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L'observation 16 est particulièrementinstructive puisqu’elle prouve l’origine hépatique des biles noires: le drain cholédocien donnant issue à de la bile noire, alors que la sonde vésiculaire donne issue à une bile

claire,

Obs. N° 15 (D's Desplas ct Moret).— Mme M...,32 ans.

Cholécystite avec gros calculs, visibles à la radio.

Intervention le 27 janvier 1931. Ether. Verticale. Vésicule plaquée sous le foie. Pleine de calculs. Parois épaissies, enflammées. Lymphangite et ganglions du pédicule. Voies biliaires principales : rien. Légère pancréatite. On ouvre la vésicule, on en relire un grand nombre de calculs lout petits à facettes et qui doivent être des calculs de cholestérine pure (138 calculs). {7 ne vient pas de bile. La vésicule paraît exclue, cependant on fait une cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer suivant le procédé habituel. Dès le lendemain, on trouve de la bile foncée presque noire.

Sortie le 11 mars 1931. Sans incident.

Revue le 15 avril 1931. Très bon état. Ecoulement de bile à peu près constant. Bile jaune clair le jour. verte la nuit. Revue le 24 juin 1931. On enlève la sonde. Sur celle-ci aucun dépôt de sels biliaires. La malade a engraissé de 500 gr. Disparition complèle de tous les symptômes qui l'avaient engagée à consulter : troubles gastriques, maux de tête, asthénie.

Obs. N° 16 (Drs Desplas et Dalsace), publiée in P. M. du 6 avril 1932: Bile noire et lithiase biliaire. — Mme Ta..…, 48 ans.

Le 23 octobre 1928, hystérectomie pour fibrome avec

es EN

appendicectomie complémentaire suivie de phlébite. Santé excellente jusqu’en octobre 1929. Depuis, crises vésiculaires avec subictère. Vésicule perceptible, dure, irrégulière. Changement de caractère.

Epreuve de Metzer-Lyon négative. Epreuve de Graham également.

Intervention le 15 juin 1930. Verticale para-médiane. Péritonite sous-hépatique extrêmement importante, masquant toute la région. Duodénum et côlon collés au foie. Ditficalté pour voir la vésicule toute petite et rétractée, blanche, à parois épaissies. Il y a une péricholécystite extrêmement importante formant une tumeur inflammatoire et réunissant le côlon et la deuxième partie du duodénum. Libération de l’adhérence duodénocolique et de la vésicule. Ceci fait, on incise la vésicule et on en retire 20 calculs muriformes. L’exploration du pédicule hépatique montre un cholédoque non dilaté, des ganglions péricholédociens, un petit degré de pancréatite.

Comme la malade est subictérique, on draine le cholédoque dont la paroi n’est pas épaissie. Drainage de la vésicule, interposition d'une mèche entre les deux drainages. Dès le lendemain, le drain vésiculaire donne issue à une bile noire à odeur très forte qui persiste trois jours. Le drain cholédocien donne, à partir du cinquième jour, une bile très noire. Les cinquième, sixième et septième jours, la bile cholédocienne est noire, alors que la bile vésiculaire est claire.

Le drain du cholédoque est retiré le dix-neuvième jour. Le drain vésiculaire, après trois mois et demi.

Le 19 novembre 1931, la malade est revue en excellente santé ; elle mène une vie très fatigante, elle est gaie, sa nervosité a disparu. Augmentation de poids : 18 kgr.

SRE

Obs. No 17 (D' Desplas). — Mme Ber..., 34 ans.

Première crise douloureuse il y a deux ans et demi, avec fièvre, ayant duré huit jours, sans ictère. Depuis un an, crises espacées tous les trois mois environ. Depuis quatre mois, presque toutes les semaines. Région vésiculaire sensible. Radio montre 7 calculs dans la vésicule.

Intervention le 23 mai 1933. Transversale. Vésicule blanchâtre contenant des calculs sans péricholécystite. Voies biliaires saines. Pancréas dur. Quelques ganglions. À la ponction, liquide trouble de vésicule exclue. 8 gros calculs, une vingtaine de petits. Cholécystostomie sur soude de Pezzer âvec espoir de voir réapparaitre le flux biliaire. Effectivement, dès le lendemain s’écoulent 170 gr. de bile brune foncée.

Jusqu'au 31 mai, il va s’écouler 80 gr. de bile de nuit, 30 gr. de bile de jour brun foncé. A partir du 31 mai, s’éclaircit progressivement. Deux crises douloureuses, le 17 et le 27 juin, avec poussée de température à 390.

Ablation de la sonde le 20 novembre 1933. A engraissé de 6 kgr. Très bon état général. Pas d'ictère. Bile très claire.

Ces faits sont d’ailleurs bien connus puisque Gosset a pu dire : « La présence de bile blanche dans la vésicule ne signifie pas forcément que le canal cystique soit oblitéré. J’ai vu plusieurs fois des vésicules à biles blanches que j'ai drainées et qui ont continué pendant plusieurs heures ou plusieurs jours à donner un liquide décoloré, puis au bout de quarante-huit heures en général, ce liquide se colore légèrement, puis s’écoule une bile normale ». Mais ils doivent nous

rendre circonspects dans les indications de la cholé-

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cystectomie, d'autant plus que l'exclusion pathologique de la vésicule équivaut exactement, du point de vue physiologique, à la cholécystectomie. Aussi nombre de troubles imputés à l'existence d’une cholécystite chronique doivent-ils être rapportés à la perturbation qu’elle apporte au jeu de la voie principale (Bérard et Mallet-Guy). Il paraît donc plus logique, a priori, de débloquer le cystique. On peut objecter que les lésions marquées de la vésicule sont incompatibles avec la reprise de la fonction. Dans bon nombre de cas, c’est exact. Mais rien ne s’oppose, dans les cas douteux, à pratiquer une cholécystostomie. Les suites opératoires, l’écoulement de bile, l’examen lipiodolé permettront d'affirmer ou d’infirmer la reprise de la fonction vésiculaire. Dans ce dernier cas la cholécystectomie est indiquée avec

juste raison.