OBSERVATION C

M. P., 33 ans (juin 1923). Douleurs à type sciatique. Arrêt lipiodolé au niveau de D’. Vérification opératoire.

Résumé : Malade souffrant de douleurs irradiées dans les membres inférieurs. A l’entrée, aucun trouble des réflexes, ni de la sensibilité, pas de parésie. Dix jours plus tard, réflexes achilléens abolis, réflexes rotuliens très diminués ; aucun trouble de la sensibilité subjective. Syndrome de Froin positif dans le liquide C. R. Epreuve lipiodolée : arrêt net du lipiodole à la hauteur de la deuxième lombaire,

A l’opération : tumeur de la dimension d’une grosse olive immédiatement au-dessous du cône médullaire, Ablation.

EDR |. TER

À la Société neurologique du 6 décembre 1923, un autre cas a été rapporté par Clovis Vincent : il s’agissait d’une femme ayant des douleurs lombaires se propageant en ceinture dans l’aine et le dos, irradiées dans les membres inférieurs et pour laquelle le diagnostic, en suspens depuis deux ans, était : « Etat méningé de nature indéterminée. » L'arrêt du lipiodol fut décisif. A l’opération on trouva une tumeur au niveau du douzième segment dorsal, à la hauteur où le lipiodol s'était arrêté.

Aux observations précédentes ons lesquelles la clinique et la radiographie sont en concordance, nous pouvons encore ajouter les deux cas opérés par le Professeur Percy Sargent, de Thomas’s Hospital (Londres), et dont les observations sont publiées dans The British Médical journal, 4 août 1923. Il s’agissait de deux tumeurs: extradurale et intradurale. L’opération confirma les données cliniques et HRAGIONIQUES lipiodolées.

Enfin, MM. Froment, Japiot et Dechaume ont observé deux cas de tumeurs : l’une intramédullaire, l’autre extramédullaire. |

La concordance clinique, radiologique, opératoire et anatomo-pathoiogique put être établie. Nous publierons plus loin ces deux observations.

b) Cas discordants F1

Mais à côté des cas dans lesquels l’injection lipiodolée a parfaitement confirmé les données cliniques, il en est d’autres dans lesquels il y a eu discordance entre ces deux ordres de renseignements.

De Martel, à la Société de Neurologie du 8 novembre 1923, vient d’apporter quatre cas ; sur les indications de l’épreuve lipiodolée, il a opéré quatre malades de tumeurs supposées de la moelle avec arrêt du lipiodol ; il n’a trouvé aucune tumeur, ni même aucun rétrécissement marqué au niveau du segment médullaire indiqné.

Comment interpréter ces cas ? Le moment nous semble venu en effet, à propos de ces cas malheureux, de dire quelques mots des erreurs. Elles viennent peut-être précisément de ce fait que la méthode est extrêmement sensible ; le moindre écart dans la technique que nous avons indiquée est susceptible de fausser les résultats. L’on croit à une tumeur qui en réalité n’existe pas.

Dans les cas signalés par de Martel il y a tout lieu de penser qu’on n’a pas eu recours chaque fois aux radiographies en série ; celles-ci, si nous en jugeons par les cas qu’il nous a été donné d’observer, auraient montré que l’arrêt lipiodolé n’était pas définitif, ni même suffisamment durable pour être pris en considération.

De ces intervention négatives avec arrêt positif du lipiodol, nous pouvons, semble-t-il, tirer une conclusion : l'intérêt que présentent les radiographies en série telles que M. Froment les préconise. C’est ainsi que dans un cas de paraplégie spasmodique associée à des troubles radiculaires étudié par MM. Froment et Japiot, l’arrêt du lipiodol ne s’étant pas maintenu au delà de vingt-quatre heures, ces auteurs ont cru prudent de ne pas le prendre en considération et même de n’en tirer aucune conclusion.

Ceres

M. Roger (de Marseille) a bien voulu d’autre part nous signaler un fait qui vient à l’appui de cette manière de voir : « Une malade atteinte de sclérose en plaque fruste allait être opérée sur la foi d’un arrêt du lipiodol ayant persisté quarante-huit heures, si le chirurgein n’avait pas eu de besogne plus urgente. L'opération est remise de quelques jours et l’on a l’idée de faire un nouvel examen radiographique pour revoir où stagne le lipiodol : on s’aperçoit qu’il ne se trouve plus au point où il était arrêté, qu’il a cheminé jusqu’au cul-de-sac. » Dans ce cas d’ailleurs les signes cliniques n'étaient pas en faveur d’une : compression médullaire : pas de dissociation albumino-cytologique et il y avait de la diplopie. Mais quand bien même ces signes discordants n’auraient pas existé, nous estimons qu'il convient jusqu’à plus ample informé, de tenir compte d’un arrêt du lipiodol uniquement lorsque des examens répétés en série ont permis d'éliminer les arrêts et les stagnations temporaires dont les causes nous échappent encore.

Mais alors même que l’on a constaté par des radiographies successives qu’il y a arrêt et stagnation vrais, nous voulons dire arrêt et stagnation durables, on n’est pas autorisé à en conclure, bien entendu, que l'arrêt et la stagnation du lipiodol sont sous la dépendance d’une tumeur. La formule : arrêt — tumeur ne peut être retenue. \ |

MM. Sicard et Laplane (Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 26 octobre 1923) citent l’observation d’une malade chez laquelle la bille lipiodolée s’est essaimée au niveau des troisième et quatrième seg-

Digg

ments lombaires, témoignant de l’existence de brides, d’adhérences méningées.

MM14. Souques, Blamoutier et de Massary ont présenté à la Société de Neurologie du 8 novembre 1923 l'observation d’un homme chez lequel l'examen clinique et l’arrêt du lipiodol en C' firent d’abord poser le diagnostic de tumeur médullairé. Puis cet homme étant syphilitique fut soumis à un traitement bismuthique intensif : quelques semaines après, les signes cliniques avaient en partie rétrocédé, le lipiodol ne s’arrêtait plus qu’en D”, et partiellement. Il s’agissait donc d’une méningite cervico-dorsale hypertrophique syphilitique.

Ce n’est donc que la confrontation des données cliniques et radiologiques qui permettront de préciser la cause de l'arrêt. En outre la question radiologique ne doit pas se résumer dans la réponse à cette demande : « Ÿ a-t-il ou non arrêt ? » Mais en rapprochant les images obtenues en série, on cherchera à se rendre compte du mode de stagnation, car on pourra avoir des éléments susceptibles de donner un appoint au diagnostic de nature et de localisation.

Après avoir publié les deux observations de MM. Froment, Japiot et Dechaume, nous verrons précisément comment interpréter ces radiographies en série

à propos de ces deux cas.

\ OBSERVATION I (Due à l’obligeance de MM. FROMENT, JAPIOT et J. DECHAUME)

Résumé clinique : Paraplégie spasmodique progressive avec troubles de la motilité prédominant à droite, ébauche

Der ag ut

de Brown-Séquard, Signes de compression de la septième racine cervicale gauche et points douloureux fixes dans le territoire de C° C’, à droite.

Résumé radiologique : Stagnation du lipiodol au-dessus du corps vertébral de C’, limite atteinte dès la première demi-heure et dont le niveau ne se modifie pas par la suite. L’obstacle n’est pas complètement infranchissable,

Résumé de l'autopsie : tumeur développée aux dépens de la cinquième racine cervicale gauche, située en avant et à droite de la moelle qui la masquait complètement, s'étendant jusqu’au-dessous de la septième racine cervicale.

J.. Charles, 27 ans, entré à l’Hôtel-Dieu le 26 mai 1923 (salle Sabran), pour une paraplégie.

Antécédents et histoire de la maladie : On ne relève ni tuberculose ni syphilis dans les antécédents personnels ou héréditaires du malade.

En 1916, points douloureux au niveau de l’omoplate droite. Ces douleurs duraient une semaine environ et disparaissaient pendant plusieurs mois ; le malade les ressentit à plusieurs reprises et c’est en mai 1923 qu’il en souffrii pour la derniére fois. Depuis, elles persistaient très atténuées : elles consistent en sensation de déchireiment, d’arrachement musculaire ; elles ont pour point de départ ia fosse sus-épineuse, vers le bord interne de l’omoplate, et s’irradient vers la face postéro-externe du bras droit,

En janvier 1920, le malade se mit à présenter, après des marches un peu longues, un certain degré de faiblesse du membre inférieur droit. Cette faiblesse disparut au bout de quelques mois spontanément pour réapparatre à la fin de l’année. Depuis lors, elle persista et s’accentua peu à peu, surtout depuis janvier 1923.

Ïl y a un an, il s’aperçoit de plus d’une diminution de force de sa main droite dont il peut toutefois continuer à se servir et qui s’accentue peu à peu.

En mars 1923, enfin, apparut une faiblesse progressive du membre inférieur gauche. Depuis un mois, le malade se tient difficilement assis par suite de la parésie des muscles lom-

baires.

Examen clinique : Paraplégie spasmodique avec troubles de la motilité prédominant à droite. La marche et la station debout sont impossibles ; mais le membre inférieur gauche est encore susceptible de mouvements de flexion et d’extension, alors que le membre inférieur droit, contracturé en flexion légère est incapable d’exécuter aucun mouvement volontaire.

Réflexes rotuliens exagérés des deux côtés, mais plus nettement à droite qu'à gauche. Le clonus de la rotule et la trépidation épileptoïide du pied ne sont nets qu’à droite. Signe de Babinski bilatéral.

Réflexes de défense nettement exagérés des deux côtés pour toutes les manœuvres. On peut les provoquer par des exci- ‘tations diverses : glace, excitations électriques portées audessus du pli de l’aine, sur tout l’abdomen, jusque dans le territoire correspondant à D°,

Hypoësthésie à la piqûre intéressant les deux membres inférieurs, remontant en avant jusqu’à la ligne mamelonnaire et en arrière jusqu’au territoire de D‘. Il existe de plus quelques troubles de la sensibilité thermique au niveau de la jambe gauche et sur le côté gauche du tronc jusqu’à la ligne mamelonnaire. On ne rencontre pas de troubles analogues du côté droit.

En plus de cette paraplégie avec troubles de la motilité prédominant à droite et ébauche de syndrome de Brown- Séquard, on constate l’existence d’une parésie de la main droite, portant surtout sur les trois derniers doigts. Cette parésie ne s’accompagne ni d’atrophie élective des petits muscles de la main, ni de troubles des réactions électriques, ni de troubles de la sensibilité. Le réflexe olécranien gauche est absent ; le réflexe de flexion des doigts est nettement plus marqué à droite qu’à gauche ; il paraît plus fort à droite qu’il n’est normalement ; le réflexe de flexion de l’avant-bras paraît normal des deux côtés.

On constate l'intégrité des mouvements de l’épaule ; les douleurs constatées à ce niveau ne peuvent être mises sur le compte d’une arthrite,

Il existe enfin de petits nœvi pigmentaires dans la région deltoïdienne et pectorale droite, c’est-à-dire dans les territoires radiculaires correspondant à C5 D?

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