jeudi suivant, pour la première fois depuis son hémorragie, il a une selle, mais qui n’est nullement sanglante. Le dimanche, nouvelle selle, après quoi le malade va régulièrement à la garde-robe une fois par jour et commence à s’alimenter.

Ce n’est qu’au bout de dix jours qu’il se lève, et le quinzième il reprend son travail bien qu’étant très faible encore. Mais il ne tarde pas à l’abandonner, car trois jours après il remarque dans une de ses selles un peu de sang très rouge, faisant simplement une tache grande environ comme une pièce de 2 francs.

11 vient alors à Lille consulter M. le Professeur Desplats, qui, après avoir diagnostiqué une tumeur du cæcum, l’envoie à M. Duret.

A son entrée à l’hôpital, le 11 février, le malade paraît maigre et présente une teinte un peu jaunâtre. Le ventre est souple, nullement ballonné. On ne perçoit rien à la vue. Mais, par la palpation, on sent dans la fosse iliaque droite, au niveau de la région cæcale, une tumeur du volume du poing environ, bosselée et dure, dont le grand axe est oblique en bas et en dedans. Cette masse, qui paraît avoir environ 10 centim. de long sur 6 de large, semble très mobile. Elle peut se déplacer vers la ligne médiane et s’éloigner dé quatre doigts de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Elle peut descendre près du pubis. Par le palper bi-manuel, on ne la perçoit pas faisant saillie dans la fosse lombaire.

La tumeur est un peu sensible au toucher. Aucun phénomène de constipation ni de diarrhée. Les selles sont moulées, non glaireuses. Pas de troubles urinaires. Les ganglions sont sains.

On porte le diagnostic de cancer du cæcum et le malade est opéré par M. Duret, le 15 février 1902.

Une incision de IS centim. est faite parallèlement au bord externe du muscle grand droit sur la tumeur. Celle-ci, qui a le volume d’une grosse pomme, est facilement trouvée. Elle occupe tout le cæcum et paraît s’étendre jusqu’à l’oritice d’abouchement de l’intestin grêle. Le néoplasme, qui paraissait très mobile, est cependant lîxé dans le flanc droit et n’a subi qu’un basculement dans la région médiane. En dedans de lui, dans l’angle iléo-colique, on effondre le mésentère, qu’on lie en deux ou trois paquets. Du côté du flanc droit, la tumeur fait une forte saillie et s’est creusé une cavité profonde. On sectionne le péritoine pariétal et on glisse les doigts par la boutonnière, de manière à dégager le néoplasme des parties profondes. Ce temps est assez laborieux Lorsque ces deux sections sont opérées, on peut à peu près amener la tumeur hors de la plaie abdominale. On place deux pinces-clamp sur le côlon ascendant, à deux travers de doigt au-dessus de la tumeur, à environ lôcentim. de l’origine du cæcum et on coupe entre les deux. On sectionne de même entre deux points l’iléon à environ dix travers de doigt de son abouchement dans le cæcum. La tumeur est enlevée. Après toilette de la région, on procède à l’abouchement direct de l’iléon et du côlon ascendant. On commence par une suture péritonéo-musculeiise continue à la soie fine de la paroi postérieure du côlon et de l’iléon. Par dessus celle-ci, on fait une deuxième suture continue très serrée, muco-muqueuse de la même paroi. La traction de l’iléon vers le côlon est assez laborieuse, et dans les sutures il subit

un léger mouvement de torsion. On fait ensuite une suture muco-muqueuse pour la paroi de la région antérieure de l’iléon et du côlon. Par dessus celle-ci, suture séro-musculaire, à points séparés très serrés, des deux portions du tube digestif. On place ensuite une dizaine de points séparés sur les parois de l’intestin “qui paraissent faibles. Puis on entoure les sutures intestinales d’un lit de gaze iodoformée et on place un drain qui traverse la région lombaire et la paroi abdominale antérieure. Pansement.

Les suites opératoires sont bonnes. Les trois premiers jours, on fait une injection de sérum de 6 à 700 grammes. Le malade prend un peu de salicylate de bismuth et d’extrait thébaïque pour se constiper. La température ne s’élève pas au delà de 38'’4. Le cinquième jour, en changeant le pansement, on s’aperçoit qu’il a été souillé par une petite quantité de matières fécales qui ont passé par le drain postérieur. On enlève complètement la gaze. Le malade prend un peu de champagne et de lait, se trouve bien, ne souffre pas. Les sixième, septième, huitième jours, la température oscille entre 38“5 et SO"", pour descendre ensuite progressivement, atteindre et garder la normale. Le pansement que l’on fait tous les jours n’est plus souillé par les matières fécales. Le malade, vers le neuvième jour, a une selle abondante. Il prend des œufs, du lait. Le quinzième jour, il se lève et sort guéri le 15 mars 1902.

Depuis, nous avons revu le malade (15 mai). Tl est engraissé et en parfait état de santé.

Description macroscopique de la tumeur. — Lorsqu’on examine la pièce enlevée, on a devant soi la partie terminale de l’intestin grêle et la partie initiale du gros intestin. Extérieurement, la vue ne nous donne que peu de renseignements, à part une tuméfaction siégeant à Fangle de réunion

supérieur des deux parties d’intestin, et dans ce même endroit quelques ganglions de volume variable, le plus gros pouvant avoir les dimensions d’une grosse cerise. La palpation , au contraire , nous révèle nettement une tumeur siégeant dans le même endroit. Son volume serait celui d’une grosse orange aplatie de dehors en dedans. Sa surface est mamelonnée, parcourue par de nombreux sillons, sa consistance est dure. Ses dimensions sont les suivantes : hauteur, 11 centimètres, largeur, 7 cent. 1/2, épaisseur,

5 cent. 1 /2 .

L’appendice vermiculaire est normal de forme et de dimensions, mais il est rejeté en arrière. On dirait qu’il débouche à la face postérieure du cæcum. Les ganglions sont durs et résistants.

On ouvre le côlon ascendant et le cæcum par leurs parois externes, c’est-à-dire droites, et l’on constate alors l’existence de deux masses néoplasiques paraissant à la vue séparées l une de l’autre par un pont de paroi intestinale saine dans laquelle se trouve l’orifice de la valvule iléo-cæcale. La première masse se trouve sur la face interne ou gauche du côlon ascendant. La seconde, sur la face postéro-interne du^ cæcum au-dessous et en arrière de la valvule de Bauhin. La première masse néoplasique se présente à nous sous l’aspect d’un ovoïde à grand axe vertical, à grosse extrémité dirigée en bas. Sa hauteur mesure 7 centimètres et sa plus grande largeur 7 centim. 1/2. Son centre est ulcéré largement et profondément, de coloration noirâtre, d’aspect mamelonné. Cette ulcération a 4 centim. 1/2 de hauteur sur 2 centim. 1 /2 de large. Cette première partie est donc formée d’un centre fortement déprimé et de parties périphériques formant un relief circulaire assez régulier. Dans Je voisinage, la paroi intestinale est un peu infiltrée, mais les lésions cessent à quelques millimètres de là. La seconde partie du néoplasme

se présente à nous avec des caractères différents. La masse de la tumeur a été^ sur ce point, atteinte dans sa vitalité; il en résulte une vaste ulcération arrondie de 2 centim. 1/2 de diamètre, abords légèrement saillants, à parois déchiquetées, anfractueuses. Cette ulcération est profonde. On dirait » une véritable caverne communiquant avec l’intestin grêle par un orifice étroit à quelques millimètres de la valvule iléo-cæcale. Sur la pièce fraîche, cette caverne était comblée par des caillots altérés, épais^ adhérents^ qui, dans le liquide conservateur, se sont désagrégés et ont quitté leur lieu d’élection. La valvule iléo-cæcale est arrondie, épaissie, comme œdématiée. A 7 centimètres environ de cette valvule, commencent les lésions de l’intestin grêle, devenant de plus en plus manifestes à mesure que l’on se rapproche de la tumeur. Les parois intestinales sont épaissies, dures, turgescentes. A 3 centimètres de la valvule, l’intestin se confond complètement avec le néoplasme On ne peut les distinguer l’un de l’autre.

Le tissu cellulaire sous péritonéal et le péritoine ont contracté de nombreuses adhérences avec l’intestin au niveau de la tumeur. C’est dans ce tissu cellulaire que se trouvent les ganglions contaminés par le néoplasme.

Examen histologique. — Nous avons pratiqué des coupes au niveau du bourrelet périphérique de la tumeur. Ces coupes comprennent toute l’épaisseur des tuniques de l’intestin. Coloration à l’bématoxyline iodée.

Après l’examen des coupes, M. le docteur Danel a bien voulu nous communiquer la note suivante :

« En suivant la bordure formée par la muqueuse et représentée au microscope surtout par les glandes de Lieberkuhn, on constate que ces dernières, arrivées à proximité du néoplasme, sont notablement augmentées de volume. Elles sont à la fois épaissies et allongées, et certaines d’entre elles sc

ramifient en plusieurs points. L’intervalle qui sépare les tubes glandulaires est élargi et infiltré clans une grande partie de son étendue par des cellules embryonnaires. Arrivés au niveau du bourrelet néoplasique, les tubes glandulaires disparaissent brusquement et sont remplacés sur les coupes par des amas irréguliers d’éléments volumineux épithéliaux d’origine, et séparés par une charpente conjonctive d épaisseur très inégale. 11 n’y a point, en ce lieu, d’infiltration embryonnaire nette. Dans un grand nombre de points, les amas épithéliaux que nous venons de décrire sont creusés de cavités pseudo-glandulaires plus ou moins nombreuses et plus ou moins nettes. Au fort grossissement, le caractère épithélial des amas ci-dessus décrits ne peut faire de doute, on est en présence de cellules volumineuses à protoplasma très coloré, à noyau bleu-violet foncé, de formes très variées. Les cavités pseudo-glandulaires se montrent par endroits tapissées d’un revêtement épithélial assez régulier, mais qui "se confond avec les masses épithéliales diffuses voisines.

» Du côté de la profondeur, le néoplasme a envahi les tuniques musculaires de l’intestin, mais il paraît sur ces coupes assez nettement limité, on ne trouve pas de noyau néoplasique net ayant dissocié les couches musculaires. Les follicules clos sous-muqueux sont volumineux et entourés d’une infiltration embryonnaire intense. En quelques points correspondant aux parties ulcérées de la coupe, l’infiltration embryonnaire remonte jusqu’à la surface dissociant les glandes, ainsi qu’il a été signalé plus haut, et a même amené en un point leur disparition complète sur une certaine étendue ».

Nous avons également pratiqué des coupes sur un ganglion correspondant à la tumeur. Ce ganglion, bien qu’étant volumineux, ne présente en aucun point de colonie épithéliale.

Ce malade a été revu le 20 octobre 1902, huit mois après l’opération. 11 est en parfait état de santé et a augmenté de 1 1 kilogrammes dans le mois qui a suivi s'a sortie de l’hôpital. Depuis il n’a pas perdu. 11 mange bien et ses selles sont normales.

11 a repris son travail.

^ Obsiervatioii VII

Cancer du cæcum du poids de 450 grammes. — Résection de 34 centimètres d’intestin. — Guérison opératoire.

Drouw..., 37 ans, a été opéré par nous le 14 juillet 1902, à Saint-Camille, pour une tumeur du cæcum.

11 dit que, depuis six mois environ, il perdait des forces et maigrissait, qu’il avait quelques douleurs dans le ventre, parfois un peu de constipation, très intermittente, qu’il combattait par des purgatifs. 11 n’y a jamais eu de sang ni de matières noirâtres dans ses selles.

11 y a trois mois environ, souffrant davantage, il consulta un médecin qui le traita pour des troubles digestifs, puis un autre qui parla d’appendicite. 11 s’était aperçu, en effet, que, dans le côté droit du ventre, existait une grosseur sensible au toucher et siège ordinaire de ses douleurs.

C’est un homme blond, sec, très amaigri ; les joues sont creuses, les yeux excavés ; son faciès est celui d’un homme qui a quelque maladie interne qui l’épuise et le mine.

A Texamen, nous trouvons dans le flanc droit une tumeur qui nous semble d’abord du volume du poing, avec un prolongement à la partie interne qui a la grosseur d’une petite orange. La tumeur est cylindrique, pourvue de bosselures dures, et un peu mobile en dedans, mais pas du tout en dehors et en haut. Elle est exactement dans le flanc droit, à deux

travers de doigt en ^dedans de l’épine iliaque ; le prolongement interne est situé un peu en dessous et en dehors de l’ombilic. Comme le malade nous dit qu’il y a quelques semaines, il a eu des crises de douleurs et de la constipation, nous pensons d’abord qu’il s’agit d’un gâteau épiploïque et d’adhérences épaisses autour d’une appendicite à marche subaiguë ou chronique. Cependant, il ne semble pas qu’il ait eu de la fièvre, et, à cause de l’absence de ce symptôme, nous faisons des réserves en faveur d’une tumeur épithéliomateuse. Mais l’âge du malade ne nous permet pas d’adopter définitivement cette idée. Serions-nous en présence d’une appendicite ou d’une typhlite tuberculeuse, bien qu’il s’agisse J d’un campagnard ; en raison de l’état général mauvais, il 4 nous semble impossible d’éloigner entièrement cette troi- j sième hypothèse. )

C’est, en effet, avec le diagnostic d’appendicite qu’il nous avait été adressé. Quelle que soit l’hypothèse à laquelle on se rallie, une intervention s’impose.

Elle a lieu le 14 juillet 1 902.

Nous faisons dans le flanc droit une longue incision oblique, comme s’il se fut agi d’un appendice avec magma d’adhérences. La paroi ouverte, à l’œil et au doigt, nous reconnaissons de suite qu’il s’agit d’un cancer. En effet, nous avons sous les yeux une tumeur diffuse, dure, vasculaire, d’une teinte rouge, assez prononcée. Nous essayons d’en apprécier les rapports. En dedans, il nous faut remonter à 10 ou 12 centimètres sur la terminaison de l’intestin grêle pour le trouver sain. En dehors, la masse est confuse, accolée à la paroi latérale de l’abdomen, et le cæcum n’est reconnaissable qu’à une grosse bosselure, plus souple, correspondant â sa face externe. Tout le reste est indistinct et pris dans la masse : l’appendice est derrière la tumeur, très raccourci, très adhérent, mais manifestement mïn. En haut

le néoplasme remonte à 18 centimètres. 11 englobe le cæcum et une partie du côlon ascendant : la tumeur est, en effet, plus grosse qu’on ne le supposait tout d’abord, et atteint le volume des deux poings. En dedans, dans l’angle que forment 1 iléon et le côlon, on voit une tumeur du volume d’une orange, sessile sur la première, occupant le mésentère. D’ailleurs, la masse totale est immobilisée par ses connexions.

Nous commençons par placer deux pinces intestinales sur l’iléon, à trois travers de doigt au-dessus de la partie altérée, à 12 ou 14 centimètres de l’abouchement cæcal : puis, nous sectionnons l’intestin grêle entre les deux pinces.

Saisissant alors l’extrémité cæcale de l’intestin grêle, nous le soulevons et l’amenons au dehors ; le mésentère devient plus accessible ; on le perfore avec les doigts, et on le divise en trois ou quatre parties, que nous prenons dans des pinces-clamps. Nous parvenons ainsi à passer au-dessus de la masse ganglionnaire, qui formait le prolongement interne, et peu à peu celle-ci est dégagée.

La pièce entière peut basculer un peu plus en dehors. Cela nous permet de dégager et d’atteindre le côlon ascendant en partie saine, à 18 ou 20 centimètres au-dessus de l’extrémité terminale du cæcum. Son calibre est oblitéré entre deux pinces-clamps : puis, il est sectionné.

La tumeur tient encore solidement dans le flanc droit, où elle s’est creusé un lit très vaste et très profond. En passant les doigts en dedans et en arrière d’elle, nous la dégageons peu à peu, et nous la basculons en dehors. Elle n’est bientôt plus fixée au flanc que par un plan péritonéal assez résistant, que nous sectionnons peu à peu, de bas en haut. Dans le dernier temps et derrière le cæcum, nous avons rencontré plusieurs branches vasculaires assez volumineuses, qu’il nous a fallu pincer et lier. Environ 8 à 1 0 ligatures sont placées dans la vaste cavité qui formait le lit du

néoplasme. Puis, les 4 pinces-clamps du mésentère sont # remplacées par des fils. Nous faisons la toilette soignée de f la région à Peau bouillie, et nous la traversons par deux drains, qui sortent dans la région lombaire. ;

11 faut alors s’occuper de rétablir la continuité du tube intestinal. Comme le rapprochement de l’iléon et du côlon .• ascendant se fait assez facilement, et que, d’ailleurs, l’extré- |

mité de l’iléon a été dilatée et épaissie à cause de l’obstacle ^

apporté à la circulation des matières intestinales, nous nous t décidons en faveur d’une anastomose directe, par sutures è circulaires. Quelques points de fils de soie rapprochent et , mettent en contact les deux parties de l’intestin. Puis, nous réunissons d’abord, par une suture séro-séreuse, la paroi postérieure de l’iléon et la paroi postérieure du côlon : au-dessus, une suture muco-muqueuse à points séparés, pour J cette même partie postérieure. Pour la moitié antérieure des deux extrémités intestinales, nous faisons d’abord une suture ^ muco-muqueuse continue, puis une suture séro-séreuse à ^ points séparés, très rapprochés. Nous avons ainsi parcouru -1 toute la circonférence des deux extrémités intestinales. Cependant, quand on arrive en dehors, le côlon ascendant . ; présente un excès de largeur d’environ 1 centim.; nous fai- j sons une suture à points séparés sur ce qui dépasse, et nous j l’introduisons par plissement dans la cavité du bout de i l’iléon, et c’est alors que, pardessus cette partie plissée et i invaginée, nous terminons les sutures circulaires, qui unis- ;j sent intimément les deux bouts de l’intestin. Nous fortifions | encore les points faibles de la circonférence de notre anastomose par une dizaine de points séparés à la soie. Nous nous assurons que l’occlusion du tube intestinal ainsi recons- 4]

tilué est bien hermétique. ^

Toilette de la région : nous entourons la ligne de sutures,

en dedans, en arrière et en dehors d’un lit de gaze iodoformée et nous refermons le ventre.

Les suites opératoires furent des plus satisfaisantes et jamais la température ne s’éleva au delà de 38°. La guérison fut complète en quinze jours.

Examen de la pièce. — Elle a le volume des deux poings et pèse 450 grammes. Elle mesure de l’extrémité cæcale au côlon 18 centimètres, et l’intestin grêle a été sectionné à 16 centimètres : au total, il a été enlevé 34 centimètres d’intestin .

A l’extérieur, la tumeur est constituée par une masse rougeâtre, vascularisée, dure, diffuse, avec de grosses bosselures. La bosselure externe du cæcum est seule reconnaissable : une large portion (10 centimètres environ) de l’iléon est enfoncée dans le néoplasme. L’appendice est ratatiné et accolé. Un peu en dedans de l’angle iléo-cæcal, se voit la tumeur formée par les ganglions mésentériques, ayant la grosseur d’une mandarine. Pour bien se rendre compte de la disposition du néoplasme, nous fendoas le cæcum selon son bord externe et l’iléon, dans sa partie saine perpendiculairement à la région du cæcum — puis, nous continuons l’incision sur la face antérieure de la masse morbide, de manière à réunir les deux portions de l’intestin. Alors la face intérieure du néoplasme devient visible. Elle est constituée par un gâteau cancéreux, qui occupe le fond, la face antérieure et la face postérieure du cæcum. Ses bords sont surélevés de 2 à 3 centimètres, et son fond forme un vaste cratère grisâtre, de 7 à 8 centimètres de diamètre, dont le centre correspond à la valvule iléô-cæcale. L’ulcération a envahi également la partie voisine de l’iléon dans l’étendue de 2 à 3 centimètres et circulairement. La paroi de l’iléon est hypertrophiée par la propagation du néoplasme.

sur une étendue de 8 à iO centimètres — de telle sorte que la terminaison de l’intestin grêle est transformée en un cylindre cancéreux, rigide et bosselé comme le cæcum. En dehors, la masse est unique, en continuité absolue, non distincte, et ce n’est qu’à dix centimètres que l’iléon reprend son aspect normal. Il semble bien qu’il s’agisse d’un cancroïde épithélial, ayant débuté par le valvule de Bauhin, et ayant envahi simultanément les régions voisines du cæcum et de l’intestin grêle.

J’ai revu Dr. . . le 20 octobre, trois mois après l’opération. Sa santé est excellente ; il a augmenté de 1 1 kilogrammes* Il peut prendre part aux traxaux des champs. Ses selles sont régulières et bien moulées.