TECHNIQUE

LES INJECTIONS ÉPIDURALES. — LES INJECTIONS SOUS-ARACHNOIDIENNES. — ACCIDENTS ET INCI- DENTS. — CHOIX D'UN PROCÉDÉ.

Agir sur la moelle et les méninges, y introduire des substances médicamenteuses soit directement, soit à proximité directe, tel est le but que nous nous proposons.

Léonard Corning (1), le premier, en 1885, voulant diminuer les douleurs de certains malades atteints d’affections des membres inférieurs, eut l’idée de mettre en contact des médicaments avec la moelle. Il pratiqua d’abord des injections extrarachidiennes. Cette voie ne le satisfit pas et il pénétra ensuite dans le sac dural' lui-même en utilisant la voie lombaire.

La méthode n’eut que peu de retentissement jusqu’à ce que Quincke de Hambourg, en 1891, donnât de ce procédé une description méthodique.

Bierde Greiswald appliqua le premier la méthode

1. Corning. Spinal anesthesia and local medication of the cord. (New York Journal, 1885.)

MONTS de

de Corning à l’anesthésie opératoire. Tuffier l’expérimenta à son tour, mais des accidents mortels vinrent arrêter l’élan de ce procédé.

M. Sicard d’abord, M. Cathelin ensuite, cherchèrent un moyen de soulager les affections douloureuses, en portant l’action des médicaments directement sur les racines postérieures. De là est venue la méthode des injections épidurales.

Nous allons successivement décrire les deux procédés employés. Nous verrons ensuite sur lequel devra porter notre choix.

A. — INJECTIONS ÉPIDURALES

Données anatomiques. — Pour aborder l’espace épidural, il faut avoir une idée de l’anatomie du canal sacré. Nous la résumerons (1) :

1° Le canal sacré est la terminaison du canal rachidien, comme le coccyx est la terminaison de la colonne vertébrale. Considéré dans le sens de la longueur, le canal sacré a la forme d’un prisme à base concave en avant, à arête postérieure et dont les dimensions se réduisent à mesure qu'on se rapproche du coccyx.

Sa paroi antérieure correspond aux faces pos-

1. Duhot, Les Injections épidurales et leurs applications (Annales de la Policlinique centrale de Bruxelles, 1902).

térieures des corps vertébraux sacrés, qui, suivant les cas, répondent à cinq ou six vertèbres sacrées, et est creusée de trous pour le passage des veines avec des saillies horizontales répondant aux disques intervertébraux ossifiés : ces saillies offrent sur une Coupe verticale une disposition annelée ou monoliformes et peuvent être assez développées pour obstruer en partie la lumière du canal, comme cela se rencontre quelquefois chez le vieillard. En outre, au niveau de la troisième vertèbre sacrée existe le plus souvent un espace rétréci. La paroi postérieure répond aux faces anté-

rieures des lames vertébrales sacrées fusionnées

toutes entre elles, avec sur la ligne médiane une gouttière lisse qui, dans quelques cas, peut manquer et être remplacée par une fissure longitudi-

nale.

En haut le canal sacré est largement ouvert.

En bas, on trouve l'ouverture inférieure ducanal

sacré, mais comme les bords inférieurs des lames de la dernière vertèbre sacrée se réunissent en

V ou en U renversés à sommet supérieur, il en résulte que cette ouverture est à la fois postérieure et inférieure. |

Latéralement, sont les trous sacrés par où

s’échappent les nerfs rachidiens sacrés. Ces trous sacrés ne peuvent pas être exactement homologués

aux trous de conjugaisons, parce qu'ils sont dépourvus du trousseau fibreux que Charpy a décrit aux trous de conjugaisons supérieurs, el que

les injections, colorées faites dans le bas du canal sacré, filtreront sans rencontrer d'obstacles jusque dans le tissu cellullaire pelvien et celui des fosses ischio-rectales.

L'ouverture inférieure du canal sacré est obstruée par une véritable membrane obturatrice sacrée formée de faisceaux superficiels et profonds. C'est en perforant cette membrane que l’on pénètre dans le canal sacré.

Quant au contenu du canal sacré, il est important de savoir que le cône dural sous-arachnoïdien inférieur s’arrête toujours chez l'adulte à peu près au niveau du bord inférieur de la deuxième vertèbre sacrée. De là émergent latéralement les nerfs sacrés et coccygiens, auxquels le fourreau dure-mérien fournit une gaine jusqu’à la sortie des trous sacrés. “re,

Toutes ces branches nerveuses se dirigent obliquement, en rayonnant vers les parties latérales, de sorte qu’une aiguille, enfoncée sur la ligne médiane, ne rencontrera et ne pourra blesser aucune racine.

Le canal sacré contient encore les veines extrasacrées, et comme remplissage un tissu cellulaire lâche, qui fuit sous la prise de la pince, diffluent et rougeûtre, vascularisé finement et séparant les

organes les uns des autres. Il communique en

haut avec le tissu cellulaire de l’espace épidural. L'espace épidural, dit Cathelin (1), n’est pas

1, Cathelin, Thèse de Paris, 1903.