ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nos études histologiques ont eu pour principal but la recherche des micro-organismes dans la peau. Aussi ne dironsnous que peu de choses sur l’histologie des abcès en euxmêmes, cette description se trouvant dans les récents traités d’histologie pathologique.

Il est assez difficile d'obtenir des coupes suffisamment fines pour apercevoir nettement les microbes contenues dans l'épaisseur de la peau. Le durcissement par la liqueur de Müller ou l’acide osmique empêche la coloration ultérieure des microorganismes. L'alcool demande un temps souvent assez long pour donner au tissu une consistance suffisante; de plus, il le raccornit, malgré sa fixation sur une plaque de liège. Pour éviter ces inconvénients, nous avons employé,

Or

pour fixer et durcir la peau, le sublimé acide à 1/1,000 et l’acetone Des morceaux carrés d’environ un centimètre de côté sont plongés pendant 12 à 24 heures dans le sublimé. Quand ils sont suffisamment fixés, on les lave rapidement pour enlever l'excès de sublimé et on les immerge dans l’acetone. Au bout de deux ou trois jours, la consistance est suffisante.

On les place alors à l’étuve pendant quelques jours dans un premier bain de paraffine xylolée à température de fusion faible, puis ensuite dans un second bain de paraffine pure à température de fusion plus élevée.

On peut ainsi, avec un bon microtome, obtenir des coupes suffisamment minces pour être utilisées. Pour fixer nos préparations sur la lame, nous nous sommes servis d’un mélange à parties égales de glycérine et d’albumine selon la méthode que nous a conseillée le D' Borel.

Mais avant d'entrer dans la description histologique de ces lésions, rappelons en quelques mots l’aspect des abcès de la peau.

Ils siègent surtout au cou, au menton, aux joues, aux mains, en un mot sur tous les endroits découverts ; ou bien encore aux fesses et au dos, là où l’épiderme est le moins épais et où il est fréquemment irrité par le contact des matières et de l’urine.

Quand ils sont superficiels, les abcès se présentent comme un abcès chaud, sans cependant déterminer le plus souvent d’élévation de température. La peau devient rouge, chaude, douloureuse. Une tuméfaction un peu diffuse se produit et s’abcède bientôt. Il sort un pus épais, abondant, et la cicatrisation s'opère en général rapidement. Puis, surviennent d’autres abcès plus ou moins volumineux, soit dans la même région, soit dans toute autre partie du corps.

Leur volume n’est jamais bien considérable et varie d’un

ro ee

petit pois à un petit œuf de poule. Ils ne produisent que rarement de décollements, et leur évolution est exception: nellement accompagnée de phénomènes généraux.

Cependant, quand ils durent longtemps, ils déterminent une cachexie et un marasme qui peut aller jusqu’à la mort.

Les aubcès profonds siègent aux mêmes régions que les superficiels et coexistent souvent avec eux Ils se présentent sous forme de petits noduies durs au toucher, sans grande réaction inflammatoire périphérique. Ils sont néanmoins parfaitement visibles et la peau est rosée à leur niveau. Leur | évolution est très lente et le plus souvent on les ouvre au bistouri. Il en sort un pus épais strié de sang et comme un peu huileux.

Leur cicatrisation s’opère mal en général; il Se forme fréquemment des fistules ou des ulcérations arrondies, à bords taillés à pic, à fonds sanieux qui gagnent rapidement en profondeur et arrivent à dénuder les aponécroses ou le péricrâne quand ils siègent au cuir chevelu.

Quand la terminaison se fait de cette dernière façon, ils s’accompagnent de phénomènes généraux, fièvre vive, inappétence, agitation, ou au contraire dépression comateuse.

Il peut se produire aussi de véritables phlegmons présentant tous les caractères et les symptômes habituels de cette affection.

Dans tous ces abcès, le germe pyogène est le staphylococcus aureus ou albus, très rarement le stréptocoque.

Si l’on pratique des coupes de peau d’enfant ayant succombé à une infection staphylococcique à point de départ cutané, que l’on colore ces coupes par la méthode de Gram et qu'on les examine avec un bon objectif à immersion, on constate immédiatement la présence, dans toute la hauteur de la coupe, d’un grand nombre de petits points colorés en violet, soit isolés, soit réunis par groupes de quatre ou cinq,

pan

quelquefois davantage. Ces petits points ne sont autre chose que des cocci ayant pénétré jusque dans la profondeur du Cerme et même dans le tissu cellulaire sous-cutané. A côté de ces petits points se voient d’autres points plus gros, moins colorés, arrondis ou affectant des formes bourgeonnantes

Si, en plus de cette coloration par la méthode de Gram, on colore la préparation avec l’éosine hematoxylique ou avec l'hématéine de Mayer et l'éosine, on voit le noyau des cellules épithiliales et connectives colorées en violet plus ou moins foncé et leur protoplasma en rose. Avec le picrocarmin, les noyaux sont colorés en rouge et le protoplasma en jaune.

À l’aide de cette triple coloration, on voit que les micro-organismes sont presque tous englobés par les cellules migratrices dont les gros points violets représentaient le noyau. Ces cellules, au niveau du corps muqueux de Malpighi, sont comprises entre les cellules épithéliales, dans l'interstice desquelles ellés envoient souvent des prolongements.

Relativement peu nombreuses dans le corps muqueux, ces cellules se voient en grand nombre dans les mailles du tissu conjonctif de la région papillaire, surtout autour des collections purulentes. Mais ce qui est intéressant à noter, c’est que ces cellules chargées de germes se retrouvent souvent loin de. tout foyer purulent dans les couches profondes du derme et dans le tissu cellulaire sous-cutané Quelques micro-organismes paraissant libres se voient aussi, mais en moins grand nombre. ;

La présence de ces éléments chargés de germes et de ces germes libres peut expliquer l'apparition d’abcès consécutifs circonvoisins. Le phagocyte ne réussit pas toujours à détruire les microbes qu’il a englobés et meurt; les micro-orgauismes se mettent alors à pulluler rapidement. D’autres phagocytes surviennent et finissent par former une petite collection purulente, quelquefois un phlegmon, si l’organisme

Se

ne réagit pas assez promptement, une adénite suppurée si. les germes atteignent le ganglion, ou même une infection généralisée, si cette dernière barrière n’est pas suffisante pour arrêter la marche des microbes.

Les vaisseaux de la papille et du réseau sous-cutané sont souvent élargis, bourrés de leucocytes; mais jamais nous n'avons pu trouver dans ces vaisseaux de microbes libres ou. englobés par les globules blancs.

La collection purulente se développe généralement au niveau d’un follicule pileux, plus rarement d’une glande sudoripare ; nous n’insisterons pas sur sa composition.

Nous avons pu reconnaître aussi la présence de micrococci dans le conduit excréteur des glandes sudoripares en l’absence de collection purulente dans le glomérule; mais, en général, ces microbes ne dépassent pas l’épiderme.

Dans la gaine des poils se trouvent aussi ces microorganismes ; dans quelques cas, il en existait jusque dans le follicule.

Dans beaucoup d’endroits, surtout au niveau des fesses où il avait existé de l’érythème, la couche cornée avait complètement disparu ou n’était plus représentée que par quelques lambeaux.

Le corps muqueux de Malpighi, surtout dans les couches profondes, est souvent le siège d’une prolifixation très active, d’une sorte d'infiltration de noyaux embryonnaires. De nombreuses cellules épithéliales présentent deux noyaux.

Il résulte de ces faits que les microbes pyogènes peuvent exister dans toutes les couches du tégument externe, sans donner lieu à aucun phénomène, qu'ils soient libres ou englobés par les phagocytes; qu’ils sont entraïnés souvent par ces cellules loin de leur lieu de pénétration et peuvent devenir le point de départ, s'ils arrivent à détruire le phagocyte, d’une collection purulente; qu'ils peuvent pénétrer dans le

RS ttes

conduit excréteur des glandes sudoripares, beaucoup plus souvent dans le follicule pileux et de là, passer facilement dans le tissu cellulaire environnant. IL est, par conséquent, rationnel de rattacher à la présence de ces microbes pyogènes dans la peau, les poussées d’abcès et les infections qui se rencontrent chez les enfants dont la surface de la peau a été contaminée.

Quand, au lieu de ces abcès, l'infection a eu pour point de départ, une varicelle, du pemphigus, de l’ecthyma, etc., en dehors des lésions anatomiques spéciales des vésicules, des bulles ou des pustules sur lesquelles nous ne pouvons pas nous étendre, on retrouve dans la peau les mêmes cocci que dans le cas d’abcès, la même leucocytose, la même congestion des vaisseaux de derme.

En dehors de la peau, nous avons aussi fait de nombreuses coupes du foie, de la rate et des reins des enfants morts d'infection. Nous n'y avons jamais rencontré que les lésions déjà décrites dans toute maladie infectieuse. Pour le foie, une dégénérescence graisseusse, par ilots, sans localisation spéciale, et surtout péri-portale. Quelquefois, quelques micro-organismes dans le système porte. Pour la rate, une hypertrophie simple. Dans les reins, souvent congestion, mais jamais de lésions glomérulaires bien nettes.

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Des microbes vivent à l’état normal sur la peau. Plus ou moins enfoncés dans le conduit excréteur des glandes ou l'émergence des poils, ils résistent aux lavages les plus soigneux qui, cependant, en enlèvent une bonne partie.

Sans cesse renouvelés par le contact de tous les objets dont nous nous servons et dont la surface est souillée des mêmes germes, il est impossible d'obtenir leur disparition complète.

Le plus grand nombre de ces germes est saprophyte. Dans les milieux infectés et à l'hôpital, des germes pathogènes virulents viennent se déposer à la surface de la peau, amenés par les poussières, le contact des objets de pansement, la contamination directé par les plaies suppurantes ou les croûtes impétigineuses

À la moindre écorchure, la moindre irritation de la peau chez un enfant débile, — car les infections cutanées se montrent toujours chez les débilités; — ils pénètrent plus profondément et vont créer des lésions plus ou moins étendues, : des infections généralisées dont il nous reste à étudier la pathogénie.

are

On a beaucoup discuté, depuis quelques années, sur la pathogénie des abcès multiples des nourrissons.

Cette question a surtout préoccupé les accoucheurs, plus à même que les autres médecins d’observer de semblables faits. ; | Ils furent signalés, en 1853, par Hervieux (1), dans les Archives générales de médecine, sous le nom de « Diathèse purulente des nouveau-nés ». Bouchut (2), en 1876, rapportant quatre observations d’abcès multiples, croyait pouvoir les ranger en trois classes :

Puerpéraux,

Syphilitiques,

Scrofuleux.

Nous ne voulons aucunement nier la possibilité de l’existence de gommes multiples cutanées chez les enfants, bien que les gommes soient rares à cet âge. Souvent ces ahcès gommeux, que l’on rencontre chez les syphilitiques, évoluent rapidement et contiennent, pour la plupart, un pus épais et bien lié qui ne ressemble pas au contenu grumeleux d’une gomme ramollie.

D'un autre côté, il semble démontré par une observation du D' Ch. Rémy (3), que le bacille tuberculeux peut exister dans le pus de certains abcès multiples des nourrissons. Il est vrai que l'existence du bacille tuberculeux a été simplement affirmée par l'examen bactériologique du pus et que la consécration expérimentale manque; cependant, en admettant comme prouvée la présence de ces bacilles dans un cas,

(1) Hervieux. — Diathre purulente des nouveaux-nés. Archives générales de Médecine 1853.

(2) Boucaur. — Abcès multiples des nourrissons. Gazette des hopitaux 1876. n° 89,

(3) Ch. REMY. — Journal de clinique et de thérapeutique infantile 1893.

RERO

il ne s’en suit pas que tous les abcès froids de la peau soient tuberculeux. D'ailleurs, ces abcès n’ont pas la marche des gommes tuberculeuses ordinaires, ils peuvent marcher rapidement et sont quelquefois douloureux ; ils peuvent amener de la fièvre et causer de l’anorexie.

Il est probable que dans ce cas, comme chez les syphilitiques, il existe une infection secondaire surajoutée due aux germes de la peau. Dailleurs, le D’ Ch. Rémy admettrait assez volontiers que le contage a pu se faire par de petites plaies cutanées ou par la cavité buccale. Le D" Roger (1) a

publié, en 1892, un cas d’abcès froids multiples chez un enfant, dans le pus desquels ni l’examen direct, ni l’inoculation aux animaux n’ont pu décéler la présence du bacille de Koch. 11 y a, par contre, rencontré un staphylocoque doré très viru: lent pour le lapin. Il en conclut que suivant sa virulence et surtout le terrain sur lequel il évolue, le staphylocoque pyogène détermine des suppurations aiguës ou de véritables abcès froids quant à leur marche et à leurs symptômes.

Quoi qu’il en soit, tout en faisant des réserves sur la pathogénie des abcès multiples, des syphilitiques et des scrofuleux, nous les admettrons. Nous ne nous occuperons, dans cette étude, que des abcès survenant chez des nourrissons indemnes de ces diathèses et causés par la présence d’un bacille pyogène.

La théorie qui semble prévaloir à l'heure actuelle pour cette catégorie d’abcès, est celle de l’absorption par les nourrissons ‘de microbes pyogènes contenus dans le lait qu'ils tétent, que leur nourrice ait de la galactophorite ou un abcès du sein. Ces microbes pénétrant dans le tube digestif y produisent des désordres multiples : stomatites diphtéroïdes à

1) »° Roger. — Gazette hebdomadaire 1892.

staphylocoques (1), abcès rétro-pharyngiens,,otites moyennes, troubles digestifs allant de la dyspepsie légère au choléra infantile. Tous ces accidents s’expliquent facilement; il suffit que l'enfant ait aux lèvres, à la langue, au pharynx, une légère excoriation, pour que les microbes y pénètrent et y pulluient rapidement

Quant aux troubles gastro-intestinaux, il peut arriver que le suc gastrique soit peu acide et ne tue pas les germes ingérés qui se développent alors facilement dans le milieu alcalin de l'intestin. .

Les abcès multiples, suivant beaucoup d'auteurs, Budin (2), Couder (3), Marfan (4), Damourette (5), auraient la même origine et seraient dus à la pénétration des germes dans le sang par la voie intestinale: tout au moins pour ce qui est des abcès sous-cutanés profonds, les abcès superficiels étant regardés généralement comme provenant d’une pénétration des germes au niveau de la peau.

Roulland (6), Vilcoq (7) sont plus réservés et avouent ne pas connaître l’origine de ces abcès.

Cependant, quand on examine les choses de près, on voit que l’infection par la voie intestinale doit être rare, si même elle existe. Les abcès multiples profonds, sont loin d’être l’apanage exclusif des nourrissons. Ils se rencontrent fréquemment chez des enfants sevrés depuis longtemps et chez lesquels ôn ne peut invoquer par conséquent, l’ingestion de microbes pyogènes avec le lait.

(1) SEVESTRE el Grasrou. — Société méd. des hopitaux 1892. (2) Bunin. — Bulletin de l’Académie de médecine 1892-1893. (3) Couper. — Revue des maladies de l'enfance 1890.

(4) Marran. — Revue des maladies de l'enfance 1893.

(5) DamoureTre. — Thèse de Paris 1893.

(6) Rouzrann. —?Annales de gynécologie 1888.

(7) Vizcoo. — Revue des maladies de l’enfance. 1887.

De plus, il n’est pas prouvé que tout enfant ayant des abcès multiples ait tété une nourrice atteinte de galactophorite ou d’abcès du sein. Il faudrait, il nous semble, pour qu'on puisse admettre cette théorie, montrer quelles voies ces germes ont suivi pour arriver jusqu'à la peau. Si l’on ne peut les découvrir dans la paroi intestinale, on devrait trouver la trace de leur passage, soit dans les canaux lymphatiques et les ganglions mésentériques, s'ils ont suivi ce chemin; soit dans le foie où se rendent presque tous les réseaux veineux de l'intestin, s’ils ont pénétré par les veines. Or, dans aucune des observations que nous avons lues, il n’est fait mention qu'on ait trouvé à l’autopsie, des microbes dans les ganglions ou dans le foie.

Karlinski (1), à l’occasion de l’observation d’un enfant mort de septicemie, chez lequel on trouva dans le sang et le contenu intestinal les mêmes bactéries que dans le lait de sa mère, rapporte diverses expériences qu'il fit sur des femelles en état de lactation. Dans toutes ces expériences, on trouve notés des abcès du foie, de la rate, des reins, quand le jeune animal à survécu assez longtemps, ou simplement la présence de ces mêmes bactéries dans la pulpe hépathique et splénique, quand l'infection avait été trop rapide pour donner lieu à des abcès. Quand le staphylocoque n'avait pas pénétré dans le sang, on ne trouvait que du catarrhe intestinal aigu.

Or, ce qui se passe chez les animaux doit également se passer chez l'homme.

En admettant que des micro-organismes pyogènes virulents pénètrent dans le sang par l'intestin, ils doivent infecter toute l'économie et causer dans le foie, la rate, les reins, des

(1) Kariisxr. — Ein experiment eller Beitrag zùr Kentniss der Pyosepthœnüe do eue vorn Verdaungstractus, Medic. Prag. Wochenschv. N° 22.