Péritonite. Czerny (Rindfleisch

H. Mort au 15® jour (cause non indiquée). (1901).

Une mort a été due à une complication accidentelle : la gangrène pulmonaire.

Sur les 68 cas, il y a donc 10 morts qui ont été causé'es par l’intervention ; la mortalité a donc été de 14,75 ®/o seulement. C’est déjà un résultat assez satisfaisant Nous verrons que la mortalité s’abaisse encore avec le mode de réunion intestinale employé.

Deux grands modes de suture ont été employés pour réunir les deux bouts intestinaux: les sutures instrumentales et les sutures à points. Dans les . premières, on s’est servi, soit du Murphy (cas les plus fréquents), soit des plaques osseuses de Senn, soit des tubes de Paul. Dans les sutures à point, les deux bouts ont été traités différemment : P après résection, 'ils ont été réunis bout à bout; entérorrhaphie circulaire termine- terminale : 2® le gros intestin a été fermé à son extrémité et l’iléon implanté sur un des côtés du côlon, implantation latérale ; 3® côlon et iléon ont été tous deux fermés à leur extrémité et anastomosés ensuite, anastomose latérale.

Dans sept cas, on s’est servi du bouton de Murphy. Deux fois, la mort est survenue. Dans ces deux cas, le bouton est nettement incriminé ; il a été obstrué par des matières fécales et le malade a succombé à l’occlusion intestinale. D’ailleurs, aujourd’hui, dans la chirurgie du gros intestin.

tous les chirurgiens rejettent la réunion par le bouton de Murphy. Dans 4 interventions, on a employé les plaques d’os décalcifié de Senn. On enregistre trois guérisons et une mort. Cette mort est nettement imputable à la méthode ; il se produisit une perforation du côlon le sixième jour. Quant à la réunion par les tubes de Paul, elle n’a été pratiquée qu’une fois, avec succès d’ailleurs.

L’entérorrhaphie circulaire termino-terminale a été pratiquée 34 fois. Quelquefois elle n’a présenté aucune difficulté ; l’iléon distendu présentait le même calibre que le côlon. Mais le plus souvent, pour égaliser les deux bouts, on a dû faire un pli transversal sur le côlon, ou couper obliquement l’iléon. Nous enregistrons 7 morts. Une mort a été due aune complication accidentelle, la gangrène pulmonaire. 11 reste donc 6 morts à mettre sur le compte du procédé opératoire. La mortalité a donc été de 17,68 ®/o ; -elle est un peu plus élevée que celle trouvée dans la totalité des cas.

L’implantation latérale a été pratiquée 4 fois. On a obtenu la guérison opératoire toutes les fois. L’entéro-nnastomose latérale, après fermeture des deux extrémités intestinales, a été pratiquée 8 fois. Dans un seul cas, il y a eu mort, et encore la mort n’est survenue que le quinzième' jour, sans que la cause soit indiquée .

Les deux procédés ont donné, par conséquent, des résultats excellents ; c’est l’entéro-anastomose latérale qui semble avoir de plus en plus la faveur des chirurgiens. Elle présente une facilité plus grande ; les deux bouts intestinaux restent ouverts durant un temps moins long. Un point délicat dans la suture intestinale est la suture du bord mésentérique ; l’anastomose tourne la difficulté.

A mesure que le chirurgien choisit mieux les cas où il intervient et que la technique se perfectionne, il semble donc que la mortalité s’abaisse considérablement et que l’extir-

patipn du cancer iléo-cæcal se légitime de plus en plus. Mais la mortalité, donnée par Tétude de tous les cas publiés, estelle bien la mortalité réelle. Il n’en est pas probablement ainsi. Les cas heureux sont le plus souvent seuls publiés. La seule mortalité dont on doit tenir compte, c’est celle donnée par les statistiques des auteurs, qui ont publié toutes leurs observations, quel qu’ait été le résultat opératoire. Il est difficile de se procurer ces renseignements ; peu d’auteurs publient leur statistique intégrale. Nous trouvons cependant quelques exemples, où il semble que tous les cas opérés par un même chirurgien ont été rapportés indistinc-

tement . Nous rapportons ici

les résulatats obtenus

Rindfleisch (Czerny)

cas opérés 1

morts 1

Kosinsky

Schiller (Czerny)

Ruepp

Korte

Graff

Lennander

Duret

Caird

Gussenbauer

Goulloud

Rran

Forgue

En retranchant le cas de Kosinsky, où la mort est survenue par complication accidentelle, gangrène pulmonaire, nous voyons que la mortalité a été encore de 25 0/q. Cette mortalité peut être à peu près considérée comme la mortalité

^ Nous n’avoQS pris dans les statistiques que les cas favorables et opérés depuis 1890.

exacte qui s’est produite jusqu’ici dans les cas les plus favorables à l’intervention.

Résection avec abouchement des deux bouts à la paroi abdominale. Cure secondaire de h anus contre nature. — Depuis 1890, nous trouvons 11 interventions avec 3 morts. La mortalité est donc de 27, 27 °/o* Elle est peu inférieure à la mortalité trouvée dans les cas où l’on a rétabli immédiatement la continuité du tube intestinal (34,95 o/J. Mais cette diminution de la mortalité porte surtout sur les cas dans lesquels la tumeur est très étendue, ou dans lesquels il existait une complication comme l’occlusion intestinale. Or dans , ces cas, malgré tout, la mortalité est trop considérable, et on ne peut penser qu’à un traitement palliatif. ~

Si nous ne prenons, en effet, que les cas favorables, les seuls susceptibles d’une cure radicale, nous voyons qu’ils sont au nombre de 5 et qu’ils ont donné 1 mort. Sa proportion est donc de 20 7o- La mortalité est donc supérieure à celle trouvée dans les mêmes conditions, lorsqu’on a rétabli immédiatement la continuité du tube intestinal. De plus la guérison de l’anus contre nature nécessite parfois plusieurs opérations complémentaires, quelquefois même il n’a pu être entièrement fermé. Pour toutes ces raisons, mortalité aussi forte, supérieure même, durée plus longue de la guérison, persistance possible d une fistule stercorale, il semble donc qu’on doive rejeter ce procédé opératoire dans l’extirpation du cancer de l’anse iléo-colique.

Opération en plusieurs temps. — L’opération préliminaire est tantôt l’exposition de la tumeur, tantôt l’établissement d’un anus contre nature.

1® Exposition de la tumeur, suivie quelque temps après d\ine résection extra-péritonéale.

Cette méthode a donné d’excellents résultats dans le traitement des lésions de l’intestin grêle ou de FS iliaque. Dans le cas unique ^ où elle a été appliquée à l’extirpation d’un "cancer de l’anse iléo-colique, elle a été suivie de guérison. C’est donc un procédé à recommander dans la chirurgie des tumeurs de l’intestin.

Mais malheureusement il est rarement applicable à la région iléo cæcale, et ne peut être qu’un procédé de circonstance. L’anse iléo-cæcale ne peut pas, en effet, être facilement extériorisée de l’abdomen. Le fond du cæcum est le plus souvent entouré par le péritoine et libre dans la cavité abdominale, où la main peut en faire le tour, comme du cœur dans le péricarde. Mais l’iléon est, à sa terminaison, assez fixé par le mésentère, qui présente à ce niveau une hauteur peu considérable. Le côlon ascendant est presque toujours fixé étroitement à la paroi postérieure par le péri- ’toine, qui passe en avant de lui.

Enfin l’anse iléo-cæcale est fixée à la fosse iliaque par deux replis : le repli pariéto-cæcal ou pariéto-colique, triangulaire,. tendu de la paroi iliaque et lombaire à la paroi externe du cæcum et du côlon ascendant ; le repli mésentérico-pariétal, triangulaire aussi, s’insérant, d’un côté sur l’intestin grêle près du bord mésentérique et sur la paroi postéro-interne du cæcum et du côlon ascendant, et de l’autre côté sur la fosse iliaque, passant sur les vaisseaux spermatiques, là ou ceux-ci croisent les vaisseaux iliaques externes. Ce procédé, excellent en soi, ne sera donc qu’un procédé de circonstance, et on ne pourra l’employer que dans les cas de persistance d’une disposition embryon-

1 Bloch. 1891.

naire. On sait en effet que chez l’embryon, jusqu’au troisième mois, l’appareil cæcal flotte librement dans la cavité abdominale, grâce à un très long mésentère, qui lui est commun avec l’intestin grêle flottant : le mésentère primitif. Cette disposition peut persister et devenir définitive.

2“ Anus contre nature suivi de la résection secondaire du néoplasme.

Nous trouvons 5 interventions, avec une mort.

La mortalité est donc de 20 Ce procédé ne nous paraît avoir aucun avantage dans les cas à froid ; il complique inutilement les manœuvres opératoires. L’anus contre nature n’a son indication que dans l’occlusion intestinale.

Résultats éloignés. — Peu de malades ont pu être suivis longtemps après l’opération. Sur les 93 cas de guérison opératoire, nous n’en relevons que 33, où les résultats éloignés ont été indiqués. Certains malades ont pu être suivis jusqu’à leur mort; d’autres jusqu’au moment où ils faisaient une récidive. Les derniers, enfin, ont été revus bien portants à des dates variables après l’opération.

r La mort est survenue après 6 mois par généralisation. Billrotlî, 1870, 6 mois 1/2, par récidive. Tokorenko, 1899. 1 an, Heidenham 5 ans dix mois, par mort accidentelle.

2® La récidive s’est produite après :

2 mois 1/2. Meyer, 1893.

3 — 1/2 Dumont, 1893:

5 — 1/2 Af-Schulten, 1890.

8 — 1/2 Paul, 1895.