SES

res, infection parfois légère, mais parfois aussi suffisante pour faire admettre le malade à l’infirmerie. Les ensemencements de mucus rhino-pharyngien ont été 5 fois positifs pour le streptocoque hémolytique. Les auteurs tendent à admettre qu’il s’agit d’ictères infectieux à porte d'entrée pharyngée ou rhino-pharyngée. Les malades n’avaient eu aucun contact entre eux.

Personnellement, il nous a été donné d’observer 4 cas typiques d'ictères angineux (voir plus loin l’observation de 3 d’entre eux : obs. 3, 4 et 5).

En lui-même, l’ictère était un ictère franc par hépatite, sans caractères cliniques particuliers.

Par contre, son mode de début lui était propre. En effet, dans nos 4 cas, on notait un premier stade rhinopharyngien : une amygdalite pultacée bilatérale avec réaction sinusienne, une angine à pneumocoque, et deux rhino-pharyngites.

De plus deux de nos sujets présentaient des antécédents rhino-pharyngés.

Ces épisodes pharyngo-amygdaliens sont d'intensité variable : ils peuvent être suffisamment intenses pour justifier l’hospitalisation, ils peuvent aussi être assez légers pour ne pas obliger les sujets à interrompre leurs occupations (obs. 5).

L’ictère ne survient qu’au bout de quelques jours après le début de l’amygdalite. Il y a constamment un intervalle libre entre son apparition et l’infection rhino-pharyngée qui est parfois complètement dissipée lorsqu’apparaissent les premiers signes de lPictère. On ne peut s'empêcher de penser à une période

ER pe

d’invasion silencieuse pendant laquelle lhépatite se constitue, période d’invasion que l’on retrouve dans toutes les observations de Beauchamp, de Frazer, de Ferrabouc, etc. La communication de Frazer relatant la contagion de trois angines avec ictère à trois membres d’une même famille, nous semble particulièrement en faveur de l’hypothèse d’un germe à tropisme hépatique.

On sait que certaines épidémies de rhino-pharyngites, communément étiquetées « grippes >, COmportent volontiers des complications dominantes. Il peu: se faire que certaines années la caractéristique dominante spécifique soit l'hépatite ictérigène.

Depuis la fin de la période hivernale nous n’avons plus observé de poussées d’ictère catarrhal. Elles ont disparu dans le même temps où s’éloignaient les séries de rhino-pharyngites.

Au cours des infections amygdalo-pharyngées estil possible de supputer l'apparition de l'ictère ? Incontestablement, ainsi que le prouve notre observation 6. Recherchant systématiquement chez des angineux les petits signes de l’insuffisance hépatique nous avons vu peu à peu se constituer le syndrome ictérique sous nos yeux. D’abord, état nauséeux avec douleurs dans le flanc droit et subictère conjonctival, puis accentuation du subictère, signes urinaires, enfin ictère franc.

Ceci est riche d’enseignement. Une surveillance attentive du fonctionnement hépatique au cours des angines permettrait sinon la prévention d’un ictère, du moins son atténuation, de même que la recherche de

RS

l’albuminurie pratiquée systématiquement évite souvent au malade la constitution d’une néphrite sérieuse.

Nora.— Nous n’avons envisagé que l’ictère infectieux bénin, seule forme d’ictère observée par nos devanciers et nous-même. L’étiologie cavaire ne semble pas avoir été envisagée à propos de l’ictère grave. Or, depuis 1931, à la suite d’un mémoire de Pasteur Valléry-Radot et M. Derot, on admet que « la spirochétose n’a qu’une part limitée dans l’étiologie des hépato-néphrites ». On a mis successivement en relief plusieurs causes infectieuses (spirochète d’Inada et Ido, virus amaril, B. perfringens), maïs il existe encore des formes cryptogénétiques, et on peut se demander si certaines d’entre elles ne relèvent pas de l'infection bucco-pharyngée.

L'atteinte vésiculaire

S’il est un des aspects de l’infection hépato-biliaire d’origine focale qui a tenté les chercheurs, c’est bien la cholécystite. En effet, alors que les études bactériologiques sont quasi-impossibles quand il s’agit d’hépatite, il n’en est pas de même ici, et nous avons vu précédemment (page 17) combien nombreux sont les travaux consacrés à cette question par les anglosaxons, particulièrement, à la suite de Rosenow, dont les premières recherches datent de 1916.

Atteinte vésiculaire aiguë.

On peut observer des poussées aiguës d’angiocholite et de cholécystite primitive, ou des cholécystites chroniques réchauffées en relation avec l'infection focale.

Dès 1918, Lovell Langstroth pensait que les germes d’abcès dentaires, d’amygdalites chroniques, peuvent pénétrer dans le torrent circulatoire à la faveur d’une résistance amoindrie du malade, et se fixer électivement sur certains tissus; l’agression peut être brutale, c’est le cas de la cholécystite purulente aiguë.

Bergmann insistait également sur l’apparition possible d’angiocholite après des troubles pharyngés.

RAIN <a

Jaime Pons observa des cas de coliques vésiculaires à point de départ dentaire, guéries par l’extraction du foyer.

W. Hollmann soutient que parmi les affections qui sont fréquemment tributaires d’un processus infectieux chronique de la bouche et du pharynx se trouve l’angiocholite, mais on admet rarement à son propos cette étiologie. Il apporte à l’appui de sa thèse un certain nombre d’observations.

A plusieurs reprises, à la suite d’une inflammation aiguë de la gorge, d’une angine, d’une grippe, il eut l’occasion d'observer une plus ou moins grande sensibilité à la pression de la région hépato-vésiculaire, avec durant quelques jours une augmentation passagère de la bilirubinémie.

De plus, fait confirmatif, le même auteur remarqua chez un certain nombre de sujets ayant subi la tonsillectomie pour amygdalite chronique, des signes d’angiocholite, fièvre, douleur typique, spontanée, ou provoquée, de la vésicule biliaire et du bord inférieur du foie, troubles dyspeptiques, parfois même ictère et sensibilité douloureuse de la région pancréatique, symptômes purement transitoires et régressant relativement vite.

PR. E. Mercer (Detroit) a vu lui aussi, de nombreux cas de cholécystite précédés par des amygdalites et qui peuvent être améliorés par l’amygdalectomie.

Davis J. Davis admet de son côté que le streptocoque des cryptes amygdaliennes est susceptible d’engendrer, entre autres affections, des cholécystites ai-

guës.

DR * ERres

A Vichy, les statistiques ont montré, jusqu’à l’évidence, que beaucoup d'accidents hépato-biliaires étiquetés « angiocholites >» succèdent de peu à une poussée infectieuse aiguë et même suraiguë du rhinopharynx. Au cours de l’année 1931, sur 352 cas d’angiocholites, récentes ou récidivantes, relevés par E. Binet, 57 malades soit 16,20 %, faisaient remonter le début ou la reprise des accidents hépato-biliaires à une grippe survenue au cours de l’hiver précédent.

Parturier cite aussi plusieurs cas de coliques vésiculaires survenues à l’occasion de rhino-pharyngites ou d’angines; il donne notamment l’observation d’une femme chez laquelle de nombreuses angines pultacées coïncidaiïent avec les poussées vésiculaires.

Ferrabouc et ses collaborateurs enfin, chez 7 malades atteints d’angine ou de rhino-pharyngite, ont vu se produire quelques jours après l'infection pharyngée, un syndrome vésiculaire caractérisé par de la fièvre, de la nausée et de la diarrhée, une douleur spontanée de la partie droite de l’abdomen, douleur que la palpation localisait dans la région cystique (défense de la paroi). Ces cholécystites affectaient d’ailleurs une allure bénigne : elles méritaient plutôt le nom de réactions vésiculaires. De courte durée (quatre à sept jours), elles cédaient au traitement médical.

Personnellement, nous avons observé un sujet qui fit une colique vésiculaire typique à l’occasion d’une amygdalite pseudo-phlegmoneuse; et depuis, chaque angine provoque une nouvelle crise (obs. 8).

Dans tous ces cas, le début des accidents vésicu-

MB D vu

laires a coïncidé avec une atteinte suffisamment aiguë des voies respiratoires supérieures pour que les malades y aient prêté attention. Même quand les phénomènes vésiculaires passent à la chronicité, il est facile dans les cas de ce genre de les rattacher à l’étiologie rhino-bucco-pharyngée.

Il n’en est souvent plus de même dans le cas de cholécystite chronique d’emblée.

Cholécystite chronique.

S'il y a lieu de soupçonner l’étiologie rhino-pharyngée, celle-ci demande a être recherchée avec soin. Elle prend volontiers le masque de l’amygdalite chronique dont nous avons vu la difficulté de diagnostic.

La notion d’angines à répétition, prendra une valeur capitale, surtout si chaque poussée d’amygdalite coïncide avec une recrudescence de la cholécystite. Pareille association n’est pas exceptionnelle.

En cas de doute, on cherchera à reproduire expérimentalement la cholécystite par injection à l’animal, des germes prélevés au niveau du foyer tonsillaire suspect. Un résultat positif aurait une grande valeur démonstrative.

Enfin, le test décisif serait la guérison de l'infection vésiculaire par l’ablation du foyer coupable; cette preuve, il est vrai, ne peut être apportée que si la cholécystite est suffisamment récente. Il est bien évident que le traitement focal ne pourra plus grand’chose

sur une vieille cholécystite calculeuse !

LR 7) COMRE

La littérature est assez riche en exemples de cholécystites chroniques d’origine focale.

A. W. Branon (de Hartford) a trouvé parmi les antécédents de ses 425 vésiculaires, 46 cas d’angines à répétition, soit 10,6 %, proportion supérieure à celle de la fièvre typhoïde si fréquemment invoquée comme étiologie.

Rosenow affirme que nombreux sont les faits cliniques favorables à la relation causale entre le foyer d'infection et la maladie systémique : « Des crises aiguës suivent souvent l’exacerbation de l'infection des sinus, des amygdales, des dents ». L’observation que nous reproduisons (obs. 7) est particulièrement probante, et par l’épreuve thérapeutique, et par l’épreuve expérimentale.

G. Reese Saterlee rapporte l’observation d’un homme de 53 ans, souffrant de cholécystite avec ictère. L’examen du spécialiste O.R. L. ayant montré la présence de dents infectées, d’amygdalite et de sinusite maxillaire chroniques, on pratiqua le traitement ou l’ablation de tous ces différents foyers; le sujet guérit, et 2 ans après, il n’avait eu aucune récidive.

J. B. Lœver pense que de nombreux cas d'infection de la vésicule biliaire ont leur origine dans les amygdales infectées.

Gundermann, cherchant à déterminer quel est pour chaque variété bactériologique de cholécystite l’aspect clinique correspondant, distingue en premier lieu, les cholécystites à staphylocoques, puis les cholécystites à streptocoques, souvent consécutives à des grippes ou à des angines. Les travaux de Steinberg, Edel-

ARENT. 3 ee

mann, Khewe et Rose, Judd, Mentzer et Parkhill sont venus confirmer ces observations.

H. À. Goldberg cite le cas d’un malade qui, après cholécystectomie, continua de ressentir des douleurs sacro-lombaires jusqu’à extraction des foyers dentaires et amygdaliens.

W. Hollmann, dans un certain nombre de cas d’angiocholites tenaces, a pu obtenir la guérison par ablation des foyers infectieux (amygdaliens, dentaires et rhino-sinusiens). La plupart de ces cas coïncidaient avec une infection pharyngée récidivante et s’accompagnaient de légères manifestations rhumatismales.

Dans leur réponse au questionnaire qu’avaient soumis Worms et Le Mée à leurs correspondants d’Amérique et d'Angleterre, les frères Mayo entrés autres, incriminent les infections bucco-dentaires dans l’étiologie de certaines cholécystites chroniques: ïls appuient leur opinion sur le début ou la recrudescence des accidents vésiculaires à l’occasion d’amygdalites et leur disparition à la suite de tonsillectomie.

Mariano Castex, en de nombreuses occasions, observa la guérison d’affections hépatiques ou vésiculaires variées après suppression radicale d’amygdales septiques, alors que ces affections avait résisté aux cholagogues, cholérétiques, antiseptiques biliaires et cures hydro-minérales de toutes sortes.

A la Société de Stomatologie, Moutier a rapporté le cas d’un malade qui souffrait d’une duodénite hémoragique compliquant une cholécystite opérée six mois auparavant. Le streptocoque isolé dans la vésicule ayant été retrouvé dans l’hémoculture gingivale,

un auto-vaccin fut préparé avec ce streptocoque, il amena la guérison.

Personnellement, nous avons observé un cas de cholécystite chronique non lithiasique (obs. 9), où l’étiologie pharyngée apparaissait très probable. En effet, notre malade qui souffrait depuis de longues années de sinusite frontale et d’angines à répétition, avait vu le début de ses accidents vésiculaires remonter à une pharyngite aiguë, et depuis, chaque poussée douloureuse coïncidait avec un épisode rhino-pharyngien.

Il n’est donc pas niable que l'infection rhino-pharyngée est susceptible de retentir suivant le mode aigu ou chronique sur la vésicule biliaire. Les faits que nous venons d'évoquer rentrent bien dans le cadre des manifestations de la maladie « systémique ». Ils présentent, en effet, ceci de particulier que le début des accidents coïncide fréquemment avec une infection des voies respiratoires supérieures et que chaque nouvelle poussée au niveau du cavum se répercute au niveau de la vésicule.

Les abcès hépatiques

Les abcès du foie, l’abcès tropical mis à part, sont rares et le plus souvent d’origine digestive. Toutefois, dans la littérature on relève un certain nombre d’abcès du foie consécutifs à une infection des voies respiratoires supérieures, — cavités annexes en particulier. D’autre part, il existe des cas de septicémies post-angineuses à détermination hépatique.

Buday a rapporté l’histoire d’une singulière épidémie qui, en 1916, a frappé 26 blessés de guerre soignés dans les hôpitaux de Budapest. Ces sujets dont les plaies paraissaient évoluer favorablement présentèrent un état infectieux à début brusque, caractérisé par de l’angine, une fièvre élevée et de grands frissons répétés. Chez 66 %, la mort survint en 10 à 14 jours. L’autopsie montra constamment l'existence d’abcès nécrotiques plus ou moins volumineux du foie et parfois d’abcès du poumon plus petits et paraissant d'apparition plus récente.

T. Legry et J. Olivier, à la Société anatomique de Paris, ont relaté l’histoire d’un malade qui décéda après avoir présenté un syndrome clinique peu net. La vérification montra qu’il s'agissait de petits abcès multiples du foie qui semblaient bien consécutifs à

une sinusite maxillaire droite réchauffée à l’occasion d’une rhino-pharyngite.

Milligan, dans une étude sur les complications des otites moyennes suppurées, rappelle qu’au cours de la thrombo-phlébite des sinus craniens, des embolies septiques peuvent déterminer à distance, des abcès métastatiques. Il apporte à l’appui plusieurs cas personnels dont un ictère infectieux mortel, dû sans doute à des abcès multiples du foie.

De même, Mac Cuen Smith, rapporte trois cas d’abcès du foie consécutifs à des otites moyennes suppurées.

Il est intéressant de noter dans toutes ces observations la bénignité relative de l’otite causale, du moins à son début, jusqu’au jour où survint l’exacerbation aiguë de l’otorrhée traînante ou chronique qu’on avait à peu près négligée.

Les douleurs continues et croissantes de l’épaule droite et du cou constituent le symptôme le plus caractéristique et le plus constant de la complication hépatique. Leur apparition coïncide avec le début de la suppuration hépatique. La sensibilité de l’hypocondre droit trahit l'atteinte du foie. Les frissons répétés, la température élevée, les sueurs abondantes soulignent le caractère septique du processus; les ascensions et les rémissions marquées de la température sont caractéristiques d’une hépatite suppurée aiguë ou d’abcès multiples du foie; l’ictère prend un gens confirmatif.

La succession des accidents est dans ces cas suffisamment claire pour autoriser à conclure que l’ab-

cès métastatique du foie a bien pour origine l’infection de l'oreille ou des sinus.

Les germes anaérobies, enfin, sont eux aussi susceptibles de produire des abcès du foie d’origine focale. A. Lemierre, J. Reïlly, F. Layani et E. Friedmann ont rapporté à la Société médicale des hôpitaux de Paris, l’observation d’un sujet qui mourût à la suite d’une septicémie post-angineuse à B. funduliformis. L’autopsie montra la présence de plusieurs abcès à la surface du foie et de multiples collections suppurées à la coupe de l’organe.

Ces cas de métastases hépatiques post-angineuses paraissent être la conséquence d’une inflammation thrombosante des veines amygdaliennes et périamygdaliennes. Pour certains auteurs, et notamment le Pr Rebattu, l'infection se ferait par voie lymphatique. |

Quoi qu’il en soit, l’abcès du foie au cours des septicémies post-angineuses, qu’il s’agisse de formes hépatiques pures ou de formes hépato-pleuro-pulmonaires, est rare.

Plus intéressante est l’étude de la réaction hépati-

que au cours de ces septicémies.

BONIN j 5

L'atteinte hépatique au cours des septicémies post-angineuses (abcès exceptés)

Les septicémies post-angineuses sont actuellement à l’ordre du jour; les thèses de Pham-Huu-Chi (Paris), et de Guéricolas (Lyon, 1939), leur avaient été consacrées, ainsi qu’une revue générale publiée en 1938, dans les Annales de Médecine.

Au cours de ces septicémies, qu’elles soient à streptocoque ou à B. Funduliformis, l'atteinte du foie est très fréquente et se traduit par de lictère. (N. Fiessinger a déjà insisté sur l’importance des troubles hépatiques chez les infectés par le streptocoque).

Tantôt il s’agit d’un ictère foncé, colorant franchement les téguments et s’accompagnant d’un passage de sels et de pigments biliaires dans l’urine, tantôt et le plus souvent, il s’agit d’un ictère discret, ne se traduisant que par une teinte jaunâtre, mais nette des téguments et des muqueuses. Parfois même c’est un simple subictère conjonctival.

Dans tous les cas, même en l’absence d’ictère, l’urobilinurie est quasi-constante et le foie est augmenté de volume.

Cet ictère, même quand il est accentué, est la conséquence d’une hépalile parenchymateuse diffuse, ainsi que le prouvent les examens anatomo-patholo-

giques pratiqués dans les observations de E. Donzelot, A. Meyer et J. Olivier; de De La Bernardie (cité par Worms); de A. Lemierre, J. Reilly, F. Layani et E. Friedmann :

Dans le cas de Donzelot, Meyer et Olivier, il y avait une hépatite dégénérative étendue à la quasi-totalité du lobule, avec dégénérescence granulo-graisseuse des cellules parenchymateuses et une infiltration- cellulaire inflammatoire discrète, localisée à certains espaces porte.

Par définition il n’y a aucun abcès.

Cette atteinte hépatique comporte, en général, un pronostic fatal à brève échéance. Dans certains cas heureux comme celui d’Aboulker et Perrot, la suppression du foyer originel peut amener la guérison (obs. 11).

(nt sui PT HAVE il : PAS buts 14 GONE sat NEO ne anale |

: 22 4 1 # "A yes le To :

n. LL MACON avt a LA LPS Resa nm ou ! ' TA: L 6 ss À ue = 1 el Mae een L fi , # LEN tu: ve 0 10e à

fr pa tarp tie RE

air! Lu == — \ J C'AR:TPART HET L SEK, ds Se au Los A" 1 | uv” LOMME + [ut Le ; à : id cit? ve 14 , RAR Ê Line F Le "| 191 = + A J 4 A « … — pt Û ”.

ay 1e Da h [ tite M il AANDAS 0} M r

sk: LT TAC a} su:144

100 fui 04 DEA IES

4 THLLUT

‘ =. + æ ti | ds.

ûl — mn S hs LS PL ér E:

— «4 L = $ “ & LA 2 ‘ s ! en Li: ° St EN SF À ü "4 Le ”