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encore à proprement parler de règles spéciales à suivre dans ces circonstances.

Nous arrivons maintenant à la conduite à tenir dans les cas d’utérus cordiforme.

Dans cette variété, nous avons vu dans le chapitre précédent, il y a le plus souvent des présentations vicieuses du siège ou de l’épaule.

Dans ces cas donc, la conduite à tenir sera de tenter d’abord la version par manœuvres externes, les membranes n'étant pas encore rompues bien entendu.

C’est, d’ailleurs, la pratique de M. le professeur Pinard, dans ces circonstances.

La manœuvre n'est pas toujours facile à exécuter et parfois même il faudrait saisir le moment précis où le fœtus se déplace, mais généralement l’évolution fœtale a lieu, et ce n’est qu’exceptionnellement qu’elle ne pourra pas être effectuée.

Voici ce que le professeur Pinard dit au sujet dela version dans le cas de malformation utérine (1) :

« Ici encore, la présentation est la résultante d’une accommodation; la cavité utérine mal développée n’est pas très spacieuse et quelquefois même, comme dans les cas publiés par M. Palaillon, un éperon médian fait saillie dans l’inté- -rieur. On conçoit que la mobilité du fœtus puisse être bien limitée.

« Dans une observation de M. Palaillon, la version fut

- 4, Pinard. Traité du palper abdominal, p. 307.

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impossible, mais je dais ajouter que dans un cas semblable observé dans le service du professeur Broca, je pus, sans déployer une grande force, transformer une présentation de l'épaule en présentation du sommet.

« J’ai eu, depuis, l’occasion d'observer cinq cas où la malformation était très nette et assez accusée, ainsi que le démontre l'examen des membranes après la délivrance, et non seulement dans quatre de ces cas Je pus transformer une présentation de l’épaule en présentation du sommet, mais encore dans le cinquième, j'ai pu transformer une présentation du siège en présentation du sommet. »

Si la tête, ainsi ramenée au détroit supérieur a de la tendance à s'engager, on la surveillera afin quela présentation vicieuse ne se reproduise.

Si elle tend à se déplacer, on appliquera la « ceinture eutocique » du professeur Pinard. :

Il est évident que le moment le plus favorable pour pratiquer cette manœuvre, c’est d'agir pendant la grossesse ; mais il n’est pas moins vrai que lorsque la femme est déjà en travail on pourra encore — la poche des eaux étant intacte bien entendu — essayer la version par manœuvres externes.

L'opération, quoique plus difficile dans ce dernier cas est

cependant possible.

Si la dilatation est complète, la poche des eaux intacte et les contractions utérines assez fréquentes, il est indiqué de faire la version par manœuvres internes, c’est-à-dire rompre les membranes et aller chercher un pied pour terminer ainsi l'accouchement.

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Si l'enfant est mort, la poche des eaux rompue et la plus grande partie de liquide amniotique écoulée en dehors, il faut s'abstenir de la version par manœuvres internes et terminer l'accouchement par l'embryotomie, car autrement on peut faire courir à la mère le danger d’une ruptture utérine.

Outre la rupture ulérine dont nous avons parlé à propos de l'utérus bicorne, il peut survenir encore pendant ou avant le travail un nombre d’autres accidents dépendants des vices de conformation même.

Ainsi, c'est l'insertion vicieuse du placenta qui prédispose comme toujours, aux hémorragies soit pendant la grossesse, soit pendant le travail.

Cest en effet une complication assez fréquente, qui a été notée par tous les auteurs ; et dans nos observations, nous avons pu aussi enregistrer le fait.

- Mais pouvait-on, à cause de cette fréquence relative d’insertions vicieuses déduire à une malformation ? Nous croyons que non.

Quelques auteurs ont soutenu que cette hémorragie résuiterait plutôt de l’inertie de l’une des cornes et de l’enchàtonnement du placenta; mais d’après les connaissances actuelles, il paraît plus rationnel, de lui attribuer comme cause soit l'insertion vicieuse du placenta, soit l’adhérence de quelques cotylédons, ou de membranes.

On peut done aujourd'hui considérer ces hémorragies comme une résultante de l'insertion vicieuse, laquelle à son tour, n’est qu'une complication de la malformation

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utérine, et de l’adhérence anormale des membranes ou de cotylédons (1).

Au point de vue pratique, il n’y a pas de thérapeutique spéciale à faire contre ces hémorragies de l’insertion vicieuse du placenta dépendantes d’une malformation.

La conduite à tenirest en effet la même que dans tous les cas d’hémorragie causée par cette insertion vicieuse ; c’est de pratiquer largement la déchirure des membranes, ou bien, si cela ne suffit pas, l’introduction d’un ballon Champetier.

Quant à la délivrance dans les cas de malformations utérines, c’est l’acte du travail peut-être le plus angoissant, à cause des accidents parfois funestes auxquels elle prédispose si souvent.

La délivrance, dit M. le professeur Pinard, dans les cas de malformations utérines ne doit jamais être confiée à la nature ; c’est une règle obstétricale dont le praticien ne doit pas s’écarter.

En effet, outre les hémorragies qu’on a le plus souvent vu se produire pendant cette période, lesquelles ont nécessité de pratiquer la délivrance artificielle — et dont nous avons enregistré quelques cas dans nos observations — on a cité encore une autre complication plus grave; nous voulons parler de la gangrène d’une portion utérine amincie et de sa rupture, consécutivement à la chute de l’eschare, comme M. Pinard a eu l’occasion de voir se passer dans un

4, Gaudrelet, loc. cit. Pres

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cas observé à Lariboisière. Et cela pourrait s'expliquer de la manière suivante (1) : A cause de la malformation utérine, l’incarcération physiologique sera forcément et fatalement troublée, puisque les parois utérines n'auront ni l'épaisseur ni la retractilité normales. Ou l'épaisseur sera trop accusée, ou elle le sera trop peu, et alors l'épaisseur trop grande en un point, augmentera l'incarcération physiologique, tandis que l'épaisseur trop faible en un autre point aimènera, pour peu que le placenta soit en arrière, la dilatation de cette partie, son amincissement, et consécutivement sa rupture par gangrène ou non.

Au point de vue de la conduite à tenir, on peut dire que dans la pluralité des cas, on est obligé d'intervenir pendant la délivrance.

Il y à des cas même, où l’on était obligé de pratiquer chez la même femme, 12 et 14 fois la délivrance artificielle.

Disons enfin qu’un autre accident qui assombrit encore de plus le pronostic des malformations, c’est la mort de l'enfant qu’on a observée assez fréquemment.

Car, dans sa thèse, Gautrelet donne comme chiffre de la mortalité infantile dans les cas-de malformations utérines diverses, la proportion de 1 sur 5, mortalité énorme qu'on n’a heureusement pas à relever pour la mére:

Enfin pour terminer, disons quelques mots seulement sur les suites de couches : |

Que l’accouchement ait lieu dans de bonnes conditions ou