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des obstacles mécaniques caractérisés par de l’excrétion vésiculaire douloureuse, une dilatation de la vési-

cule et des reliquats de processus de péritonite.

La cholécystostomie fait bien céder la douleur, mais le lipiodol montre une gêne de l’excrétion vésiculaire. Dans ce cas, le traitement de choix pour Bérard et Mallet-Guy semble être la cholécystec-

tomie,

Tout à l'opposé, on trouve les vésicules intolérantes améliorées par la cholécystostomie. Le lipiodol montre d’énergiques contractions de la vésicule, la voie principale se dessine tout de suite et, fait anormal, les arborisations intra-hépatiques sont immédiatement injectées, ce qui peut prouver un obstacle

du cholédoque.

Si l’on supprime la fistulisation, le malade reste -soulagé quelque temps, puis la maladie récidive.

Quelle qu’en soit la pathogénie, on peut affirmer du point de vue thérapeutique que la cholécystectomie irait droit à un échec.

Ët ainsi nous voyons tout l'intérêt, dans les vésicules dites de stase, de la cholécystostomie. Il ne faut surtout pas pratiquer d'emblée une cholécystectomie qui, dans certains cas, peut entraîner un échec irréparable. Certains insuccès sévères de la cholécystectomie sont dus à des indications mal posées. Le professeur Viliard lui-même, partisan de la cholécystectomie, dans ces cas-là, admet 50 % d’insuccès. Il pense que dans ces cas, la cause du syndrome dou-

loureux réside dans l’influx nerveux contre lequel la cholécystectomie est impuissante. :

Santy, lui, répond que, dans ces 50 % de cas, la cholécystostomie agirait ; de plus elle a l’avantage de permettre une exploration fonctionnelle des voies biliaires et de ne pas priver l’opéré définitivement de la vésicule dont la présence est parfois nécessaire.

L'étude de ces observations montre combien la réalité clinique échappe aux classifications théoriques. Il ne faut pas opposer les conceptions. Très certainement elles correspondent à des cas dissemblables, ce qui explique leur contradiction apparente. D'autre part il semble‘que, en delà des obstacles mécaniques, un rôle doit être accordé au spasme du sphincter d'Oddi, déterminant des cas cliniques intermédiaires.

Pratiquement la cholécystostomie doit toujours être la première intervention à pratiquer. Elle n’est jamais nuisible. Parfois elle est suffisante pour entraîner une guérison complète.

Toujours, elle permettra une exploration fonctionnelle de premier ordre par l'injection intra-fistulaire de lipiodol. On pourra alors poser sur des bases raisonnables, et non empiriquement devant de simples constatations opératoires, l'indication la meilleure.

Nous présentons :

1° 10 observations de cholécystite non calculeuse avec bile noire traitées par la cholécystostomie et guéries, ou tout au moins fortement améliorées (obs. n°5 9/} 20::26,12n; :58)159,180) 6162,33).

29 Une observation de vésicule intolérante (n° 34),

Ars

opérée plusieurs fois, chaque opération entraînant une guérison temporaire. C’est dans des cas comparables que la cholécystectomie est vouée à l’insuccès absolu et irréparable. Chez un tel malade, il semble bien que l'opération à envisager soit une cholécystogastrostomie, mais la cholécystostomie, sans être le moins du monde nuisible, à permis une étude très

complète de l’état pathologique des voies biliaires.

Obs. N° 24 (Drs Desplas et Dalsace). — Mme M... 32 ans.

Le 23 février 1925, se plaint, à 2 heures du matin, de douleurs irradiant transversalement en barre.Ces douleurs sont calmées par des compresses chaudes. Le malade avait des malaises qui duraient depuis six ou sept ans, évolaant par périodes irrégulières et entrecoupés de rémissions plus où moins complètes.

Deux ou trois ans auparavant, avait souffert d’un ictère franc d’une durée de trois semaines.

Malade fatiguée qui accomplissait péniblement ses fonclions d’employée de bureau. Son caractère s’élait modifié. Elle avait des idées noires et était devenue irritable.

Examen : douleur au carefcur sous-hépatique. A l'écran ! ptose gastro-colique.

Traitée médicalement pendant quatre ans. Après des périodes d'amélioration suivies de rechute, on décide d'intervenir.

Intervention le 14 mai 1929. Ether. Incision verticale paramédiane. Volvulus appendiculaire. Appendicectomie, enfouissement. Grosse vésicule, distendue, sans péricho-