À. — FORME PURE AIGUE

Cette forme débute par des signes objectifs qui sont l’apparition sur la peau de croûtes impetigineuses, de séborrhées

ou d’abcès multiples. Ce début ne s’accompagne pas habituellement de fièvre.

Ces éruptions ne se font pas sur n’importe quel enfant, et il est très rare qu’un enfant bien nourri et proprement tenu présente ces suppurations cutanées. C’est sur les chétifs, Les enfants tenus malproprement, sur les débilités par une alimentation insuffisante ou défectueuse qu’elles apparaissent.

Affaiblis par avance, ils n’offrent aucune résistance à la pénétration des germes qui en s’enfonçant peu à peu produisent l’impetigo, les abcès multiples, l’infection généralisée. Ë

Aussi offrent-ils toujours ce même aspect misérable, cet accablement si caractéristique. Les tissus ayant perdu leur élasticité sont flasques; la peau est sèche, écailleuse ; les muscles amaigris forment facilement la corde sous le doigt. Les lèvres sont souvent le siège de fissures profondes.

Les abcès ouverts n’ont aucune tendance à la cicatrisation et s’ulcèrent pour la plupart.

Quand l'infection ne se généralise pas et reste localisée à la peau, ils meurent intoxiqués par les produits solubles sécrétés par le microbe, peut être par insuffisance hépatique étant donnée la dégénérescence graisseuse souvent considérable qu’on retrouve chez eux. Les symptômes généraux se bornent à de la prostration. Il n’y a même pas d’élévation de la température, l'organisme n’ayant pas la force de réagir,

Les troubles troubles digestifs manquent aussi ; quelquefois cependant il y a une légère diarrhée ; les urines sont plutôt rares, souvent urobiliques, rarement albumineuses.

Puis, peu à peu, sans cause, ces enfants refusent de boire, ils rejettent leur lait non altéré ; la dénutrition s’accentue, l’amaigrissement est extrême et ils meurent sans secousse par impuissance de vivre si l’on peut s'exprimer ainsi. Quel-

quefois apparaît dans les derniers jours une éruption purpu. rique, localisée à l abdomen.

. Tel est le cas de l’enfant qui fait l’objet de l'observation suivante :

Osservarion I. — Infection aiguë à staphylocoque, mort par intoæication.

Le 9 mars 1894, on amène à l'hospice des Enfants-Assistés un nourrisson de un mois, Schlinger Julien. Cet enfant est dans un état de saleté et de déchéance organique extrême. Pâle, maigre, les traits tirés, la peau ridée et les yeux excavés, il réalise le type bien connu des athrépsiques.

Il présente de plus sur toute la surface du corps une quantité considérable de petits abcès, folliculaires en grande partie, mais dont quelques-uns ont gagné le tissu cellulaire sous-cutané, provoquant autour d'eux une zone d’induration assez considérable et atteignant le volume d’une grosse noix. Le cuir chevelu est couvert de croûtes d’impetigo et de quelques petits abcès de la grosseur d’un petit pois. |

Dans les aines et les aisselles, polymicroadénopathie. Rien, cependant, ni aux poumons, ni au cœur.

Il nous a été impossible de savoir si cet enfant avait été élevé au sein pendant le premier mois. Cependant, étant donné que, confié à une nourrice, il a pris de suite le sein volontiers, on peut penser que c’est ainsi qu'il a été élevé. Les fonctions digestives s'accomplissent régulièrement. Il boit suffisamment, ne vomit pas et ne présente pas de diarrhée: trois selles jaunes dans les vingt. quatre heures.

À son arrivée, il pèse 2,460 grammes.

On le baigne dans une solution de sublimé à 1/1500 après avoir ouvert ses abcès. Dans le pus, se trouve le staphylococcus albus à l’état de pureté.

Cependant, malgré les conditions hygiéniques bien meilleures dans lesquelles il se trouve, l'enfant ne s'améliore pas. La nutrition est languissante, En cinq jours, il arrive à gagner 20 gr. Les selles sont toujours les mêmes.

Les abcès cutanés, toujours très nombreux, se succèdent par poussées successives, malgré les bains et les pansements antiseptiques. Le 16 mars, l'enfant a perdu 10 grammes, bien qu’il n'y ait pas eu de diarrhée. Il a de plusen. plus l'aspect cachectique et prostré, Il commence à ne plus garder le lait qu’il téte et le rend presqu’aussitôt qu’il l’a pris sans altération, On lui lave l'estomac avec de l’eau de Vichy et on lui fait sous la peau trois injections de serum arüficiel de 10 grammes chacune. Il prend dans le courant de la journée ? gr. d’acide lactique.

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Malgré cette médication, les vomissements persistent. Il est absolument impossible de faire absorber quoi que ce soit. L'amaigrissement fait des progrès rapides et, en trois jours, du 16 au 19, le poids diminue de 400 gr.

L'aspect de l'enfant devient de plus en plus misérable : La peau est terne, ridée, les yeux profondément excavés, d’une maigreur extrême.

Quelques-uns des petits abcès du cuir chevelu se sont ulcérés malgré le pansement antiseptique qui les recouvre. Le 20 mars, l'enfant meurt ou plutôt cesse de respirer,

Pendant ces onze jours, cette infection a évolué sans fièvre aucune et aussi sans hypothernie. La température a tout le temps évolué entre 37 et 37°6.

L’autopsie faite quatre heures après la mort (le corps a été placé dans une glacière depuis la mort jusqu’à l’autopsie), nous a montré les lésions suivantes :

La trachée et les bronches ne présentent rien d’anormal. Les poumons, un peu emphysémateux sur les bords, ne présentent aucune zone d’induration et, à la coupe, paraissent sains. On trouve cependant disséminés quelques noyaux d'atélectasie. Les ganglions bronchiques ne sont pas tuméfiés.

Le cœur, de volume normal, est rempli par un sang fluide couleur sépiat. Pas de lésions d’orifices.

L'estomac est rétracté, sa muqueuse est recouverte d'une épaisse couche de mucus; couleur et consistance habituelles.

L'intestin ne présente d'autre altération qu'un léger gonflement des plaques de Peyer.

Le foie est volumineux, marbré. A la coupe, il a un aspect jaunâtre et est manifestement gras ; lésion retrouvée à l’examen microscopique.

La rate, relativement grosse, est assez friable, rouge foncé.

Rien de particulier dans les reins, Rien non plus dans le cerveau et ses enveloppes.

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. Le sang recueilli dans le cœur avec pureté aussitôt après la mort, la pulpe de la rate et du foie, ensemencés en bouillon et sur gélose, sont restés stériles.

Des morceaux de peau pris à l'endroit des abcès montraient. à l'œil nu que nombre de ces abcès siégeaient bien dans le tissu cellulaire sous-cutané. Fixés par le sublmié et l'acétone et inclus dans la paraffine, ils donnaient des coupes dans lesquelles, avec la double coloration de Gram, il était facile de reconnaître les micro-organismes dans les mailles du tissu conjonctif fasciculé sous-dermique et dans le derme jusqu'au niveau du corps muqueux de Malpighi. Ces microorganismes se rencontraient aussi dans l’épiderme le long des conduits excrés« teurs des glandes et au niveau de la gaine des follicules pileux.

En résumé, voici un enfant, chétif il est vrai, élevé très probablement dès le début dans des conditions hygiéniques déplorables, qui succombe rapidement presque sans réaction à un empoisonnement par les toxines fabriquées par le staphylocoque pyogène; car, étant donnée l’absence de germes dans le sang et les organes, on ne peut pas dire qu’il y ait eu infection. | :

Lorsqu’au contraire, l'infection se généralise on voit apparaître de la fièvre. La température s'élève souvent à 40° et 41° et reste oscillante entre 38° et 39° avec poussées fébriles plus intenses quand se produit une nouvelle localisation.

On observe alors de l’agitation, du délire, des convulsions, quelquefois des phénomènes pseudo-méningitiques, raideur de la nuque, contracture des membres et même strabisme; ou bien de la dyspnée, de la respiration de Cheyne-Stokes dans quelques cas. On conçoit d’ailleurs combien tous ces phénomènes peuvent être variables, suivant les localisations de l'infection.

Dans l'observation suivante, ce sont les symptômes pleuropulmonaires qui ont dominé.

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Osservarion II. — Znfection aigüe à stavhylocoques chez un umpétigineuæ. Mort par infection pleuro-pulmonaire et péricardique.

Le 21 février on amène à l’hospice des Enfants-Assistés un enfant de 32 mois, Boden Eugène, dans un état de saleté épouvantable.

Des croûtes d'impetigo sont disséminées sur toute la surface du corps et recouvrent complètement le cuir chevelu. En soulevant ces croûtes on trouve audessous toute une nappe de pus jaunâtre, dans lequel l’examen bactériologique et les cultures font reconnaitre le staphylococcus albus. À côté de ces croûtes se voient de nombreux abcès de la grosseur d’un petit pois, rouges, acuminés,

Ces abcès ne donnent cependant lieu à aucune réaction fébrile.

Cet enfant a un aspect cachectique; il présente dans les aines et les aisselles de la polymicroadénopathie. Rien dans le poumon ni au cœur ; aucune trace de bacillose cutanée.

Les fonctions digestives s’accomplissent normalement.

Bains de sublimé, pansement antiseptique. -

Au bout de quelques jours, on voit la température s'élever progressivement, Les croûtes d’impetigo tombent et laissent au-dessous d'elles de petites ulcérations desquelles suinte un liquide louche,

Le 26 février, l’enfant se met à tousser, il y a un peu de dyspnée. A l'aus. cultation, on perçoit disséminés dans les deux poumons des bouffées de râles fins sans souffle ni matité.

Ces râles coïncident avec une élévation thermique assez marquée. Cette élévation persiste d'ailleurs d'une façon continue jusqu’à la fin. La température ne descend guère au-dessous de 38°, sauf pendant deux ou trois jours, et prend dans les derniers temps de la vie la forme de grandes oscillations. On prescrit le sulfate de quinine, les bains sinapisés et les bains de sublimé; car les ulcération impétigineuses ne semblent pas s'améliorer malgré le pansement antiseptique dont on les recouvre. Les râles fins persistent dans toute la poitrine ; aux bases il existe un peu de matité et une respiration soufflante très marquée. Peu à peu la dyspnée s'accroît, la toux augmente.

A l’occasion d’une nouvelle élévation de température que n'expliquait pas l'état des poumons, on decouvre au cœur un souffle médio-systolique un peu localisé à la base du cœur et paraissant plutôt appartenir à une péricardite au début qu’à une endocardite. Ce souffle paraît s’atténuer les jours suivants sans que les battements du cœur diminuent d'intensité. La matité précordiale n'est guère augmentée. On pense alors à un simple souffle extra-cardiaque ayant son siège dans la lame pleurale précardiaque.

Puis l'enfant s’affaiblit progressivement, la dyspnée augmente et la mort survient le 25 au matin.

L'autopsie faite quelques heures après la mort permet de constater les lésions suivantes :

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D'abord des abcès multiples disséminés sur toute la surface de la peau, mais ne dépassant pas le volume d’un petit pois; des ulcérations du cuir chevelu ayant détruit la peau jusqu’à l’aponévrose.

En ouvrant le thorax, on voit le péricarde distendu par une quantité assez notable de liquide purulent, 150 gr. environ. Sur la surface du cœur, petites plaques blanches de formation récente.

Le cœur lui même ne présente rien de particulier; pas d’endocardite ni de lésions valvulaires ; le sang est liquide, poisseux, couleur sépiat,

Le poumon gauche présente au niveau de son bord gauche un infarctus assez considérable. À la coupe on voit au centre de cet infarctus des noyaux gangréneux remplis par un liquide sanieux d’odeur infecte, Dans le reste du poumon on trouve disséminés des noyaux de broncho-pneumonie purulente et de l'emphysème.

Le poumon droit présente les mêmes noyaux de broncho:pneumonie un peu gangréneux.

Le foie est gros en dégénérescence graisseuse La rate moyenne, friable. Les reins sont anémiés, surtout dans la portion médulaire.

Rien dans le cerveau.

Le sang n'a pas été examiné pendant la vie: ensemencé immédiatement après la mort, il x donné des cultures de staphylocoque blanc et d’un autre bacille court, mobile, dégageant une odeur infecte rappelant les bacilles que l’on a rangés sous l’appellation générique de bacterium termo. Ces mêmes microorganismes se retrouvaient dans le pus du péricarde du poumon et la pulpe splénique.

Ainsi voilà un enfant qui succombe rapidement a une pyos= hémie médicale, si l’on peut s'exprimer ainsi; et le point de départ de l'infection est certainement l’impetigo et les abcès multiples de la peau, car le même micro-organisme se trouvait dans toutes ces lésions.

Le diagnostic dans ce cas n'était guère hésitant, étant donnée la présence des lésions cutanées. Cependant, malgré cela on aurait pu penser à la tuberculose : aspect cachectique, micro-adénopathie, râles fins disséminés, toux, amaigrissement rapide, fièvre vive; autant de symptômes qui auraient pu faire croire à une infection tuberculeuse aiguë.

L'autopsie nous montre que cet enfant a succombé à une infection généralisée à staphylocoques.

Dans certains cas, l’agent de l'infection peut être le

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streptocoque. Nous n’en avons rencontré qu’une observation; c’est la suivante :

OBSERVATION III. — Infection à streptocoques arthrites purulents. — Mort par brocho-pneumonie à streptocoques. :

: Le 4 décembre 1894 est amené à l’hospice des Enfants-Assistés pour y être abandonné un enfant de un mois du nom de Jean. Il paraît à première vue en assez bon état ; cependant en l'examinant soigneusement on remarque tout d’abord que l’ombilic est rouge, entouré d’une zone érysipélateuse et qu'il existe à ce niveau une collection purulente de la grosseur d’une noisette environ. De plus, on constate au niveau de l'articulation du coude gauche une tuméfaction assez considérable avec une légère rougeur des téguments. L'épaule du même côté semble aussi légèrement:augmentée de volume. Les mouvements imprie més au membre supérieur gauche déterminent des cris.

Pas de vomissements, ni de diarrhée, poids 3,450 grammes.

Le soir l’enfant n’a pas de fièvre ; mais le lendemain matin la température monte subitement à 43 2/10 mais ne s’y maintient qu'une heure grâce à un bain froid administré immédiatement. C’est la plus haute température que nous ayons jamais observée, chez les enfants.

{ Des bains sont ordonnés si la température dépasse 39° ; l'enfant est confié à une nourrice après qu'on lui a iinmobilisé le bras gauche et pansé l’ombilic.

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