TARDIF
Souvent nous sommes consultés par un ancien syphilitique qui a passé de longues années sans recevoir de soins après avoir subi au début un traitement insuffisant, ou bien qui ne s’est pas soigné du tout, ayant méconnu l'existence de son affection.
Le problème du traitement préventif tardif que nous devons résoudre est tout différent que dans le cas précédent; d’abord les facteurs de gravité sont plus grands, des lésions nerveuses ont pu se former à bas bruit et elles isquent de se révéler d’un jour à l’autre, et s’il s’agit de
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localisations parenchymateuses, linefficacité des médicaments usuels vient augmenter encore la gravité de la situation.
Ici, avec notre Maître M. Sézary, nous croyons utile de rappeler les particularités qui distinguent les différentes formes de syphilis nerveuse. Elles modifient du tout au tout les directives du traitement, aussi sont-elles d’un intérêt capital.
Quand le tréponème porte son action sur les artères et les méninges, il se produit des lésions d’artérite et de méningite; ces localisations anatomiques donnent naissance à des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies des nerfs crâniens, des crises d’épilepsie jacksonnienne, des radiculites, etc.
Comme ces altérations artérielles et méningées sont tres accessibles par des médications antisyphilitiques usuelles, la prophylaxie de cette forme de neuro-syphilis est simple. En effet il suffit d’instituer un traitement banal de la syphilis ancienne. |
Il en est tout autrement quand les lésions sont parenchymateuses. Elles se manifestent cliniquement par le tabès ou la paralysie générale. Tandis que les lésions viscérales tardives sont gommeuses ou scléro-gommeuses, c’est-à-dire qu’elles évoluent vers le ramollissement ou la sclérose, constituant manifestement une réaction allergique vis-àvis du tréponème, les lésions nerveuses ne forment ni de sclérose, ni de gomme, elles se développent tout en gardant leurs caractères.
Formées par un infiltrat de cellules rondes, dont la plupart sont des plasmocytes, elles ne traduisent pas une réaction allergique vis-à-vis du tréponème. I] semble que le tissu nerveux échappe aux processus généraux d’immunité
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ou d'allergie de l’organisme, et c’est dans cette nature particulière qu’il faut chercher la cause de la différence — lorigine de la résistance opiniâtre qu’opposent les localisations nerveuses parenchymateuses au 914 et au bismuth, les deux plus puissants médicaments anti-syphilitiques usuels. Le tabès est lentement amélioré, tandis que la paralysie générale n’est jamais guérissable par ces médications tréponémicides, même associées ou conjuguées, même à des doses normalement élevées et prolongées.
En présence d’un ancien syphilitique, que devons-nous faire? Il faut nous occuper successivement de :
1° L'histoire de sa syphilis. — On cherchera à fixer la date du début, le mode des traitements suivis, leur action, l’évolution clinique et humorale de l'infection. La façon dont le malade a été traité au début est un élément très important de diagnostic et de pronostic.
2° L’examen clinique méthodique et complet. — Il faut examiner méthodiquement et complètement tout l’orgañisme, passer en revue tous les appareils, chercher s’il n’y a pas de troubles psychiques (démence, ataxie des opérations mentales, transformation profonde de la personnalité, diminution ou disparition de l’auto-critique, conservation de l’automatisme psychique, approbativité, troubles de Ja mémoire, du caractère, du sens moral, manie aigüe, mélancolie pure, dépression neurasthénique, délires hypocondriaques, mégalomaniaque, délire de persécution, etc...), de troubles physiques (ou neurologiques) d’ordre moteur, sensitif, sensoriel, réflexe et trophique.
L'existence d’un signe d’Argyll-Robertson, d’une are flexie achilléenne indépendante de toute névrite constitue un élément capital du diagnostic.
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Le cœur et particulièrement. l’aorte devront être l’objet d’un examen minutieux, Par l’auscultation on recherchera le signe d’une aortite latente (éclat du 2° bruit, souffle diastolique d'insuffisance aortique, souffle systolique in— tense: isolé ou associé au précédent); chez un sujet jeune non hypertendu, n'ayant pas d'antécédent de rhumatismearticulaire aigu, ces signes font penser à la spécificité.
On complètera l’investigation par un examen radioscopique qui renseignerait sur le volume du vaisseau ou du cœur, sur l’opacité des parois artérielles et sur: l'état du médiastin. ;
3° Séro-réactions. — Leurs indications n’ont qu’une va-leur relative; si le malade a un trouble des réflexes ou un signe de lésion aortique, la réaction, si elle est positive, confirme l’opinion cliniquement établie.
Mais la réaction peut être négative, alors qu’il existe des lésions. évolutives, aussi est-elle insuffisante, à cause de cette inconstance, pour décéler la nature syphiltique d’une: affection viscérale.
On peut pratiquer, au préalable, l’épreuve de réactiva-tion conseillée par Milian (trois injections de 914 à quelques jours d'intervalle, aux doses de 15, 30, 45 centigrs) et renouveler l'examen du sang six, quinze et vingt jours: après. Il arrive parfois que si la syphilis n’est pas éteinte, une réaction: négative devienne dans. ces conditions posi-tive.
Mais ni l’examen clinique, ni la: séro-réaction sont capables de nous affirmer que la syphilis est éteinte et doit être encore traitée, même s’il n’existe aucun signe clinique, même si la séro-réaction est négative, il faut systématique ment de façon constante et « sine qua non » faire une.
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. exploitation du liquide céphalo-rachidien, dont les altérations constituent la preuve flagrante de l'atteinte du système nerveux central par la syphilis.
Il arrive en effet que des syphilitiques apparamment indemnes, les anomalies de ce liquide (leucocytose, hyperalbuminose, réactions de B. W. et de benjoin coiloïdal) associées ou dissociées, révèlent une atteinte occulte du système nerveux.
Cette constatation indique:un grave danger de syphilis nerveuse et doit imposer un traitement intensif.
Modification du liquide céphalo-rachidien dans. la syphilis nerveuse. — L'examen doit surtout porter sur la cytologie, l’albuminose et les réactions biologiques de ce liquide.
a) Cytologie. — Normalement, le liquide céphalo-rachidien ne contient pas plus de deux cellules par millimètre cube : ce chiffre indique déjà un léger degré de réaction méningée, si l’on note en même temps de l’hyperalbuminose.
La numération se fait à l’aide de la cellule de Nageotte, chambre graduée d’un emploi des plus simples et des plus répandus en France. On peut aussi étaler sur une lame et colorer le culot de centrifugation d’un tube de liquide (Widal, Sicard et Ravaut). Ce dernier procédé, moins précis que le précédent pour l’étude quantitative de la leucocytose, offre cependant l'avantage de permettre Fétude qualitative des globules blancs. Un examen complet nécessite donc l'emploi des deux méthodes.
Dans la syphilis nerveuse, comme l'ont montré Widal, Sicard et Ravaut, la leucocytose du liquide céphalo-rachidien est de règle.
Tandis qu’à la période secondaire de la syphilis, la leu-
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cocytose céphalo-rachidienne est constituée à la fois par des plasmazellen, des mononucléaires et des lymphocytes, dans la syphilis nerveuse tardive on trouve des JIymphocytes d’une façon prépondérante et même, dans les lésions chroniques, d’une façon exclusive. Le nombre des éléments figurés est très variable : tantôt il ne dépasse pas 4 ou 5; tantôt il est de 50, 100, 200 et même davantage.
La cellule de Nageotte permet de suivre l'évolution de la réaction méningée. Mais on n’oubliera pas que d’un jour à l’autre, en J’absence de tout traitement, le chiffre des leucocytes peut varier notablement, parfois du simple au double. Sicard a même montré que des ponctions lombaires faites presque simultanément dans des espaces intervertébraux différents, peuvent donner des résultats très dissemblables.
b) Hyperalbuminose. — La teneur en albumine du liquide cérébro-spinal des syphilitiques est constamment accrue (Widal, Ravaut et Sicard, Guillain et Parent). Cette hyperalbuminose peut être reconnue par un œil exercé au simple aspect du liquide soumis à l’ébullition ou de Panneau qui se forme lorsqu'on le traite par de l’acide azotique. L’examen doit porter sur le liquide RU RSS et ne contenant aucune trace de sang.
Une appréciation plus exacte est fournie par diverses méthodes : précipitation de l’albumine par l'acide nitrique et évaluation du trouble formé par comparaison avec des tubes étalons (albuminumètre de Bloch et Pommaret) ; précipitation à chaud par l’acide trichloracétique au tiers dans un tube gradué à la façon du tube d’Esbach (Sicard et Cantaloube); précipitation par l’acide sulfosalicylique et comparaison du trouble avec une solution de chlorure d'argent (Ravaut et Boyer). La quantité normale d’albumine conte-
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‘nue dans le liquide céphalo-rachidien est de 20 à 25 centigrammes par litre. rs
Les auteurs allemands attribuent une grande importance à l'augmentation de la globuline (qui est une des albumines du liquide, l’autre étant la sérine). Ils l’évaluent par la réaction de Nonne-Apelt. Cette réaction est encore appelée, « Phase 1 > parce que, destinée à rechercher les globulines,. elle constitue la première phase de l’étude des albumines du liquide. Après précipitation des globulines, la sérine: peut être recherchée dans le liquide filtré par simple ébullition : l’étude de la sérine est inutile d’après les auteurs, allemands.
La réaction Nonne-Apelt consiste à mettre dans un petit tube de i centimètre cube de liquide et 1 centimètre cube de solution saturée de sulfate d’ammoniaque, on mélange : et on laisse reposer trois minutes. On évalue alors l’intensité du précipité formé, qui se traduit par une légère opalescence (normale), une opaléscence nette, un léger trouble, un trouble marqué, une précipitation : ces quatre derniers résultats indiquent un état anormal.
Un autre procédé, un peu plus délicat, consiste dans la réaction de Pandy. Celle-ci consiste à laisser tomber une goutte de liquide dans 1 centimètre cube environ de solution d’acide phénique au quinzième; on évalue ces résultats comme dans la réaction précédente.
Noguchi a également indiqué une réaction, basée sur la précipitation des globulines par l’acide butyrique.
L'hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien est souvent associée à la leucocytose. Ses rapports avec la réaction de Bordet-Wassermann sont moins contstants : l’hyperalbuminose s’observe en effet dès la période secondaire, alors que cette réaction est presque toujours négative; elle coïn-
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cide avec «elle, souvent dans le tabès, toujours dans la paralysie générale. Enfin, dans la syphilis nerveuse non évolutive, augmentation du taux de l’albumine peut être le seul caractère anormal constaté.
c) Réactions de Bordet-Wassermann, réaction du ben join colloïdal de Guillain, Laroche et Léchelle. — Ces réactions s’observent avec une fréquence variable selon le type de l'affection nerveuse. Presque constamment négative dans les états méningés latents de la période secondaire, elles sont presque constamment positives dans la syphilis nerveuse évolutive. Dans la paralysie générale, on les trouve dans la totalité des cas ; d’après Sicard, l’absence de la réaction de B. W. doit faire rejeter le diagnostic de paralysie générale. Dans le tabès, elles sont inconstantes : positives dans la période évolutive de laffection, elles s’atténuent, puis disparaissent à la phase torpide. Elles sont enfin généralement négatives dans les lésions arrêtées dans léur évolution et dans la paraplégie d’Erb.
La technique de la réaction du benjoin «est simple :
Matériel : 16 tubes à hémolyse, pipettes, ballons rigoureusement propres et stériles. Solution de chlorure de sodium pur dans Peau bidistillée à 10 centigrs pour 1.000 centimèêtres cubes. Solution de benjoin colloïdal : pour la préparer, faire dissoudre 1 gr. de résine de benjoin de Sumatra dans 10 cc. d’alcool absolu pendant quarante-huit heures, puis décanter et n’utiliser que le liquide limpide ainsi obtenu ; en prélever 0 cc. 3, qu’on versera lentement dans 20 cc. d’eau bidistillée à 35°, pour obtenir une suspension très homogène; la solution doit être fraîchement préparée.
Technique : dans la série des tubes à hémolyse, on verse :
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1° Tube, 0 cc. 25 de la solution de NaC1 à 0,1 p. 1:000.
2,2: 0 cc. 50 — — —- — Le
= es l'Cc:50 — — — — + —.
puis dans chacun des autres tubes, 1 cc. de cette même solution de NaC1 à 0,1 p. 1.000.
On ajoute ensuite, en brassant soigneusement le mélange : |
d” Tube, 0 cc. 75 de liquide céphalo-rachidien étudié.
2e — 0 cc. 50
3 — O0cc.50 —
Dans ce 3° tube, qui contient 1 ec. 5 de solution de NaC1 à 0, 1 p. 1.000 et 0 cc. 50 de liquide céphalo-rachidien, on prélève 1 ce. qu’on reporte dans le 4° tube. Brasser le mélange et prélever 1 cc. dans ce 4 tube qu’on portera dans le 5°, et ainsi de suite jusqu’au 15°. On rejette le centimètre cube prélevé dans ce dernier tube sans le reporter dans le tube 16 qui sert de témoin. La dilution dans les tubes successifs est de 3/4, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16°, 1/32, etc. jusqu'à 1/16384° pour le tube 15. On verse enfin, dans chacun .des
16 tubes, 1 cc. de la solution de benjoin.
La réaction s’effectue à la température du laboratoire. Les résultats sont obtenus après six à douze heures. Dans les tubes positifs, le benjoin est préicipité, le liquide complètement clarifié. Dans les tubes négatifs, le mélange demeure trouble et il n’y a pas de précipité. Quelquefois, le résultat est partiel ou subpositif : il y a sédimentation, mais le liquide demeure trouble. |
Un liquide céphalo-rachidien normal donne souvent une : réaction de précipitation dans les tubes 6, 7, 8, mais m'en donne jamais dans des cinq premiers tubes où floculent seuls les liquides syphilitiques.
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On peut «simplifier la technique, de façon à n'utiliser
que 5 tubes, dont un témoin. On verse :
Dans le 1° tube, 0 ec. 50 d’eau bidistillée.
2e : = cc 50 = ne = L1CC: — = 7 4 — oc. — — Bee 1 'CC: —— —
On ajoute ensuite, en brassant soigneusement le mélange :
Dans le 1° tube, 0 cc. 50 de liquide C. R. à examiner. 2%. — 0 cc. 50 —— — —
On prélève de ce 2 tube 1 cc: qu’on reporte dans le tube 3. On brasse, prélève dans ce tube 3, 1 cc. qu’on porte dans le tube 4. Dans ce tube 4, on aspire 1 cc. de mélange qu’on | rejette. On a ainsi des dilutions à 1/2, 1/4, 1/8, 1/16°, et un tube témoin.
On verse alors dans chaque tube 1 cc. de la solution de benjoin, et on lit les résultats après six heures, à la température du laboratoire.
Un liquide céphalo-rachidien normal ne précipite dans aucun tube ; un liquide syphilitique précipite dans les quatre premiers tubes; le témoin seul reste trouble.
Cette réaction est généralement positive dans la syphilis nerveuse en évolution et négative dans les méningites non syphilitiques.
Valeur de l'examen du liquide céphalo-rachidien pour le diagnostic de la syphilis nerveuse. — En résumé, les examens cytologiques, chimiques et biologiques du liquide céphalo-rachidien sont particulièrement instructifs pour
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le diagnostic de la syphilis nerveuse. Dès la période secondaire, alors que la réaction méningée est absolument latente, il existe de la leucocytose et de l’hyperalbuminose. Lorsqu'une lésion plus grave se constitue, qu’elle soit parenchymateuse, artérielle ou méningée, on constate de plus, sauf exceptions, la réaction de B. W. et celle du benjoin colloïdal. é
Sous l'influence du traitement (exceptions faites pour le tabès et la paralysie générale), la leucocytose et les réactions biologiques s’atténuent progressivement et peuvent disparaitre, l’albumine diminue plus tard et le plus souvent
“demeure encore longtemps à un taux anormalement élevé. Dans la paralysie générale, au contraire, sous l'influence des traitements connus en 1924, les caractères anormaux du liquide sont irréductibles. Il résulte de ce qui précède que l’albuminose n’a aucun rapport défini avec la leucocytose ni avec la réaction de B. W.
Comme nous l’avons dit en étudiant les réactions humorales de la syphilis, l'étude du liquide n’a de valeur qu’autant qu’on la confronte avec les faits cliniques. L’hyperalbuminose et la leucocytose s’observent dans une foule d'états méningés non syphilitiques. La réaction de B. W. a été signalée dans le liquide céphalo-rachidien au cours des tumeurs cérébrales (CI. Vincent), de diverses méningites aigües, mais d’une façon tout à fait exceptionnelle. D’autre part, répétons-le, elle fait assez fréquemment défaut dans la syphilis nerveuse, surtout torpide.
Rappelons enfin que, dans un nombre assez restreint de cas, les diverses anomalies du liquide céphalo-rachidien faisaient défaut (artérite, gommes, tabès anciens). Ce qui prouve une fois de plus que les examens de laboratoire n’ont de valeur que d’abord s’ils sont positifs, ensuite s’ils
sont confrontés avec les signes cliniques. De toutes façons, à eux seuls, ils ne sauraient donner la clef du diagnostic. Comme nous l’avons déjà indiqué, la réaction de B. W. du sang est assez souvent négative chez les malades atteints de syphilis nerveuse. De son absence on ne tirera donc aucune déduction clinique. DE Une fois le bilan des lésions viscérales établi «et la recherche des réactions humorales et méningées terminée,
deux cas peuvent se présenter :
À. — Le liquide céphalo-rachidien est normal. — Si au point de vue cytologique, chimique et biologique, on ne trouve aucune anomalie on peut conclure que le malade n’est pas exposé aux complications nerveuses. Pratiquement, on peut émettre avec certitude cette opinion : s’il existe une cause d’erreur, elle est extrêmement rare et ne doit pas peser sur la balance pour établir le pronostic.
En effet, on observe des éventualités rarissimes où les anomalies du liquide céphalo-rachidien disparaïssent momentanément.
Sachant que le malade est indemne de toute lésion viscérale et qu’il présente un liquide normal, nous ne cesserons de le surveiller, et nous n’hésiterons pas à renouveler nos imvestigations.
De toute façon, s’il est indiqué d’instituer un traitement {cas d’un traïtement du début insuffisant), nous aurons recours au traitement banal de la syphilis tardive (type traitement de consolidation), et nous écarterons les médications spéciales, réservées pour le cas que nous «1lons étudier.
B. — Le liquide céphalo-rachidien est anormal. — Ici la constatation d’une réaction méningée indique que les
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centres nerveux sont touchés, même s’il n’existe encore aucun symptôme clinique. C’est la période biologique de Ravaut. Depuis ses travaux, nous savons que chez environ deux tiers de syphilitiques secondaires, il existe dans le liquide céphalo-rachidien de la leucocytose et de l’albumine sans qu'aucun signe clinique ne trahisse une atteinte du système nerveux.
D’après une règle ancienne établie par Hutchinson, les complications nerveuses tardives ne sont que le résultat des lésions discrètes datant des premiers mois de l’infeclion et évoluant silencieusement pendant -de nombreuses années.
‘On se trouve en présence d’un candidat à la neurosyphilis parenchymateuse. Pour savoir :s’il s’agit de tabès ou de paralysie générale, on institue un traitement arsénobismuthique qui améliore la localisation médullaire (tabes) Æet.qui n’a aucune action sur la localisation cérébrale (paralysie générale).
Au bout d’un an, une nouvelle ponction lombaire sera faite.
1° Si le liquide est devenu normal, il importe de faire un traitement de consolidation pendant de très nombreuses années — car les récidives sont toujours possibles. Au bout de dix années de ce traitement, on pratiquera une rouvelle ponction lombaire de contrôle.
2° Si le liquide ne s’est pas amélioré, au bout d’un an de traitement d’assaut, il y a danger de paralysie générale. Les médications usuelles étant inefficaces, il faut recourir à des médications spéciales :
Le Stovarsol sodique, au:bout d’un an de traitement, un nouvel examen du liquide C. R. S'il y a amélioration on
SO ee fera de nouvelles cures de stovarsol — s’il y a aggravation, on emploirea la malariathérapie, si le malade est en état
de la supporter.
REMARQUE. — Cas où il n'existe aucune lésion organique, le liquide céphalo-rachidien est normal, mais la séroréaction est positive.
I1 s’agit d’une syphilis ancienne non éteinte, mais généralement sans localisations nerveuses. Le pronostic est moins grave que dans le cas précédent. La nature du traitement dépend de l’âge et de l’état du malade.
a) Chez les anciens syphilitiques encore jeunes et susceptibles de procréer, un traitement très fort (type traitement d'attaque) est indiqué.
Si la séro-réaction est réduite, on consolide le résultat obtenu et on surveillera le malade très attentivement.
Si la réaction de B. W. ne devient négative qu'après une ou deux années, le traitement de consolidation sera poursuivi pendant quatre ans, à dater du jour où ce résultat a été acquis. On vérifiera tous les six mois si la séro-réaction demeure normale.
Il n’est pas rare que, dans ces conditions, elle redevienne plus tard positive par quelques poussées intermittentes, ce qui oblige de prolonger d’autant le traitement de consolidation.
Si la réaction reste positive malgré quatre années de traitement, c’est-à-dire si elle est irréductible, on ne poursuivra pas indéfiniment ce traitement, L'absence de toute lésion viscérale apparente, l’aspect normal de l'aorte à l'examen radiologique, l'intégrité du liquide céphalo-rachidien, nous donnent des garanties contre le danger d’une. complication tardive grave.
