INCONVÉNIENTS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
La vésicule, organe physiologiquement utile, ae peut être enlevée impunément. Toutes les statistiques, en dehors de celle de Wilkie, qui, sur 650 cas examinés, n’a jamais rencontré de suites fàcheuses, admettent des troubles post-opératoires liés à l’abla-
tion de la vésicule biliaire.
Hartmann et Petit-Dutaillis :
Sur 100 malades,
34 ont bénéficié d’un résultat parfait ;
34 ont souffert de douleurs légères qui ont disparu sous l’influence du temps et du traitement ;
4 ont eu des crises de coliques hépatiques ;
4 ont eu des troubles dus à des adhérences, troubles ayant nécessité des réinterventions ;
2 ont succombé à de nouvelles crises.
En résumé :
Résultats partant nie EPA 52,9 % Résultals satisfaisants... 38,1%
Résultats mauvais. ...,..,.... FE AUBIN
Ho
Villard et Duclos, sur 137 cholécystites calculeuses,
ont eu :
ReÉSURAISIpAr AIS RENE NET 1989 Résultatsisatisfaisants..:....:.... A8 RÉAAISMAUVAS TPE Ten. PUR 212019
pourcentage auquel il faut ajouter 11,5 % d’opérés
non retrouvés.
Statistique de Leuret et Favre :
RÉSUA IS bAT ANSE NEA AS M 59/20 Résultats satisfaisants... LA en 80° % RÉSUALS ANNE IS ER NSCLURERO UE 1900
Pour Robliani, 40 % de ses malades souffrent de O
troubles ; 10 % de lésions graves avec ictère.
Pour Gallard-Mones, 23% se plaignent de malaises d'intensité variable, entrainant souvent une vie misérable et nécessitant une nouvelle intervention qui
parfois n’arrange rien.
Enfin, Gosset et Petit-Dutaillis présentent au Congrès de la Lithiase Biliaire une statistique où ils admettent qu'environ 4o % des opérés se plaignent de séquelles. Dans l'immense majorité des cas, il s’agit de troubles légers ; plus rarement (10 %) de troubles plus graves.
Cette statistique est intéressante, car, serrant le problème de plus près, elle nous montre la fréquence des séquelles suivant la nature de la cholécystite et nous voyons, ce qui est loin de nous surprendre, que
les suites sont d’autant plus fâcheuses que les lésions
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qui ont paru indiquer la cholécystectomie sont moins marquées.
En effet, 29 cholécystites avec lésions marquées des parois vésiculaires donnent 1 récidive et 2 morts tardives, alors que 32 cas de cholécystite avec peu de lésions donnent 9 retours de crises douloureuses franches.
Quels sont ces troubles que presque tous les auteurs admettent ?
D'abord des troubles légers :
Diarrhée presque constante dans les jours qui suivent l'intervention et qui s’améliore à la longue;
Dyspepsie, douleurs gastro-intestinales peu intenses,
Mais il peut s'agir aussi de troubles autrement graves :
Récidive ou même aggravation des crises douloureuses qui ont amené le malade à consulter.
Parfois, véritables crises de coliques hépatiques avec ictère ;
Poussées d’angiocholite ;
Fistules biliaires post-opératoires, exceptionnelles, mais graves, car leur cure est grevée d’une lourde mortalité.
Tous ces troubles sout dus à de multiples causes :
Tout d'abord, la péritonite sous-hépatique, conséquence du drainage et du méchage, presque obligatoire après la cholécystectomie, entraînera de la périviscérite, périduodénite, péricolite sténosantes à l’origine de nombreux incidents,
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D'autre part, les crises de coliques hépatiques avec ictère peuvent être dues, soit à un calcul oublié (fait de plus en plus exceptionnel, si l’on s’astreint à une exploration complète lors de l'intervention), soit à une récidive calculeuse qui, tout en étant rare, se rencontre parfois.
Dans d’autres cas, la cause de l’ictère doit être recherchée dans une poussée de pancréatite, dans des adhérences, une cholédocite sténosante, une hépatite. ictérigène.
Enfin, la lithiase biliaire ne doit pas être considérée comme uniquement localisée à la vésicule biliaire, mais comme une maladie plus générale, d'ordre humoral de la cellule hépatique.
Après cholécystectomie, persistent des troubles hépatiques humoraux, des processus infectieux qui, cependant, dans l’immense majorité des cas, vont s’améliorer par un traitement médical et hydrominéral bien compris. Mais n’est-ce pas une contre-indication à la cholécystectomie qui apparaît comme une opération illogique, espérant guérir, par un acte localisé, une affection générale.
Il est certainement des troubles de la cholécystectomie qui sont la conséquence de la suppression de la vésicule biliaire. En effet, la vésicule biliaire n’est pas un organe vestigial dont on peut impunément débarrasser l’organisme. C’est un organe présentant un rôle physiologique non négligeable, rôle qui doit rendre circonspect dans son ablation (A. Brenner).
D'ailleurs, n'est-ce pas cette conclusion que l’on de-
vrait tirer de la statistique du professeur Gosset. La fréquence des accidents post-opératoires est en raison inverse de l'état de la vésicule. Il est vrai que le professeur Gosset met ces accidents sur le compte d'erreurs de diagnostic.
Cependant l’expérimentation démontre, après la cholécystectomie, un certain nombre de faits :
10 Dilalalion de la voie biliaire principale, apparaissant entre 39 et Jo jours, pouvant être considérée après 100 jours comme invariable et définitivement acquise.
29 Formalion d’une néo-vésieule, surtout lorsque la section du cystique se fait au ras du col de la vésicule. Ce fait est d’ailleurs contesté par Malzel, Dahl-Iversen, Canavero. En effet, jamais il ne fut trouvé de formations histologiques semblables à celles de la vésicule normale. Il s’agit uniquement d’une dilatation du moignon de la voie accessoire.
30 Alléralion de la muqueuse, constatée histologiquement et surtout marquée au niveau de l’ancien confluent biliaire (Travaux de Judd, Eisendrath, Specht, Dahl-Iversen).
h° Bouleversement du mécanisme de l’excrétion biliaire, s’opérant d’une manière très variable suivant l’état de continence ou non du sphincter d’Oddi.
00 Relenlissement sur les sécrélions : gastrique (pepsine), pancréatique, entraînant une moins bonne utilisation des graisses (expérience d’Agrifolio).
69 Augmentalion de la virulence de la flore intestinale (expérience de Balice).
ms FMI
Chez l’homme, Bérard et Mallet-Guy ont, par le tubage duodénal, pu démontrer qu’après la cholécystectomie, il existe :
16 Un certain degré de dilatation de la voie hépatocholédocienne ;
20 Une hypervirulence de la bile duodénale ;
Mais que l'hypothèse de la néo-vésicule doit être abandonnée. Et ils concluent :
Les récidives douloureuses après cholécystectomie sont parfois liées à un trouble de l’excrétion biliaire que le tubage duodénal peut qualifier et qui semble correspondre à un état de stase dans les voies biliaires dilatées.
Stase affirmée par la coloration plus foncée de la bile, son aspect trouble, la présence éventuelle de calculins, l'augmentation du microbisme duodénal et l'amélioration par le tubage duodénal.
La cause de cette stase semble être l’exagération de la dilatation des voies biliaires après cholécystec-
tomie. Chose curieuse, Bérard et Mallet-Guyÿ ont | remarqué que sur 14 opérés: 10 ne souffraient pas (ceux dont la cholécystectomie était récente), 4 souffraient (ceux dont la cholécystectomie était ancienne). Ce fait semble faire admettre l'hypothèse d’une dilatation progressive des voies biliaires devenant à la longue pathologique.
Quoi qu’il en soit, on peut reconnaître actuellement que l’ablation de la vésicule biliaire est susceptible d'entraîner des troubles. Cet organe, en
effet, présente un rôle physiologique certain : con-
tractilité et condensation de la bile. Aussi doit-on ne poser les indications de l’exérèse que dans des cas bien limités, lorsque la vésicule est suffisamment atteinte pour avoir perdu toute valeur fonctionnelle (Desplas, Chiray, John-Victor Donnett, Bérard et Mallet-Guy).
De plus, nous aurons l’occasion de montrer que la vésicule biliaire peut dans le traitement de la lithiase biliaire, être un organe précieux pour établir un drainage. Aussi ne faut-il pas « couper les ponts derrière soi » (Lejars, Desplas) dès la première intervention.
Enfin, tout récemment, certains auteurs, dont Bérard et Mallet-Guy, ont insisté sur l’importance de l'exploration fonctionnelle de la vésicule biliaire par l'injection de lipiodol dans une fistule de cholécystostomie permeltant des diagnostics difficiles.
Nos maîtres les DS Desplas et Dalsace attachent
une très grande importance à cette exploration.
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