CHAPITRE PREMIER
Le Traitement de l'ascite.
Au cours des cirrhoses veineuses du foie, l'un des symptômes les plus menaçants est assurément l’ascite. Certes, la ponction évacuatrice soulage momentanément le patient, pare au danger d'insuffisance aiguë du cœur mais, répétée, elle l'achemine vers l’anémie séreuse et la cachexie.
Nombreux sont les procédés mis en œuvre pour tarir cet ædème péritonéal et leur nombre même est un signe de leur valeur toute relative.
Il n'entre pas dans notre intention de faire un historique complet du traitement de l'ascite. Les articles de Gilbert et Surmont dans le « Traité de Médecine », de Castaigne dans « le Manuel », de Debove et Achard, les études de Dujardin-Beaumetz, de Dieulafoy, etc..., et de nombreuses thèses ont épuisé cette question.
Il n’est peut-être pas inutile de rappeler, avant d'aller plus loin, que l’ascite peut dépendre d'étiologies variées. Outre les inflammations chroniques du péritoine, les pyléphlébites, les dyscrasies, l'insuffisance cardiaque avec simple congestion du foie et les hépatites scléreuses peuvent l'occasionner. Ce sont ces dernières que nous aurons en vue.
L'on peut dire que la thérapeutique des cirrhoses veineuses tend à exciter les fonctions déficientes du foie et à rétablir la diurèse. Sous l'effet de ces divers moyens on à
signalé la disparition de l'ascite et la guérison clinique du malade. La suppression de toute boisson alcoolique, le régime lacté, la cure d'oignons (Mongour) (1), le régime déchloruré (Achard et Paisseau), l'opothérapie hépatique (Créquy, J. Carles), la théobromine, la digitaline, l’ouabaïne en injections intra-veineuses (Dufour et Semelaigne) ont donné des succès. Mais le plus souvent l’ascite résiste à ces moyens, en quelque sorte indirects.
Beaucoup d'auteurs y adjoignent une thérapeutique locale. La nature luttant contre le barrage hépatique en développant la cireulation collatérale, des tentatives chirurgicales essayèrent de l'y aider soit en créant de nouveaux vaisseaux par omentopexie (Talma), soit en anastomosant la veine porte à la veine cave, une veine mésentérique à une veine ovarique, ete. Les résultats furent aussi mauvais que celui du drainage permanent de l'ascite. Les chirurgiens ont complètement renoncé à toute intervention, même la simple laparatomie souvent utile dans la tuberculose péritonéale.
L'autosérotérapie (Bayo, Vilaume, Audibert et Mourgue) n'a pas donné des résultats plus constants. Elle ne doit pas ètre employée sans discernement. Triboulet, Jousset, Courmont et Cade ont bien montré la fréquence de la tuberculose péritonéale au cours des cirrhoses hépatiques.
Nous en arrivons maintenant aux procédés thérapeutiques que l’on peut appeler locaux, aux injections intra-péritonéales. Dans six cas, Castaigne employa des injections d'air ou d'azote sans résultat appréciable. L'eau bouillie chaude à 490 à la dose de cinq ou six litres laissés une demiheure dans le péritoine, puis évacués, lui a donné des résultats intéressants sur douze cas. |
Diverses substances chimiques ont également été injectées dans le liquide d'ascite.
En 1866 Guyenaud enregistrait la disparition d’une ascite
(1) Société de Mél. el de Chir. de Bordeaux : 30 décembre 1910.
après des injections iodées. Boucaud, Dregecci, Castaigne ont employé l'iode avec des résultats variables. L'eau iodée à o pour 1.000 avec 2 grammes de K. I. par litre semble la préparation la plus maniable.
L'adrénaline (2 à 5 ce. d'une solution à 1 pour 41.000) a donné à Castaigne des résultats encourageants. L'observation parue dans la thèse de Terai (Paris 1911) (1) ne parait pourtant pas très concluante.
En 1908, le Docteur Lautier, alors chef de clinique de M. le Professeur Arnozan, fit, pour la première fois, des injections intra-péritonéales d'un demi à un milligramme de strophantine dans deux cas d’ascite. Les résultats furent excellents. Deux autres succès suivirent que le Dr Terai rapporte dans sa thèse.
En janvier 1920, le D' Damade, dans le service de M. le Professeur Arnozan, employa l'ouabaïne Arnaud en injection intra-veineuse chez le malade de noîre observation I. Les résultats furent nuls.
Quelques jours après, une injection intra-péritonéale d'un demi-milligramme d'ouabaïne déclanchait une diurèse abondante suivie de la disparition complète de l'ascite (2).
C'est la première fois, croyons-nous, que le médicament a été introduit dans l'organisme par cette voie.
Nous nous proposons dans ce travail, après avoir rappelé les propriétés de l'ouabaïne et rapporté quelques observations, d'étudier le mode d'action de ce médicament dans l'ascite cirrhotique.
(1) Dr Terai : Les injeclions intra-périlonéales de strophantine dans le traitement des ascites d'origine hépatique el cardiaque, Thèse Paris, 191.
(2) Dr René Damade : Disparilion d'une ascile cirrhotique à la suile d'injections inlra-périlonéales d'ouabaïne. (Société de Méd. el de Chir. de Bordeaux, 17 fév. 1910.
CHARERREEN
L'ouabaïne cristallisée d'Arnaud (1) Technique des injections intra-péritonéales.
La famille des apocynées fournit deux types principaux de strophantus : la variété hispidus ou kombé d’où provient la strophantine du Codex et la variété gratus dont le Professeur Arnaud tire une strophantine qu'il dénomme ouabaïne.
Les indigènes de la côte occidentale d'Afrique et du Gabon connaissaient la toxicité violente du strophantus et s'en servaient pour empoisonner leurs ffèches.
Vers 1872, Fraser, Polaillon, Carville commencèrent l'étude physiologique du strophantus hispidus.
En 1888 Casillon isola la strophantine cristallisée.
En 1898 Arnaud étudie le principe actif extrait du strophantus gratus et le dénomma ouabaïne par suite de l'identité de ce glucoside avec celui qu'il avait extrait du bois de l'Atrokentèro Ouabaïo, dix ans auparavant.
C'est un produit parfaitement cristallisé, de formule CH Of, très voisin par conséquent de la strophantine du Codex (C* HS O").
Son emploi comme {onicardiaque s'est surtout généralisé pendant la guerre à la suite des travaux de Vaquez, de Lutembacher. Lencelos (1) dans une thèse récente a fait une revue générale de la question.
(1) Dr Lenclos : Ouabaïne cristallisée d'Arnaud en thérapeutique cardiaque. Thèse de Lille, 1919.
La voie intra-veineuse à la dose d'un demi-milligramme par vingt-quatre heures est la plus eflicace. Les injections intra-musculaires sont très douloureuses. L'absorption par la bouche amène de l'intolérance avant d'atteindre la dose utile.
Des études physiopathologiques précitées, il résulte que l'ouabaïne, comme les autres strophantines, est le médicament de choix pour lulter contre la perte de tonicité et la dilatation du myocarde, tandis que la digitale agit sur la conduetibilité et la contractilité.
Il arrive même que des injections d'ouabaïne en rendant au Cœur sa tonicité, permettent à la digitale de retrouver une action qu'elle paraissait impuissante à procurer.
Les propriétés diurétiques de l'ouabaïne paraissent découler de son action tonicardiaque. Cependant, MM. Dufour et Semelaigne estiment que « le pouvoir diurétique de l’ouabaïne, indépendamment de son action cardiotonique est des plus puissants ». C'est aussi l'impression qui se dégage de notre observation I.
En injectant ce médicament dans le péritoine le D' Damade cherchait à provoquer le diurèse et ainsi à utiliser le pouvoir irritant de l'ouabaïne comme injection modificatrice. L'étude cytologique des liquides d'ascite montre que cette dernière action fut toujours très nette.
La technique des injections intra-péritonéales n'offre aucune difficulté. Après désinfection de la peau à:la teinture d'iode l'abdomen, contenant une cerlaine quantité de liquide, sera ponctionné au lieu d'élection avec une aiguille à injection hypodermique de sérum. Dans les cas d'œdème de la paroi cette aiguille doit avoir cinq à six centimètres de long. Adapter une seringue de cinq centimètres cubes ou mieux de dix centimètres cubes contenant la solution d'ouabaïne (un demi-milligramme pour un centimètre cube). La seringue a été soigneusement purgée des bulles d'air. Aspirer du liquide d'ascite et réinjecter le mélange de ce liquide avec le médicament. Cette manœuvre à pour but
