HAN EU - DIFFÉRENTIEL

La symptomatologie de l'infarctus intestinal d’origine herniaire rappelle celle de tous les syndromes abdominaux aigus.

Dans l’infarctus intestinal, les rapports des accidents avec une origine herniaire bien mise en évidence par l’apparition de la douleur abdominale après une réduction ou une opération de hernie, ou bien par l’accalmie momentanée survenant après la rentrée herniaire et la reprise ultérieure de cette même douleur, ses caractères de violence et son association avec le collapsus constituent le syndrome autour duquel gravite la maladie ; les autres manifestations cliniques ne constituent que des accessoires, bien qu’elles apportent un concours précieux par leur coexistence.

L'idée d’un étranglement herniaire sera facile à écarter par la perception, au niveau de la hermie, d’une tumeur dure, tendue, irréductible, mate à la percussion et douloureuse spontanément au palper. La douleur maxima siège au niveau du collet et toute tentative de réduction échoue et augmente cette douleur.

Chez un malade porteur de hernie et qui se plaint d’une douleur abdominale violente et persistante après réduction, il est permis en premier lieu de penser à une réduction en masse du sac et de son existence avec persistance de l’agent d’étranglement.

L'examen profond de l’orifice herniaire d’une part,

BPRNPSSE PROS ORNE | à AE

la palpation de l’abdomen d’autre part, peuvent permettre dans certains cas de percevoir une masse dure et douloureuse correspondant à l’anse intestinale étranglée et réintégrée ainsi dans l’abdomen.

Il est également un diagnostic auquel il est lieu de

: : er songer ; c'est la perforation en péritoine libre d’une

anse intestinale herniée après sa réduction dans l’abdomen. | 3

Celle-ci peut être le fait d’une gangrène intestinale et ne se manifeste alors qu’assez longtemps après la réduction de la hernie. |

Mais dans certains cas la perforation peut se produire immédiatement après la réduction faite par le malade lui-même. Nous en avons trouvé plusieurs observations, une en particulier du Docteur DE LA Marnierre, rapportée à la Société de chirurgie par Monsieur Roux-Bercer. [Il s'agissait d’un homme d’une cinquantaine d’années ayant réduit comme d'habitude sa hernie scrotale et qui fut pris d’une douleur abdominale très violente avec contracture généralisée.

La laparotomie montra une perforation sur une anse ne présentant par ailleurs ni gangrène ni infarctus. |

Le malade prétendait n’avoir eu aucune difficulté à réduire sa hernie et de fait l'intestin ne présentait aucune trace de strangulation.

Il est certain que dans ces cas le chirurgien peut penser également à un infarctus.

Cependant l’arrêt immédiat des gaz, des matières

RE ME et surtout les signes de réaction brutale du péritoine avec ventre de bois plaident plutôt en faveur d’une perforation.

La péritonite généralisée a pour elleses antécédents immédiats qui orientent le diagnostic. L’abdomen est immobile et ne suit pas les mouvements respiratoires ; il est ballonné mais rigide, très sensible et douloureux dans toute son étendue. Le faciès est péritonéal et n’est pas celui d’un shocké avec collapsus.

Dans l’appendicite aiguë, la douleur n’a pas la même acuité et est localisée au point de Mac Burney où le palper la retrouve avec constance ; il y a, à ce niveau, contracture, défense, ventre de bois suivantl’évolution de l'affection. On note une température assez élevée, de la constipation et des vomissements. |

Les perforations de l’ulcère d’estomac donnent lieu à uné douleur brutale en coup de poignard, qui s’apparente à celle de l’infarctus. Mais il y a aussi de la contracture, une défense de la paroi des plus violente, un ventre de bois. La notion des antécédents mettra sur la bonne voie du diagnostic.

La douleur de l’occlusion intestinale n’est pas si brusque et beaucoup moins violente. Ici pas de phénomène de collapsus. Il y a pendant assez longtemps conservation de l’état général et le pouls n’a pas la fréquence élevée qu’il atteint dans l’infarctus. Rapidement le ventre se ballonne et ce ballonnement peut souvent constituer le premier symptôme. Il y a arrêt rapide de évacuation des matières et des gaz. Les vomissements sont plus tardifs et Les mouvements

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péristaltiques visibles à jour frisant lorsque l’obstacle n’est ni trop haut ni trop bas.

L’invagination, le volvulus et les torsions donnent lieu souvent au même tableau dramatique du début ; mais dans l’invagination, l’enterrogie est presque constante, quoique tardive. La perception du boudin peut induire en erreurs, mais l’âge du malade (enfani, nourrisson) aiguille vers l’invagination. Le volvulus est caractérisé par un météorisme rapide, important et asymétrique surtout au début ; la douleur est moins vive et la connaissance de symptômes analogues dans les antécédents vient aider au diagnostic.

La lithiase vésiculaire et les coliques néphrétiques ont pour elles leur localisation et leurs irradiations typiques. La douleur procède par paroxysmes entrecoupés d’accalmies relatives. Elle cesse soudain comme elle est apparue.

Deux alternatives surtout soulèvent de grandes difficultés, parce qu’on y trouve associés deux symptômes extrêmement importants : la douleur et le collapsus. Ce sont la pancréatite hémorragique et la rupture de grossesse extra-utérine.

La rupture de grossesse extra-utérine a pour elle des signes de grossesse. Il s’agit habituellement d’une jeune mariée qui a eu un retard des règles (mais pas toujours). Il y a pâleur du visage et décoloration des muqueuses. Il faut insister sur ce fait que la douleur très vive se calme relativement en un temps assez court, qu’il y a de l’hyperesthésie cutanée et que la

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pression superficielle est parfois plus pénible que Ja palpation profonde. AMELINE attire l’attention sur une particularité qu’il a souvent constatée : c’est la reproduction à volonté de la syncope avec réveil des douleurs et augmentation de la pâleur par le touché vaginal. ; ARS Mais de tous les diagnostics, le plus difficile est, sans contestation, celui de pancréatite hémorragique, vraisemblablement parce qu’il y a une certaine parenté entre les deux affections. Même début par la violence de la douleur et par le collapsus immédiat. Le ventre se météorise légèrement dans les deux cas et si l’on n’a pas la notion étiologique de la hernie, le diagnostic peut se trouver insurmontable.