OBSERVATION II

6 Décembre 1931. — Petit chien, genre fox, âgé de 9 ans, poids, 4 kilos, qui est présenté à la clinique pour

ter

une fracture de l’avant-bras, vieille de 3 mois et demi, et

traitée, jusqu'à présent, sans succès, par des pansements plâtrés.

vtr

Une radiographie (fig. 3), pratiquée par le Docteur C..., a donné le résultat suivant :

« La radiographie montre une double fracture du radius et du cubitus à 2 cm. 5 au-dessous de l'articulation du coude. On remarque une angulation avec déplacements des fragments du radius sans contact osseux. Le cubitus ne présente qu'une seule angulation au niveau de la fracture. Il s’agit vraisemblablement d’une pseudarthrose sans aucune tendance à la consolidation. »

À Îa palpation, non douloureuse, on ne perçoit pas de crépitation nette. La mobilité est grande. La région est de volume un peu exagéré, mais pas très chaude.

La petite taille du sujet, sa méchanceté, la proximité du siège de la fracture et de l'articulation du coude, la complexité anatomique de la région (fig. 2), la minime dimension des rayons osseux, nous font hésiter sur l’emploi de l’ostéosynthèse, étant donné également le matériel volumineux dont nous disposons et notre peu d'expérience (essais sur des os préparés et observation T).

Cependant, devant l’insistance de la propriétaire, désireuse d'éviter une amputation, peu esthétique, nous essayons l'opération.

La préparation du sujet est la même que dans l’observation I, elle ne dure cependant qu'un jour, pendant lequel d’ailleurs le sujet ne veut pas boire le lait, additionné de bicarbonate de soude, laissé à sa disposition.

Le 8. — Les préparatifs de l'opération sont les mêmes que dans l'observation I : dépilation du lieu d'élection, son nettoyage.

L'opération ayant lieu par la face externe de l’avant-bras droit, l’animal est placé sur la table en décubitus latéral gauche, le membre droit tenu en extension par un aide.

Anatomie chirurgicale. — En incisant par la face externe la peau de l’avant-bras parallèlement au radius, on rencontre successivement :

1° Une aponévrose {venant du bras) très adhérente; puis on tombe sur une masse musculaire, qui n’est pas très abondante et que l’on sépare ;

2° Antérieurement : en extenseur antérieur du métacarpe et postérieurement en extenseur commun des doigts;

3° On arrive alors sur le radius, qui est un os de diamètre peu considérable.

Si on veut atteindre le cubitus qui, comme chez l’homme, est important, on opère également par la voie externe :

1° On incise la même aponévrose et l’on écarte un groupe de muscles, comportant 2° le cubital externe, le perforant (chef cubital et chef radial), on tombe alors sur 8° le cubitus.

D'ailleurs entre le radius et le cubitus existe un pont formé par le carré pronateur et un vaisseau, peu volumineux : l'artère interosseuse.

On a avantage à opérer par la face externe, car on évite ainsi les vaisseaux importants, tout en réalisant un enfouissement suffisant.

Cependant le nombre des muscles, peu volumineux, et qui, peu à peu, se transforment en tendons, exige pour atteindre l’os, une dissection minutieuse.

Mise à nu du foyer de fracture. — Les instruments stérilisés sont les mêmes que dans l’observation I. L'animal a été anesthésié au chloroforme, selon la technique classique (voir préparation du sujet), après injection préalable d’atropo-morphine.

= oe—

Un aïde surveille l’anesthésie, qui se passera sans incidents.

Nous faisons une incision, au lieu d'élection. Incision de 4 cm. 5, plutôt vers le bas, afin d'éviter la proximité de l’articulation du coude.

Nous mettons le radius à nu (nous n'avons pratiqué qu'une seule incision, le long du radius, au tiers antérieur de l’avant-bras).

Cette mise à nu est délicate, les muscles étant extrêmement fins, puis nous découvrons le radius et nous constatons qu'il est allé adhérer par l'extrémité de son fragment distal au cubitus.

Les 2 abouts du cubitus et cet about du radius sont réunis par une sorte de tissu cartilagineux, formant pseudarthrose. L’about central du radius est lui-même recouvert d'une couche cartilagineuse assez importante, masquant le contour ancien de la fracture (fig. 3).

Toilette des abouts. — Nous saisissons l’about central du radius avec une pince de Kocner (la dimension de l'os nous le permettant), nous enlevons la couche cartilagineuse qui le recouvre à l’aide du bistouri convexe et d’une érigne plate transformée en rugine. Puis au moyen d’une érigne plate et après avoir dilacéré le tissu les réunissant, nous détachons l’about distal du radius de ses adhérences aux fragments du cubitus. Nous procédons également à la toilette de cet about.

Réduction. — Toujours à l’aide d’érignes plates, et par flexion, nous réussissons à replacer les abouts dans leurs

rapports primitifs et nous maintenons cette coaptation en faisant pratiquer une forte extension sur le membre, en fai-

FOURNIER

sant glisser sous le membre un coussin, et en maintenant deux érignes plates passant sous le radius.

Pose de l’attelle. — À l’aide d’une pince courbe, nous posons une attelle de SnErman. Ses dimensions paraissent volumineuses. |

Le sang est assez abondant dans la plaie, et gêne la pose des vis, qui s'effectue comme dans l'observation I.

Sulures. — Après avoir nettoyé la plaie par des tamponnements avec du coton imbibé de sérum physiologique tiède, nous pratiquons les sutures musculaires (catgut), aponévrotiques et de la peau nécessaires, sutures à points espacés et séparés (3 points par plan).

Pansement. — Nous badigeonnons à la teinture d'iode, posons une gaze et du coton stériles.

Ensuite nous faisons, à l’aide de bandes plâtrées toutes prêtes, un pansement enveloppant le membre entier de façon à l’immobiliser complètement.

L'opération a duré environ 1 h. 10-et fut laborieuse.

L'animal ne tarde pas à se réveiller : il nous paraît très choqué. Il est replacé, chaudement enveloppé, dans sa niche, avec une muselière faite de lanières de cuir.

Le 7. — Le sujet reste obstinément comme depuis son arrivée sans vouloir prendre son lait. La température étant de 39°3 nous décidons de fenêtrer le pansement, ce qui est fuit avec une feuille de sauge. Il nous apparaît sec.

L'après-midi. — L'animal a enlevé, par la fenêtre plâtrée, son pansement (visite de la propriétaire qui a laissé son chien démuselé). Le bord de la fenêtre pratiquée est rongé. Le pansement est retrouvé dans la niche. Deux

ul

points de suture sur trois sont arrachés, et la plaque, volumineuse, 1l est vrai, est mise en grande partie à nu.

L'animal, hargneux, reste grelottant dans le fond de sa niche.

Nous enlevons le pansement plâtré à l’aide de cisailles, pratiquons une désinfection, à l’eau exygénée au quart, de la plaie et essayons de réparer le mal.

Nous replaçons un pansement provisoire avec 2 attelles de carton et de la tarlatane.

Le chien nous paraît très abattu, a des tremblements musculaires et la température est de 39°5.

Le 8. -— L'’avant-bras et tout le membre sont volumineux ; de la plaie s'écoule une sérosité sanieuse, de mauvaise odeur ; la plaque est mise à nu ; la température est de 38°. L'animal, en décubitus latéral, n’a toujours rien mangé.

Nous décidons l’amputation.

L'opération est pratiquée dans l'après-midi, selon la technique de Ricnou (!), au tiers inférieur de l’humérts.

Ne voulant pas courir le risque d’une seconde anesthésie générale, on fait des injections profondes tout autour du lieu d'élection, de stovaïne. L'opération est rapidement menée, mais le sujet ne réagit pas beaucoup.

Nous examinons ensuite l’about distal du membre ; la plaque est visible dans presque toute sa longueur, trois vis tiennent encore solidement, elles sont longues et pénètrent largement dans le canal médullaire : le matériel fut trop

volumineux.

Le membre est infiltré très largement, les bords de la

(1) Ricmou, Thèse sur l’amputation dans la continuité.

so

plaie sont noirs violacés et présentent une mauvaise odeur: il s’agit de gangrène.

Le 9. — L'animal est en décubitus latéral, le pansement est abondamment mouillé d’une sérosité à odeur infecte.

La température est de 36°5 et le chien meurt dans la nuit.

Le 10. — Autopsie. — Toute l'épaule est volumineuse, infiltrée, la plaie d’amputation présente les mêmes caractères que celle d’ostéosynthèse.

Les poumons sont légèrement congestionnés, les reins présentent des lésions de néphrite chronique.

Conclusions. — Quelles sont les conclusions à tirer de cette expérience malheureuse ?

1° La taille du sujet, la région opératoire complexe rendaient l'opération longue et délicate, donc la faute d'asepsie possible lorsqu'on n'a pas encore l'expérience de l’ostéosynthèse : cette faute fut sans doute réalisée.

2° Un matériel de prothèse trop volumineux, par conséquent mal supporté et de par son volume trop près du milieu extérieur. Il aurait fallu découper une petite plaquette fixée avec des vis très fines, le matériel eut été alors enfoui.

Chez l’homme, des muscles volumineux, transformés tardivement en tendons, se prêtent, bien à un enfouissement.

Chez le chien, des tendons réduits à de simples cordelettes, n'offrent pas les mêmes avantages.

3° Nous avons négligé, dans notre ostéosynthèse, le cubitus. Nous n'avons pas voulu faire une seconde incision : sur un membre d’un volume aussi réduit, le délabrement était déjà suffisant. Nous avons simplement ruginé les deux abouts et pratiqué leur coaptation, le radius servant d’axe