INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS OPÉRATOIRES

« Je regrette de n'avoir pu trouver de conseils sur ce « sujet dans les écrits des chirurgiens qui, loin de citer « des faits semblables, n'ont pas même posé la question. » Telles sont les paroles que prononcçait A. Bérard en 1840, à la société anatomique, dans la communication d’un cas de femme enceinte à laquelle il avait enlevé un cancer du sein.

A partir de cette époque, la question est étudiée. Valette de Lyon, fait paraitre en 1884, un mémoire sur la gro:sesse qu'il considère comme une contre indication des grandes opérations. Pour lui, c’est: « abst ntion « chez la femme enceinte, à moins, qu'on ne se trouve « enface d’une lésion quiréclame une intervention active, « où l’on ne doit pas hésiter, alors même que la femmese « trouve à une époque plus ou moins avancée de la « grossesse. »

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Nous ne voulons pas donner ici l'historique du traitement chirurgical pendant la grossesse, nous renverrons pour cela à l'intéresant rapport du professeur Verneuil (Traumatisme et grossesse). Mais qu’il nous soit permis d’énoncer en peu de mots, ce que l'éminent professeur a dit avec talent et éloquence.

Jusqu'en 1872, la question un instant étudiée, semble mise à l'écart, si bien que jusque là, l’opinion de Vallette pouvait être considérée comme la résultante des sentiments des chirurgiens et des accoucheurs.

A partir de 1872, la société de chirurgie de Paris, s’en occupe, puis y revienten 1876. Les ouvrages de Cornillon, de Massot ; les communications de plusieurs de nos maïtres en Fiance : de Benicke, Simpson, Estlander, etc, à l'étranger, font faire un grand pas à cette question naguère tant arriérée.

Etant donnée une femme enceinte affect$e de cancer, quelle conduite Lenir ? Faut-il opérer ? Le chirurgien à qui incombe cette tâche doit user de circonspection, car se trouvent. réunis sur « le terrain, où il va manœuvrer « le gravidisme et l'affection locale qui exige l’acte opé- « ratoire (1). » à cela va venir se joindre « l’état traumatique axec toutes ses actions, ses réactions possibles (1). »

Le chirurgien, n'a t-il pas encore à se demander si l'hémorrhagie quiaccompagne nécessairement l’acte opératoi.e ne sera pas une cause d’avortement, et n’affaiblira pas une femme déjà débilitée ef par son affection cancéreuse, et par le gravidisme. Il devra aussi bien considé-

(1) Verneuil. Traumatisme et grossesse. Revue mensuelle de 1877.

are rer la marehe de l'affection cancéreuse, et poser mürement son pronostic.

Nous ne nous occuperons pas ici du cancer de l'utérus. Les opérations qui ont été pratiquées sur cet organe pendant le cours de la gestion, quoiqu'en dise Benicke(1\, n'ont pas toujours été couronnées de succès. Du reste, l'opinion des accoucheurs est formelle sur ce point, des ouvrages importants ont eu lieu sur la conduite à tenir dans ces Cas.

Mais pour tout cancer, siégeant sur toute autre partie du corps que l'utérus (sauf les cancers des organes internes qui ne ressortissent pas du domaine chirugical) le.chirurgien qui a posé son diagnostic devra se demander:

1° Si le néoplasme n'est pas un danger pour la mère ?

Ro Devra-t-il opérer, vu le développement du carcinôme?

3° Devra-t-il s'abstenir et remettre l'opération à une époque plus éloign'e ?

Si le néoplasme menace la vie de la mère, nous dirons avec Cohnsteiu (2) «Il faut opérer pour arrêter les progrès « de la dégénérescence cancéreuse et de l'infection, sur- « tout lorsque cette opération remise après l'accouchement « serait impossible. »

Le développement de l'affection cancéreuse est aussi une indication à l'opération, et devra ètre tentée par le chirurgien, surtout s'il se trouve dans les conditions où il peut non pas sauver la mère, mais lui donner un mo-

(1) Benicke, loco citato.

(2) Cohnstein, loco citato,

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ment de répit qui pourra permettre à la gestation de suivre Son couts, qui aurait été interrompu sans cette intervention.

D'autres fois, après un examen accompli du sujet, il pourra sabstenir si le développement n'a pas encore apporté de faiblesse trop grande, et, s’il peut prévoir qu'il peut attendre et espérer, que plus tard après l’accouchement, l'opération sera plus utile et plus efficace.

Le chirurgien doit donc envisager si le néoplasme est à son début, si l'affection est avancée, mais donne l'espoir d'être enlevé en entier, par une opération radicale ; ou bien, en dernier lieu, si le careinôme a déjà affaibli la femme; en un mot, si la cachexie est prononcée, et si la généralisation cancéreuse n’est pas à craindre, ou si elle ést déjà effectuée.

Si le néoplasme est à son début, et que l'opération puisse être couronnée de succès, si l’on peut enlever la tumeur, il vaut mieux faire de suile l’opération sans se soucier de l’état de la grossesse ; (observation XXIX). La perte sanguine pourra faire avorter la mère : mais si l’on n'intervient pas, l’accroissemeut que le néoplasme prendra pendant la gestation, ne donnera peut-être plus aucune chance pour une opération ultérieure, et n'est-il pas non plus préférable d'agir, quand on est persuadé que cette opération peut sauver la mère? Si l'opérateur est arrêté par cette considération de l’avortement, il peut se dire qu'au commencement de la grossesse, la vie de l'embryon est encore problématique, tandis que la mère n'étant encore porteur que d’une affection qui tend à se généraliser, sans doute, mais dont cette généralisation ne

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se fera que dans un temps éloigné encore, est ulile à la société Cette considération aura, croyons-nous, quelque poids sur sa décision.

Mais si nous supposons une femme ayant un cancer déjà depuis quelquestemps, et que ce cancerreçoive de la gestation, un accroissement exagéré, une marche rapide, si la malade vient nous consulter en temps paraissant encore opportun pour l'ablation, il est encore non seulement permis d’avoir recours à l'opération, mais cette dernière est encore indiquée. L'opération, il est vrai, sera plus longue et plus pénible que dans le premier cas, les limites du champ opératoire devront être élargies. car on devra aller à la recherche des ganglions voisins de la tumeur, les extirper, sous peine de voir la récidive se faire quelquefois même avant que la cicatrisation de la plaie chirurgicale ne soit effectuée. Cet avis est celui de beaucoup de nos maïtres, qui, envisageant la marche rapide du néoplasme et sa compagne inséparable : l'affaiblissement progressif, conseillent l'extirpation (Verneuil, Le Fort, etcr. Du reste, lorsqu'une opération ne parait pas devoir êlre infiniment retardée, il vaut mieux la pratiquer pendant la grossesse, que d'être exposé à la pratiquer après l'accouchement. » (Le Fort, Société de chirurgie, 1876) où l'on a à craindre l'état puerpéral. C'est la conduite qu'à tenu M. le docteur Quénu dans un cas de cancer da sein, tel qu’on peut le voir dans notre observation XXIX). La femme se remit complètement après l'opération, aucune récidive n'apparut, elle avorta, ilest vrai, mais ceci est un fait qui ne s'est pas toujours vérifié.

« Les plaies chirurgicales, dit M. Guéniot (1), sont loin d'offrir pendant « la grossesse, la gravité qu’on leur suppose, et en cas de « tumeur à développement brusque, il faut recourir à « l’extirpation ou à l’amputation. » De plus « l'avortement, dit le professeur Le Fort, (2) pouvant « être considéré comme exceptionnel, la possibilité de « ce danger ne constitue pas une contre indication, « lorsqu'on a à craindre la nécessité d'intervenir ulté: « rieurement, à une époque assez rapprochée de l’accou- « chement, »

Dans le troisième cas, si la femme enceinte a vu son affection cancéreuse se développer rapidement, si son affaiblissement est très prononcé, si elle est complètement cachectique ; quelle sera la conduite à tenir ? Iei, nouveau problème à résoudre, et qui ne laisse pas que d'être quelque peu embarrassant. Cette lésion développée à son summum d'intensité peut agir sur la grossesse et en compromeltre l'évolution. Ilnous est d'avis, que, (puisqu'alors, la mère est condamné d'avance, son existence n'étant plus qn'une question de temps plus ou moins éloigné), si l’on opère, on tue la mère sans épargner l'enfant. Alors le chirurgien doit céder le pas à l’accoucheur.

Dans d’autres cas, la tumeur bien que s'étant mise à progresser pendant la gross?sse, n’entrave en aucune facon l’évolution de celle-ci, n’est qu'une gêne pour Îa mère et n'altère pas sa santé. Dans ce cas, l'opération peut être retardée, surtout, si l’on a lieu d'espérer (comme il arrive dans ce cas) une diminution de la tumeur après

(1) Guéniot. Bulletin de la Société de chirurgie. 1876. (2) Le Fort, Bulletin de la Société de chirurgie 1876.

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l'accouchement. On peut alors remettre l'opération après la gestation passée, et alors se réserver un succès plus certain (Estlander, 6bs. XXVIT. Quénu. obs. XX VIII).

.En résumé, tout en nous conformant aux opinions émises par nos maitres sur l’acte opératoire pendant la grossesse, nous sommes persuadés que l'opération est indiquée, toutes les fois que la malade peut la supporter, c'est-à-dire, quand le néoplasme n’a pas encore amené la cachexie, quand il ne s’est pas généralisé, n’a pas formé de foyers secondaires. Sauf le cas, bien entendu, où la tumeur peut permettre d’ajourner l'opération à une époque plus favorable,

L’amputation, pour le cancer du sein ou des membres, nous semble préférable, en tous points, quand il y a quelque chance de sauver la mère, ou même de prolonger son existence de quelques années. Au cas, où la vie de la mère est menacée, il semble qu'il vaut mieux opérer pour le compte de l'enfant. En un mot, laconduite à tenir sera souvent subordonnée à l'intérêt du moment.

Seulement nous dirons avec M le professeur Verneuil: « Le chirurgien tâchéra de se prémunir contre deux « écueils, contre l’optimisme, qui le rendrait insouciant « et imprudent, sinontéméraire, contre le pessimisme qui « l'égarerait tout autant, paralyserait son action, et l’em- « pêcherait de faire, en temps opportun, tout ce que « commande la gravité de cerlains cas. »