À, — CAS D'UN SYPHILITIQUE A LA PÉRIODE PRIMAIRE OU SECONDAIRE

1° Nécessité d’un traitement initial convenable, c’est-àdire précoce, intensif et prolongé. L'expérience nous a

montré que l’avenir des syphilitiques dépend de la façon dont le malade a été soigné à la période primaire ou secondaire de son affection. Dès cette période il est fixé.

Au début de la syphilis, les tréponèmes de Schaudinn sont très accessibles aux médicaments. C’est donc le moment le plus favorable pour les atteindre; des doses suffisantes de médicaments antisyphilitiques introduites dans l'organisme à ce moment opportun arrêteront la marche de l'affection. ;

Au contraire, si on laisse passer ce moment, on ne pourra plus le rattraper; quelles que soient l'intensité et la durée du traitement, même pluri-médicamenteux, s’il est tardif, il n’aura aucune efficacité et il ne pourra jamais remplacer le traitement précoce. Les lésions viscérales tardives sont plus résistantes que les lésions précoces.

Reprenons ici la comparaison si imagée et si juste, que nous devons à notre Maître M. Sézary, et qui exprime bien toute la différence des deux traitements au point de vue de l'efficacité : « Tout se passe chez ces malades comme si les tréponèmes qui persistent dans l’organisme sans créer encore de lésion évolutive, se trouvaient à l’abri des médicaments, peut-être parce qu'ils sont logés dans les cellules parenchymateuses, peut-être aussi pour de multiples autres raisons.

Le traitement de la syphilis précoce est comparable à la guerre de compagne où l’agresseur, à découvert, peut être atteint par nos moyens destructeurs. Le traitement de la syphilis tardive ressemble à la guerre de tranchées, où l'ennemi est tapi dans des repaires difficilement accessibles. »

En un mot : traitement initial convenable, pronostic favorable: traitement initial défectueux, pronostic sombre.

Dans le traitement d’attaque, le mercure et le bismuth se sont montré déficients — s'ils sont employés exclusivement ou insuffisamment — il faut avoir recours à larsenic.

Encore nous devons nous rappeler que le traitement arsénical par les arsénobenzènes, s’il n’est pas intensif et rapidement conduit, peut ne pas empêcher l’éclosion de lésions syphilitiques tardives.

Depuis 1921, notre Maître M. Sézary, avec M. Pomaret ont préconisé des cures mixtes arséno-bismuthiques qui conviennent parfaitement au traitement d'assaut :

— Ce traitement consiste, aussitôt le diagnostic posé et sans perdre de temps, à faire une série d’injections intraveineuses de 914 à doses progressives, depuis 15 centigrs jusqu’à 90 centigrs si le sujet pèse au moins 60 kgs. Répéter cette dernière dose un nombre de fois suffisant pour que la quantité totale d’arsenie injecté dans une série dépasse 6 grs, atteigne 7 grs, et à faire dans le méme temps, à raison de deux par semaine, une série de 15 à 20 injections intramusculaires d’une suspension huileuse d’un sel de bismuth.

Après une première série on suspend toute thérapeutique durant un mois, temps pendant lequel le bismuth injecté s’absorbe lentement et passe dans l’organisme, de telle sorte qu’en réalité il n’y a pas interruption de traitement.

Puis on reprend une seconde série identique à la première.

Ce traitement d’assaut de la syphilis est aussi bien toléré que le traitement arsénical seul. Dans la règle, il négative la réaction de B. W. après la première série et donne un liquide céphalo-rachidien normal après la seconde.

Le résultat obtenu est consolidé par une série de 914 seul, puis par des séries d’injections de bismuth, d’arsenic

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“pentavalent de mercure, échelonnées et de moins en moins intensives jusqu’à la quatrième année de la syphilis.

Ce traitement arséno-bismuthique mixte et conjugué institué systématiquement chez nos malades est bien toléré “et jusqu'ici nous n’avons pas observé d’accidents d’into- Hérance.

Un traitement d'attaque suffisant doit faire disparaître -en moins d’un an les anomalies du liquide céphalo-rachi- *'dién. à |

Depuis les admirables travaux de Ravaut, nous savons -que chez environ deux tiers des syphilitiques secondaires, il existe dans le L. C. R. de la leucocytose et de l’hyper- &lbuminose, sans qu'aucun signe clinique ne trahisse une atteinte du système nerveux.

Or, suivant une règle énoncée depuis fort longtemps par Hutchinson, les manifestations tardives de la syphilis ne sont généralement que la conséquence de lésions discrètes, datant des premiers mois de l’infection et évoluant à bas bruit pendant de nombreuses années.

Pour la neuro-syphilis, les observations de Ravaut, de Clovis Vincent, de Jeanselme, de Sézary; prouvent bien qu’il en est ainsi, Les anomalies du liquide céphalo-rachidien peuvent, si le traitement est insuffisant, persister plusieurs années. Plus tard apparaît la réaction de Wassermann. Enfin surviennent les signes du tabès ou de la paralysie générale.

Ainsi donc, la neuro-syphilis parenchymateuse existe à Vétat embryonnaire, selon l’expression de Clovis Vincent, dès les premiers stades de l'infection. Pendant longtemps, nous ne pouvons la démasquer qu’en analysant le liquide céphalo-rachidien. Aussi est-ce à juste titre qu’à cette pre-

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mière période de son existence Ravaut donne le nom de période pré-clinique.

Sans doute, tous les syphilitiques dont le liquide C. R. est anormal ne deviennent pas tabétiques ou P. G.; on peut voir, en effet, ces altérations disparaître, même sans traitement, d’où le nom de période biologique, que pour être plus exact dans sa terminologie, Ravaut a substitué à celui de période préclinique. Mais il ne faut pas compter sur ces. régressions spontanées qui sont rares et qui peuvent être de simples rémissions. Nous devons nous comporter comme si elles n’étaient pas possibles.

Aux premiers stades de la syphilis, le traitement préventif de la neuro-syphilis est relativement simple. Il nenécessite aucune méthode thérapeutique, ni même aucune médication spéciale. Nous verrons qu’il n’en est pas de même à une période tardive et qu’à ce moment le traitement, beaucoup plus complexe est loin de donner des résultats aussi constants, aussi devons-nous tâcher de dépister les altérations du liquide C. R. le plus tôt possible.

La réaction de B. W. du sang est loin de nous fournir les indications que selu l’examen du liquide C. R. peut donner. Positive et bien interprétée, elle nous apprend que l’infection syphilitique est encore active, mais elle ne localise pas l'infection. On ne sait que est l’organe atteint. Négative, elle ne nous permet nullement de croire à l'intégrité du système nerveux dont les atteintes sont pourtant si redoutables. Il existe une indépendance humorale du sang et du L. C. R. (Ravaut) et celui-ci peut être très altéré dans des. cas où la séro-réaction est négative (Jeanselme, CI. Vincent, Sézary), etc. L'étude du liquide C. R. doit donc nécessairement compléter celle du sérum sanguin.

Pour fixer l'avenir des syphilitiques, autant que pour

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diriger leur traitement et les préserver des complications nerveuses tardives, la rachicentèse s’impose.

Dans les états chroniques, elle nous permet de certifier absence ou l'existence d’une méningite syphilitique, de poser un diagnostic de syphilis nerveuse à une date où cliniquement la maladie reste voilée ou ne se révèle que par une lésion isolée et non caractéristique, à une phase où le traitement peut agir avec succès sur des lésions jeunes, en évolution, qui n’ont pas encore passé à l’état de cicatrices indélébiles et non modifiables.

On peut dire que peut-être plus encore que pour les autres séreuses, le cyto-diagnostice de Widal et Ravaut a répondu ici à toutes les espérances et la ponction lombaire, par ses services inestimables s'impose actuellement comme un procédé d’investigation courant, dont on ne peut, dont on ne doit plus se passer en maintes occasions.

Ce qui justifice cette importance c’est le rôle que joue le liquide céphalo-rachidien en établissant une circulation continuelle autour et dans l'intimité des tissus nerveux. En circulant dans les espaces sous-arachnoïdiens il baigne l'axe cérébro-spinal, ses nerfs et ses vaisseaux afférents et efférents; en leur formant un coussinet élastique il tient un rôle de protection et de régulation, que complètent les communications des espaces sous-arachnoïdiens avec le canal épendymaire et les ventricules par les trous de Bichat, de Magendie et de Luschka, et les gaînes lyÿmphatiques périvasculaires qui pénètrent profondément dans le tissu nerveux. C’est pourquoi de petites lésions même localisées peuvent agir sur l’équilibre et la composition du liquide céphalo-rachidien et quel intérêt peut susciter l'étude de ces variations pour le diagnostic et le pronostic des. maladies nerveuses.

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« Pratiquée au seuil même de la période secondaire, elle nous révèle l’existence et l'intensité des altérations méningées et bien que celles-ci soient d’ordre septicémique, comme l’a justement fait remarquer Ravaut, elle nous indique déjà, sinon la neuro-tropisme du virus, du moins la prédisposition du malade à une atteinte nerveuse.

Pendant la période secondaire elle nous permet de suivre leur évolution et leurs modifications sous l’action du traitement, car elles peuvent soit disparaître, soit persister après la guérison de toutes les manifestations apparentes de la maladie. ,

Plus tard elle nous montre si elles récidivent, si elles ont gersisté, elle nous fait connaître l'influence des médicaments employés. S’il survient des symptômes nerveux, elle nous confirme leur nature syphilitique ».

La rachicentèse présente ainsi, à n’importe quel stade de la syphilis un vif intérêt, mais en pratique il est impossible d'y recourir aussi souvent. D’abord on doit s’en abstenir pendant la période septicémique où l’on peut provoquer un ensemencement fortuit du sac sous-arachnoïdien par laiguille de ponction qui pourrait introduire des tréponèmes du sang dans le liquide céphalor-rachidien (Sicard, Goubeau)

Ensuite la rachicentèse présente quelques inconvénients: elle détermine souvent de la céphalée, des vomissements, qui poussent le malade à refuser une exploration du liquide céphalor-rachidien ultérieure, alors que cette dernière peut offrir justement un intérêt primordial.

Aussi le médecin doit-il rendre cette méthode d’investigation la plus rare possible et n’y recourir qu’à bon escient.

Quel est le moment opportun ? En 1921, notre maître M. Sézary,, a consacré un article remarquable sur cette

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question qui a fait couler beaucoup d'encre, et au sujet de laquelle les avis des auteurs sont très partagés.

Selon M. Sézary, on peut répartir les diverses méthodes en quatre groupes :

1° Ponction immédiate; 2° Ponction précoce; 3° Ponction retardée; 4° Ponction tardive.

1° Ponction immédiate. — Pratiquée avant tout traitement elle révèle des altérations qui sont liées à une infection générale manifeste et par conséquent elle ne nous donnera aucun renseignement utile tant à la direction du

iraitement qu’au pronostic.

2° Ponction précoce. — Elle a lieu aussitôt après que la séro-réaction est devenue négative.

En 1917, MM. Jeanselme et Chevallier, conseillent la ponction avant de suspendre le traitement.

À cette époque d’ailleurs, bien qu’on ne croit plus à la stérilisation d'emblée de la syphilis, on espérait qu'après avoir « négativé » la réaction B. W. on avait enrayé la maladie.

« Une syphilis latente, écrivaient-ils, peut s'accompagner . d’une forte Iymphocytose; le cas est assez commun pour que le médecin doive s’assurer de l’état du liquide céphalorachidien avant de suspendre le traitement ».

M. Hudelo, en 1917, conseille la ponction « en fin de cure première », après une ou deux séries de traitement arsénico-mercuriel qui ont « négativé » la séro-réaction.

M. Leredde, en 1919, pense aussi qu’elle doit être faite dès que la séro-réaction est négative.

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3° Ponction retardée. — Elle est pratiquée 8 ou 12 mois après que la réaction du sang est devenue négative, sans qu'aucun traitement ne soit appliqué pendant ce délai.

M. Queyrat, en 1920, après deux séries d’arsénobenzène et deux séries d'huile grise argentique, laisse ses malades en observation pendant une année, sous le contrôle de réactions d’Hecht répétées, sans aucun traitement. Le délai expiré, il pratique une épreuve de réactivation suivie d’une séro-réaction et d’une ponction lombaire.

M. Vernes, en 1921, aussitôt que le pouvoir floculant du sang est devenu normal, suspend tout traitement. Huit jours après il examine le pouvoir floculant du sang et du hquide céphalo-rachidien.

4° Ponction tardive. — Trois ou quatre ans après le début de la syphilis, selon Ravaut « si l’on veut mettre au jour le maximum de réactions latentes, dit-il, c’est entre la première et la dixième année que doit être pratiquée la ponction lombaire, mais si l’on ponctionne pendant les trois premières années, il faut tenir compte des réactions d’origine septicémique qui sont extrêmement fréquentes pendant cette période; ce temps passé, nous estimons que celles qui persistent sont l’indice d’une localisation nerveuse qui peut évoluer pour son propre compte. »

Il conseille donc, si le syphilitique ne présente aucun trouble nerveux, de le ponctionner au cours ou le plus près possible de la quatrième année. j

D’après M. Sézary, il y aurait avantage de pratiquer la rachicentèse plus tôt et cela pour trois raisons :

1° Il est démontré d’une façon générale, que les réactions reconnues tardivement sont plus résistantes et même rebelles au traitement et que la résistance est en raison di-

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recte de leur ancienneté. (Jeanselme, Chevallier, Ravaut, Vernes et Bloch).

2° D’autre part, il semble peu probable que les réactions reconnues pendant la première et la deuxième année soient toujours d’origine septicémique et distinctes par conséquent de celles qu’on découvre à partir de la quatrième.

Cela serait vrai si le malade n’avait subi aucun traitement ou avait subi un traitement insuffisant; mais après un traitement initial convenable, suffisamment précoce, intense et prolongé, on ne peut pas rattacher la réaction méningée aux accidents septicémiques, et comme il paraît, d’après M. Ravaut, qu’il est possible « par l’étude cytologique des éléments cellulaires, l'abondance de l’albumine, la présence d’une réaction de fixation positive, de distinguer parmi ces réactions précoces des trois premières années de la syphilis, celles qui représentent une altération nerveuse grave, bien qu’elle ne se traduise encore par aucun signe clinique ».

3° La ponction tardive laisse échapper des cas de syphilis nerveuse précoce qui semblent devenus plus fréquents depuis l’emploi des arcénobenzènes (Lépine) et qui paraissent dus à une thérapeutique insuffisante (M. Pinard).

En résumé :

1° La ponction lombaire n’est pas utile chez un syphilitique tant que, sous l'influence d’un traitement intensif la phase septicémique de la maladie n’est pas disparue (Ravaut). |

2° Son opportunité ne saurait être fixée par une formule absolue indépendante des conditions cliniques ou humo-

rales propres à chaque malade.

3 Il est indiqué d'explorer le liquide céphalo-rachidiew au moment où l’on est disposé à suspendre le traitement intensif, nécessaire au début de toute syphilis jusqu’à stérilisation apparente et à le remplacer par un traitement moins actif (Sézary).

En présence d'un syphilitique à la période primaire où secondalre, la prophylaxie des complications nerveuses tardives peut, pratiquement, se résumer de la façon suivante :

1° Traiter convenablement le malade, c’est-à-dire defacon précoce, intensive et prolongée, en faisant une cure arséno-benzénique ou mieux arséno-bismuthique, telle que: celle préconisée par M. Sézary (série mixte et conjuguée) jusqu’à stérilisation apparente (disparition des signes cliniques et retour à la normale de la séro-réaction du sang).

2° Laisser reposer un mois et consolider le résultat acquis. par une série arsénicale supplémentaire.

3° Un repos de trois mois puis une séro-réaction du sang (après une épreuve de réactivation).

Si elle est positive, différer la rachicentèse et reprendre un traitement intensif jusqu’à stérilisation apparente.

Si elle est négative, pratiquer une ponction lombaire.

4° Si le liquide céphalo-rachidien est normal, passer en toute sécurité au traitement de consolidation. Au bout de trois à quatre ans de ce traitement modéré de consolidation: pratiquer une deuxième ponction lombaire.

9° Si le liquide céphalo-rachidien est anormal, un nouveau traitement d’une année, analogue à celui qui a été déjà suivi où l’on prendra soin de substituer dans une ou

deux séries d’injections, du stovarsol ou de l’acétylarsar au 914.

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6° Nouvelle ponction lombaire. S'il persiste une réaction. méningée, le malade est candidat aux complications nerveuses parenchymateuses. Pour savoir s’il s’agit de tabès. Ou de paralysie générale, on institue un traitement arsénobismuthique pendant deux ans. Si le malade va mieux on consolide le résultat obtenu.

S'il y a aggravation, on emploiera soit le stovarsol sodique, soit la malaria, soit les deux associés. Nous étudierons ces médications au chapitre suivant.

REMARQUES. — Dans le cas d’un syphilitique à la période primaire où la séro-réaction est négative on fait une ponc-tion lombaire trois mois après la suspension du traitement stérilisant.

Dans celui où la séro-réaction du sang est trréductible, la ponction lombaire montrera s’il existe une attente nerveuse.

B. — Cas D'UN ANCIEN SYPHILITIQUE INSUFFISAMMENT OÙ NON. TRAITÉ AU DÉBUT DE SON AINFECTION. — TRAITEMENT PRÉVENTIF