INTRODUCTION

Il ne semble pas que le rôle joué par les hernies, et en particulier par les hernies inguinales, dans l’apparition d’un infarctus, d’une apoplexie de l'intestin grêle soit très classique, malgré les travaux qui ont traité cette question et les observations qui ont été publiées ces dernières années. |

Nous re voulons nullement parler des lésions intestinales qu’il est habituel de rencontrer au cours de la Kélotomie pour üne hernie étranglée déjà ancienne ou particulièrement serrée et qui peut commander la résection de l’anse. Il ne s’agit pas là d’infarctus à proprement parler, mais d’un début de gangrène. C’est une lésion banale dont la pathogénie ne présente pas d'intérêt et dont le traitement est bien réglé.

Il n’est {question ici que des deux éventualités suivantes : ou bien il s’agit d’unsujet porteur d’une hernie banale facilement réductible et qu’il a lhabitude de rentrer lui-même sans effort. Brusquement et sans cause apparente, le malade présente un syndrome abdominal aigu rarement rapporté à sa cause véritable et la laparotomie montre un infarctus intestinal d’un segment plus ou moins étendu du grêle

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qui semble bien intéresser l’anse sortant habituellement dans le sac herniaire. 1

Ou bien c’est un malade atteint de hernie étranglée opérée précocement ; l’intestin, ne présentant que des lésions très minimes, est rentré dans l’abdomen sans hésitation et dans les heures ou les jours qui suivent se développe un infarctus, une apoplexie de lPanse intestinale que révèle l’intervention.

Nous nous proposons, dans ce travail, de souligner l'importance des hernies, et surtout des hernies inguinales, dans l’étiologie de linfarctus intestinal > d’essayer d'interpréter la pathogénie de ce syndrome, tout en insistant sur l’aspect macroscopique et microscopique des lésions qu’il entraîne ; de rechercher et d’ordonner les symptômes qui nous permettront de distinguer l’infarctus intestinal d’origine hermiaire des autres syndromes abdominaux aigus. Nous terminerons en donnant un aperçu sur la thérapeutique actuelle.

ÉTICLOGIE

F’infarctus intestinal semble maintenant bien connu. Les observations abondent dans la littérature : ÂAmeLiNe et LereBvre, dans leur rapport sur linfarctus du mésentère, en signalent un millier environ et les travaux du professeur GRÉGOIRE paraissent encore avoir donné un regain d'intérêt à la question. Mais les cas relatant l’existence de hernies à l’origine des infarctus intestinaux sont encore assez restreints.

Parmi les travaux qui font mention de cette étio-

logie, nous devons signaler en premier lieu la thèse.

de Manpircon inspirée par LouBar (Bordeaux, 1928-1929), le rapport de Mouronauer sur une observation de Bacuvy à la Société Nationale de Chirurgie (25 novembre 1931) et celui d’'AMELINE sur un travail de CurrTizzer à la même société (12 juin 35).

L'observation de J. PArTEL et J. Gosser peut rentrer également dans ce cadre. Le sujet porteur d’une hernie inguinale, présenta une violente douleur de ventre iliaque gauche. On pensa à un étranglement en raison des vomissements et de l'arrêt des matières et dés gaz. Mais la hernie put être réduite avec facilité et les symptômes persistèrent. À l'intervention,

on découvrit un infarctus intestinal qui nécessita la résection de 55 centimètres de l’iléon.

Les quatre observations, ci-jointes de notre Maître, le docteur de La Manrnrerre font ressortir nettement le rôle joué par la hernie dans ie déclenchement de l’infaretus entéro-mésentérique.

Quelle est la fréquence des infarctus intestinaux d’origine herniaire par rapport à l’ensemble des infarctus intestinaux ? Îl semble difficile de Pétablir de façon ferme et précise. AMELINE et LEFEBVRE, sur 490 observations utilisées dans leur remarquable travail sur l’infaretus du mésentère, notent 41 fois l’existence de hernies soit 8,36 %. ManpizLon cite 16 cas sur 280 observations de thrombose mésentérique,

soit une proportion de 5,71 % ; ces chiffres n’ont sans

doute qu’une valeur toute relative. Des observations concernant les rapports des hernies et des infarctus peuvent n’avoir pas été publiées. Nombreux doivent être les cas non vérifiés opératoirement ou à l’autopsie et morts sous une étiquette différente. D’autre part, certains ont pu guérir spontanément sous un autre diagnostic. |

Ce sont les hernies inguinales qui détiennent le

plus fort pourcentage dans la production des infare-

tus de l'intestin ; 27 fois sur 97, disent AMELINE et Leresvre (14 fois à droite et 6 fois à gauche pour celles où le côté est indiqué). Viennent ensuite les hernies crurales (5 fois) et les hernies ombilicales (5 fois). Sarmon et Dor disent que « les’ 3/4 des cas concernent des hernies crurales ». STALLARD a opéré

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une femme de 34 ans, dont la hernie crurale droite venait d’être réduite par taxis, mais chez qui les manifestations persistèrent. Il découvrit un infarctus sur le grêle de 45 centimètres avec une thrombose du

tronc mésentérique.

- Mais généralement on se trouve en présence de

gens âgés, porteurs d'anciennes hernies, de hernies .

volumineuses, inguino-scrotales, du volume d’un gros poing à celle d’une tête de fœtus. Dans les six

observations que nous publions, il s’agit d'hommes

dont l’âge varie entre 53 et 72 ans.

Dans la seconde de ces observations, l’âge n’a pu être précisé, et dans la 6€, le sujet est âgé de 20 à 25 ans. Tous sont porteurs de Hernies inguinales, ancicnnes et volumineuses pour la plupart.

Les hommes paraissent plus souvent atteints que les femmes. Sans doute doit-on tenir compte de leurs conditons de vie et de leurs travaux plus pénibles. On a, d’autre part, remarqué que l’infarctus intestinal d’origine herniaire apparaît avec un ma-

- ximum de fréquence vers l’âge de cinquante ans.

LR PATHOGÉNIE

D'une façon générale, tout semble se passer : comme si les troubles circulatoires minimes existant

2 sur une anse intestinale soit moyennement soit même di à à peine serrée dans un sac herniaire continuaient à évoluer lorsque cette anse est rentrée dans l'abdomen soit spontanément soit après intervention et abou- tissaient à la formation d’un véritable infarctus de Br l'intestin -. - D'une part le nombre des infarctus intestinaux se- - condaires est bien minime en comparaison de celui L des kélotomies pause pour étranglement et … d’autre part, pour qu’un malade porteur d’une vieille RE hernie qu’il rentre régulièrement chaque jour puisse présenter un infarctus après une réduction normale- … ment faite sans effort, il faut certainement qu’inier- HUE vienne un facteur suraJouté sur la nature duquel nous | ne sommes pas fixés. ss ne M. MouronGuer attribue un rôle spécial à l’enté- ; S rite phlegmoneuse se basant sur l’examen histolo- À 4 gique des segments intestinaux réséqués qui ne monip . rent par ailleurs aucune lésion vasculaire.

TE Par contre M. Fonraine ayant constaté Sür:sés CO

différentes pièces d’infarctus expérimental ces mêmes lésions d’entérite ulcéreuse pense que celle-ci « n’est que la conséquence et non la cause des infarctus ob- Servés ».

Quoiqu'il en soit-il est probable que la cause déterminante n’est pas toujours la même. Dans l’observation de Monsieur Curtizcet, tout se passe comme s1 la flore microbienne du segment hernié présente une virulence exagérée du fait de son isolement, de la formation d’une véritable cavité close et devienne ainsi la cause d’une poussée inflammatoire.

Chez les quatre malades qui furent opérés par le Docteur de La Marnierre la fièvre était inexistente et l'examen de la seule pièce réséquée n’a pas montré de lésions d’entérite phlegmoneuse.

Peut-on par ailleurs invoquer ici l’existence d’infarctus par choc d’intolérance tel que l’a décrit le Professeur Grécoïre et dont il a réglé le traitement par ses nombreux travaux ? Cette pathogénie ne nous paraît pas vraisemblable dans le cas particulier des infarctus d’origine herniaire.

En fait, il semble que la gêne de la circulation, la stase veineuse soient au moins à l’origine de la lésion intestinale, celle-ci prenant ensuite une extension progressive sous l'influence d’une cause qui nous échappe. Les travaux du Professeur Agrégé René Fon- TAINE et de Monsieur J. Kuwnzin relatant leurs nombreuses recherches expérimentales montrent toute Jimportance de la stase veineuse dans la Pathogénie

des Infarctus. Cette stase est susceptible de retentir secondairement sur la circulation artérielle. | | Dans un article récent, Monsieur J. Gosser et 5 J. Parez étudiant la pathogénie des infarctus -viscéraux en général, attachent une importance primordiale à la réduction du débit sanguin, à la dilatation des capillaires, à une diminution du flux artériel que celle-c1 soit le fait d’une compression artérielle d’une embolie, d’un spasme ou d’une thrombose veineuse. Seul le ralentissement de la cireulation artérielle est à l’origine de l’infarctus et peut le produire, son arrêt total produisant seulement la CRAgrenes sans passer par le stade d’infarctus. Ÿ Si

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