X..., femme de 45 ans, opérée en juillet

La maladie actuelle paraît a^oir débuté, il y a quatre ans. par des douleurs sourdes siégeant dans la fosse iliaqûe droite. Depuis, la constipation est habituelle, avec des alternances de diarrhée. 11 y a 7 mois que la malavle s’est aperçue d’une « grosseur » palpable dans la fosse iliaque droite : depuis ce temps, les douleurs se sont progressivement accrues, revenant par crises plus vives, à intervalles de deux à trois jours, avec constipation opiniâtre, ballonnement du ventre et vomissements. La malade a maigri de 14 kilogr. en trois mois ; l’inappétence est complète et la malade est au régime lacté presque exclusif, additionné de bouillons mal supportés.

Dans la fosse iliaque droite, je trouve une tumeur dure, immobile, de surface vaguement lobulée à gros lobes, douloureuse au palper, donnant à la main une sensation de tuméfaction mal limitée remontant jusqu’au-dessous du rebord costal droit. 11 n’y a pas de contact lombaire, pas de ballottement rénal. Les urines sont normales. Malgré l’absence du melæna, je porte, en raison de la topographie de la lésion, des symptômes d’occlusion incomplète qui les accompagnent, de leur progressive évolution, de la dénutrition grave qui s’est manifestée dans ces derniers temps, le diagnostic de tumeur maligne (épithélioma cylindrique) probable du caecum de l’anse iléo-colique ; je n’aurais qu’une réserve sur la possibilité d’une de ces tuberculoses de type pseudo-tumeur de la région toeeale. J’étais, en conséquence, résolu à faire une laparotomie ex|)loratrice, quitte à la compléter par une anastomose iléo-coli(|ue dans, l’éventualité

d’une tuberculose ou par une « exclusion » dans l’hypothèse de carcinome inextirpable.

Après incision sur la ligne blanche remontant à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic (tellement le paquet était étendu et diffus dans la profondeur', je trouve bientôt le grand épiploon, épaissi^ très vasculaire, adhérent au détroit supérieur du bassin, en avant très adhérent à une masse profonde. Je sectionne cet épiploon entre deux longues pinces, lie par une chaîne de cinq ligatures son moignon supérieur, je me trouve en présence d’une tumeur lobulée, plongeant dans le pelvis, dont elle déborde un peu le détroit supérieur par son pôle inférieur, et développée manifestement sur le cæcum et la première partie du côlon, dont je reconnais en haut la bandelette longitudinale antérieure. La difficulté est de libérer ce pôle inférieur, dont les adhérences, très solides, résistent au doigt fortement poussé, tiennent à la région de la gaine des vaisseaux iliaques. En travaillant des doigts, j'arrive peu à peu à glisser mon index gauche, recourbé en crochet, derrière la partie moyenne de la masse où je trouve un plan de clivage; et sur ce doigt recourbé et relevant la masse en haut, je dissèque à coups de ciseaux la masse. Je dégage le pôle inférieur, et opère par renverse* ment en haut, sous la traction d’une pince à abaissement. Dès lors, j’étais arrivé à pouvoir continuer le décollement de la masse et sa séparation du plan iliaque.

Une pince de Hartmann est mise à 8 centimètres de l’angle colique, sur l’iléon ; une autre pince, placée du côté périphérique. Je coupe l’intestin grêle entre ces deux pinces. Avec une compresse* imbibée de solution de Yan- Swieten, j’essuie la tranche du bout central, je le coiffe d’une compresse aseptique et le remise dans l’angle supérieur de la p!aie, des compresses sont placées l’une devant la vessie, l’autre dans le Douglas, une troisième sur l’angle

supérieur de l’incision : toute la cavité abdominale est ainsi protégée.

Saisissant la pince qui tient le bout périphérique du grêle et la pince à abaissement qui tient le pôle inférieur de la tumeur cæcale, je continue à faire basculer cette dernière de bas en haut et je poursuis sa libération ; en arrière et en dehors, je sectionne les ligaments du cæcum ; en dedans, je sectionne le mésentère, simultanément pincé par une série de pinces, je suis ainsi conduit à libérer le côlon très haut, à près de 1 6 cent, de son fond, je le pince solidement, à 3 cent, au-dessus de la tumeur palpable et bien perceptible aux doigts qui étreignent 1 intestin ; et entre deux pinces je sectionne le côlon, je frotte la tumeur centrale avec une compresse imbibée de sublimé et la coiffe d’une compresse. J’assure l’hémostase des vaisseaux mésentériques, en enlevant chaque pince après ligature de sa prise.

Je passe alors à la fermeture des deux bouts : iléon et colique, ‘je la fais avec grand soin : d’abord un surjet total passé au ras de la pince qui fait la coprostase ; puis* cette pince une fois relâchée, un surjet d’enfouissement séro-séreux que je soigne particulièrement en raison des difficultés de l’enfouissement de la muqueuse nécessitant des points amenés d’assez loin, et j’établis un triple étage séro-séreux sur chacune des deux tranches.

Enfin, dernier temps, je fais un abouchement par entéroanastomose iléo colique entre les bouts de l’iléon et le bout colique. Je prends soin d’apposer les deux bouts dans le sens de la péristaltique : je place;, à l’aiguille de couturière, un premier surjet séro-séreux long de 12 cent, environ ; puis, j’ouvre les deux intestins sur une longueur de six centimètres ; je fais la suture muco-muqueuse postérieure, puis la muco-muqueuse antérieure, enfin un plan séro-séreux

antérieur. — Suture de la paroi, après placement d’un drain de précaution sous les deux bouts.

- Les suites n’ont pas été sans quelques alarmes : le second jour, le pouls est monté à 110, la température se maintenant à 37,9 : le troisième jour, pouls à 115, un peu de ballonnement et de dyspnée ; le quatrième jour, pouls à 110. Cela ne ne s’est point aggravé : le huitième jour, le pouls était à 95, la température normale, et j’ai pu le lendemain, avec quelques appréhensions, donner un lavement purgatif qui a été suivi d’une abondante évacuation, un peu douloureuse. Enlèvement du drain le douzième jour et des fils le quinzième. A partir du quatorzième jour, alimentation progressivement permise et d ailleurs bien tolérée. Trente-cinq jours après l’opération, la malade sort de l’hôpital guérie de l’intervention, mais encore en état de dénutrition marquée. Depuis, il m’a été impossible d’obtenir de ses nouvelles.

ObserTatloii 111

Cancer dn cæcum et côlon ascendant. Anastomose termino-latérale par bouton de Murphy.

X..., 36 ans. Entré à l’hôpital le 23 janvier 1901. Service de M. le professeur Forgue. Salle Delpech, n^ 28. Observation prise par M. Abadie, chef de clinique.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents personnels. — En 1888, reste trois mois couché à la suite d’ingestion d’eau glacée, ne toussait pas, n’avait pas de point de côté ni d’expectoration. On lui appliqua, à ce moment, un vésicatoire sur paroi antérieure du thorax.

Maladie actuelle. — Début remonte- au mois d’août, c’està-dire à six mois. Coliques très violentes obligeant le malade

à se coucher et durant une à deux heures. En même temps diarrhée; le malade allait peu souvent à la selle, mais chaque fois en diarrhée. 11 y a deux mois et demi, le malade a constaté qu’une tumeur se développait dans la fosse iliaque droite. Depuis un mois, cette tumeur est devenue très douloureuse : les douleurs sont très intenses, insupportables, surtout la nuit, et c’est à cause d’elles surtout que le malade s’est décidé à venir trouver M. le professeur Forgue. Depuis deux mois, le malade a beaucoup maigri et s’est très affaibli

Etat à Ventrée à V hôpital. — Sujet amaigri et teint pâle jaunâtre. On sent nettement dans le flanc droit une tumeur fixée en forme de haricot. La paroi abdominale est mobile sur cette tumeur. La surface est irrégulière et on perçoit des lobulations dans la partie interne et inférieure. On apprécie aussi l’existence de prolongements profonds, l’im supérointerne et s’enfonçant plus profondément. La consistance de la tumeur est solide. Pas de contact lombaire. En insinuant les doigts sous le rebord costal droit, on peut sentir le bord tranchant du foie et se rendre compte que la tumeur est indépendante de cet organe.

A la percussion légère, submatité; à la percussion profonde, sonorité. Le malade souffre beaucoup, surtout la nuit, où les douleurs ne lui laissent aucun repos. Diarrhée, mais jamais de melæna.

Examen de V appareil respiratoire. — Submatité â la partie

nution des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire. Quelques sibilances profondes.

Petit ganglion sus-claviculaire â gauche. Pas de ganglions inguinaux.

Diagnostic. — On a à discuter surtout entre deux hypothèses :

Néoplasme de l’anse iléo-colique.

T Tuberculose du cæcum.

Les phénomènes douloureux, la lobulation nette de la tumeur, le teint légèrement jaune paille du malade, la présence d’un petit ganglion sus-claviculaire, plaident en faveur d’un carcinome. Mais la diarrhée persistante, l’absen’ce de phénomènes d’ohstruction et de ganglions inguinaux profonds et surtout l’existence de signes thoraciques font plutôt conclure à la tuberculose du cæcum, mais avec toutes les restrictions

Opération le 31 décembre 1901.

Anesthésie.

Assistants: MM. Abadie, Gaillard.

Nous devons à M. le professeur Forgue la description de l’opération, écrite immédiatement après.

x\ un travers de pouce du bord externe du grand droit, j’ai fait une longue incision du rebord costal jusqu’au voisinage de l’arcade crurale.

Le péritoine une fois fixé par 3 pinces de chaque côté, je place un large écarteur de Second sur la lèvre externe de l’incision : je vois le cæcum tuméfié, fixé par des adhérences, infiltré et boursouflé par un néoplasme, jusqu’à une hauteur de 12 centimètres environ, .l’essaie de libérer d’abord en dehors, vers la fosse iliaque et le plan lombaire. Ce ne sont pas des fausses membranes qui le fixent, ce sont des infiltrations néoplasiques dures, mais friables. Agrandissant la lèvre droite de l’incision par une section perpendiculaire en T, qui se prolonge en arrière de 7 centimètres, et faisant érigner fortement ces deux lambeaux par deux fortes pinces, à abaissement, à trois griffes, je commence par travailler dans cette zone externe du cæcum et par essayer à coups d’index de le séparer de la fosse iliaque et de la paroi lombaire.

MaU tout rintestin est incorporé dans la masse néoplasique friable, et, à un moment, mon doigt pénètre dans sa cavité, des matières intestinales font issue. Heureusement, c’est en dehors que cela se passe, dans la zone sous-péritonéale, et des compresses glissées vivement en avant, dans la lèvre gauche de l’incision, ont protégé la séreuse .

Me relavant les mains avec soin (car c’est là un des graves côtés de pareilles interventions où l’on passe à plusieurs reprises d’une opération septique au péritoine, ce qui force à changer d’instruments souvent et à procéder à de successives aseptisations des mains), je me porte en avant Je saisis l’intestin grêle, en une portion saine, à 10 centimètres environ du cæcum et entre deux pinces souples, et je l’incise ; la coupe du bout central est soigneusement essuyée avec une compresse imbibée de solution de Yan Swieten, encapu- [ chonnée dans une compresse de gaze aseptique et confiée à j un aide.

Je me reporte alors sous le rebord costal et je saisis le i côlon ascendant, en partie saine, au-dessus de la tumeur. : Je le prends et l’incise entre deux pinces de Hartmann, et je » procède au même nettoyage aseptique de son bout périphé- j rique, dont la tranche muqueuse, serrée et saillante entre [■ les mors de la pince, est essuyée avec une compresse imbibée j de sublimé, puis enveloppée dans une compresse de gaze ‘ confiée à un aide .

11 me reste à exciser l’anse iléo à ses deux bouts, iléal et colique. Je fais cette excision j de bas en haut: successivement une série de pinces sont i placées sur le mésentère, que j’incise au fur et à mesure en j remontant vers le côlon. Ce temps s’exécute et avec beau- I coup de précision et sans hémorragie.

Là où les difficultés ont été considérables et auraient pu entraîner, sans une attention de tous les instants, la conta-

-colique, ainsi sectionnée

mination du péritoine, c’est dans le dégagement de la face profonde de la tumeur. Les infiltrations friables qui la fixaient étroitement au plan lombo-iliaque étaient telles qu’à un moment la masse s’est arrachée, ouvrant la cavité intestinale ; sans désemparer, la cavité abdominale étant protégée par un épais rideau de trois épaisses compresses de gaze tassées préalablement sous la lèvre gauche de l’incision, j’ai achevé prestement le renversement en dehors de la masse enveloppée dans un paquet de compresses imbibées d’eau oxygénée et l’excision du cæcum. Restait sur la fosse iliaque, tout contre les vaisseaux iliaques, un culot de néoplasme^ gros comme une pièce de 40 sous, de la paroi postérieure du cæcum; à coups d index, s’insinuant sous cette lame de néoplasme, je l’ai, pour ainsi dire, décortiquée de la gaine des vaisseaux, sur laquelle elle était appliquée en avant et en dedans; le prolongement profond engaînait absolument la branche inguino-culanée et les origines du crural, s’insinuant ainsi au-dessous du rebord externe du psoas.

Avec ténacité, j’ai pu tout enlever (tout le mal apparent). J’ai fermé alors le bout colique par trois surjets (un mucomuqueux, deux séro-séreux) ; après l’avoir perforé en avant et en dedans pour faire passer une moitié du bouton de Murphy, j’ai placé l’autre moitié du bouton sur le bord iléal et j’ai fait l’entéro - anastomose termine -latérale. En 55 minutes, l’excision et l’anastomose étaient terminées.

Le soir de l’opération, la température était à 37''5, le pouls à 120. Les jours suivants, la température et le pouls se sont élevés progressivement^ et le malade est mort avec des signes de péritonite, le 2 février, le troisième jour après l’opération.

. ObiserTatioii IV

Cancer du cæcum inexlirpable, Antéro-anastomose simple. Guérison

Marius.., cultivateur. Entre à l’hôpital le 15 mars 1902. Service de M. le professeur Forgue. Salle Delpech, N° 32. Observation prise par M. Abadie.

Antécédents héréditaires et personnels, rien à signaler. Maladie actuelle. Début, il ya3ans. Brusquement, douleurs vives au creux épigastrique. Vomissements, crise aiguë dure 3 jours. Il persiste ensuite ; pesanteur d’estomac, surtout après les repas, et une légère diarrhée. Cet état persiste ainsi pendant 2 ans, troublé par de nouvelles crises aiguës tous les 8 ou 10 jours (douleur et gonflement de région épigastrique, vomissements). Jamais de sang dans les selles. Il y a 6 mois, état se modifie. Douleurs se localisant dans la fosse iliaque droite. Cette douleur est permanente, assez vive; elle augmente avec les fatigues. Ily a 5 mois, le malade s’aperçoit d’une tuméfaction dans le flanc droit. Depuis, amaigrissement et perte de forces.

Etat actuel. Douleurs dans le flanc droit, permanente, lancinante, que le malade localise superficiellement ; elle augmente après fatigue. Malade depuis 6 mois, se lève 3 fois la nuit pour uriner.

Aucune modification dans les urines. Jamais d’ictère, appétit assez conservé,' mais digestion difficile. Plus de vomissements. Selles diarrhéiques ; jamais de melœna. Le malade éprouve cependant quelques difficultés et douleurs pour aller à la selle, malade amaigri, teint légèrement jaune paille ; on sent facilement une tumeur dans le flanc droit. Cette tumeur s’étend à hauteur de l centim au-dessous du rebord costal droit jusqu’à une ligne qui passerait par ombilic. En largeur, elle dépasse un peu en avant la ligne

médiane, et se prolonge en arrière dans la région lombaire.

Cette tumeur est dure, lobulée (comme un rein de veau) et profondément fixée. A la percussion, sonorité sur la partie antérieure de la tumeur, près de la ligne médiane; matité au niveau du reste de la tumeur. Zone de sonorité très nette entre la tumeur et la matité hépatique. En iusinuaut les doigts sous le rebord costal on perçoit le bord angulaire du foie, indépendant de la tumeur. Contact lombaire exihte, mais peu net.

Opération le 19 mars. Anesthésie : M. Dublet. Anesthésie régulière.

Assistants: MM. Abadie, Blanchard. Massabuau.

Incision le long du bord extérieur du grand droit, allant du rebord costal jusqu'à un travers de doigt d’arcade crurale» Le cæcum et le commencement de côlon ascendant sont envahis par un néoplasme diffus qui s’étend profondément. Devant les connexions de la tumeur, M. le professeur Forgue n’ose tenter une résection de l’anse iléo-colique et pratique une entéro-anastomose de l’iléon avec le côlon, audessous de la tumeur.

Suites opératoires. — Elles ont été parfaites. Le malade a eu une selle le quatrième jour. Il sort de l’hôpital le 16 avrij. 11 existe quelques douleurs dans la fosse iliaque droite; mais l’appétit est très bon, les selles régulières et faciles. Les forces du malade augmentent.

Obiservatioii V

Néoplasme du cæcum, — Réseciion de l’ause iléo-colique Observation prise par M. Abadie

X... Jean, 33 ans, entre dans le service de M. le professeur Forgue. Salle Barthez, n« 8.

Antécédents héréditaires , — Père et deux frères morts tuberculeux.

Antécédents personnels. — Très souvent bronchite, Phiver. toux et expectoration abondante.

Maladie actuelle . - — Début il y a cinq ans par une douleur sourde siégeant dans la fosse iliaque droite. Constipation fréquente. Pas de vomissements. 11 y a quatre mois, le malade s’aperçoit qu’il a une tumeur dans la fosse iliaque* droite.

Depuis ce moment, la douleur se fait plus vive ; des vomissements apparaissent avec ballonnement du ventre et constipation. Ces phénomènes se produisent par crises à intervalles éloignés et durent 2 à 3 jours. Le malade maigrit beaucoup ; perte d’appétit.

Etat actuel, — Dans la fosse iliaque droite, tumeur dure, non mobile, occupant exactement la région du cæcum et à grand diamètre vertical. Palpation légèrement douloureuse.

Opération le 17 juin 1901, par M. le professeur Forgue, assisté de MM. Abadie et Gaillard. Anesthésie à l’éther, par M. Goiny.

Laparotomie médiane. Les différentes couches pariétales sont très vascularisées. Ouverture du péritoine sur une longueur de 20 centimètres environ. Le grand épiploon, très vascularisé, adhère par son extrémité inférieure à la face antérieure de la tumeur cæcale. Ligature des adhérences et section. On dégage la tumeur du côté externe ; elle est fortement adhérente en bas à la vessie. Après avoir apprécié par la palpation l’étendue probable des lésions, on sectionne l’intestin grêle à 10 centimètres environ de la valvule de Baubin, après avoir assuré la coprostase par deux pinces à intestin Unes et avoir protégé le péritoine voisin par un lit de compresses. Cette section faite, chacun des bouts résul-

tants est entouré d’une compresse protectrice et l’on procède à la libération de la tumeur. Destruction des adhérences inférieures de la tumeur, soit par tractions ou dilacérations avec le doigt, soit par section aux ciseaux, car ces adhérences sont résistantes. Faisant alors basculer la tumeur de bas en haut, on clive avec l’index et le médius droits le tissu conjonctif rétro-cæeal ; puis, section entre deux pinces du côlon ascendant, au-dessus des derniers noyaux néoplasiques sensibles à la palpation ; cette section est, de ce fait, remontée à envjron 15 centimètres de l’angle iléo-cæcal. Mêmes précautions de protection du péritoine que pour la section de l’iléon.

Fermeture du bout sectionné de l’iléon, par trois surjets : surjet muco-muqueux, surjet d’enfouissement séro- séreux, deuxième surjet séro-séreux.

Fermeture du bout colique d’après le même procédé.

On pratique alors V anasto?nose latéro-latérale de l'iléon à l anse sigmoïde par deux surjets, l’un muco-muqueux, l’autre séro-séreux. tes différents, surjets pratiqués au cours de l’intervention .ont été faits à l’aiguille de couturière et à la soie fine.

Fermeture de la paroi à deux plans de surjet et un plan de suture cutanée au crin de Florence, sans drainage.

18 juin. — P. 120. Etat général assez bon. Glace sur le ventre. On interdit toute alimentation. — Extrait g. d’opium 0,08 par jour.

19. P. 90. Temp. 37®, 5. Un peu de ballonnement du ventre. Glace sur le ventre. = Aucun aliment, ni liquide, ni solide

20. Des vomissements ont eu lieu la nuit précédente. Temp. 38®, 7. Traits tirés. Ventre ballonné. Etat général très déprimé.