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voie atloïdo-occipitaie : c’est la méthode conseillée par Sicard. Le malade est en décubitus latéral, thorax et tête surélevés. La tête est calée et légèrement fléchie en avant, de façon à tendre la membrane atloïdooccipitale. L'opération se fera dans le laboratoire radiologique, de manière à ce que le cliché radiographique puisse être tiré aussitôt après, si le médecin le désire. :

Après asepsie de la nuque, on repère la protubérance occipitale externe et on introduit lentement l’aiguille immédiatement au-dessous, dans le méplat formé par l’angle atloïdo-occipital ; une injection cocaïnée préalable pour insensibiliser le tissü souscutané est le plus souvent inutile. L’injection sousarachnoïdienne doit se faire avec une aiguille à biseau court; pour s’assurer de la perméabilité permanente de l'aiguille, on peut ajuster celle-ci sur une seringue de deux centimètres cubes contenant du sérum artificiel : quelques gouttes de ce liquide suffiraient à désosbstruer l'aiguille, s’il y avait lieu.

Après la percée de la membrane atloïdienne, bien ressentie par la main, l'aiguille pénètre dans la cavité sous-arachnoïdienne et le liquide céphalo-rachidien s’écoule en gouttes plus ou moins pressées.

Mais si le médecin appréhende de pratiquer une. telle ponction aussi près du bulbe, bien qu’elle soit sans danger, il pourra utiliser la voie cervicale haute et introduire son aiguille sur la ligne médiane, entre les deuxième et troisième vertèbres cervicales, à trois ou quatre centimètres de profondeur. Dans les observations que nous rapportons, cette dernière technique

a été utilisée. Nous ne sommes pas partisans, d’une façon absolue, de tel ou tel niveau d'injection ; c’est uniquement affaire d'habitude, et nous sommes persuadés que l’on peut obtenir des résultats identiques avec l’une ou l’autre méthode, sans aucun danger.

La position que nous faisons prendre au malade diffère un peu de celle indiquée par Sicard.

Le malade est assis, aussi confortablement que possible, car la petite intervention demande plusieurs minutes d’immobilité ; il sera soutenu par des aides. La position assise a l’avantage de faciliter la descente du lipiodol. |

Lorsque l'écoulement de quelques gouttes de liquide prouve que l’aiguille se trouve bien dans la cavité sous-arachnoïdienne, on adapte à l’aiguille une seringue contenant un centimètre cube de lipiodol et on pousse l’injection très lentement.

Mais pour obtenir tous les résultats que l’on est en droit d'attendre du radio-diagnostic rachidien Jlipiodolé, certaines précautions sur lesquelles insiste Sicard doivent être observées, sous peine de fausser les résultats.

Il faut chasser les bulles d’air que peut contenir le lipiodol prêt à être injecté, car la bulle d’air brassée dans le lipiodol rend celui-ci plus léger et ralentit la chute arachnoïdienne.

Il faudra également éviter d'imprimer à l’aiguille le moindre déplacement, lorsqu'elle est dans la cavité sous-arachnoïdienne, car on passe facilement de celleci dans l’espace épidural — nous l'avons observé — ; dans ce dernier cas, les images sont toutes différen-

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tes : le lipiodol ne se condense pas sous forme d’une balle de fusil, mais se dissémine.

Une troisième précaution à prendre est de ne retirer de la cavité sous-arachnoïdienne qu’une minime quantité de liquide, Trcerau maximum ; en outre, il ne faut pas retirer l’aiguille dès que l’injection de lipiodol est pratiquée : « Il faut laisser au lipiodol le temps d’amorcer franchement sa chute au sein de la cavité liquide (Sicard). » Ceci pour ne pas favoriser l’adhérence méningée.

Enfin — dernier point sur lequel nous insistons — le malade devra garder la position assise. On pourra même, percuter la région vertébrale, siège de l’injection, pour favoriser la descente du lipiodol. Nous voulons signaler également que le passage du malade de la position de Trendelenburg à la position assise doit se faire lentement : dans un cas de mouvement un peu brusque, Roger (de Marseille) a observé un état syncopal passager sans aucune conséquence ultérieure.

L'injection étant faite, à ce moment intervient la radiographie. Nous avons pratiqué les examens en deux positions différentes, l’une frontale, l’autre latérale.

En position frontale, c’est-à-dire les rayons X dirigés perpendiculairement à l’axe du corps, le malade pourra être assis, ayant la même position que celle qu’il avait lors de l'injection sous-arachnoïdienne : la plaque sera appliquée contre la colonne vertébrale et l’ampoule en avant du thorax à distance convenable.

Mais au lieu d’être assis le malade pourra être radiographié en décubitus horizontal dorsal et plus ou moins basculé en position de Trendelenburg. Deux cas peuvent alors être envisagés : supposons que le médecin ait pratiqué une injection sus-tumorale, une première radiographie a été prise en position verticale ; si le malade est mis en Trendelenburg, une deuxième radiographie montrera les nouveaux rapports du lipiodol avec la tumeur et les modifications que la colonne lipiodolée aura pu subir du fait de la bascule. Mais si l’injection a été pratiquée sous-tumorale, la radiographie prise en position de Trendelenburg montrera les rapports que présenteront la tumeur et la colonne lipiodolée.

Ajoutons toutefois que la position de Trendelenburg est loin de réaliser la position verticale telle que celle obtenue en position assise. Aussi on ne peut pas mettre en parallèle les rapports du lipiodol et de la tumeur dans l’une et l’autre position. Les renseignements obtenus par la radiographie après bascule du malade sont beaucoup moins probants, ont été moins étudiés nous les laissons de côté.

On conçoit que dans l’un et l’autre cas des renseignements se complétant mutuellement puissent être apportés par la radiographie ; nous y reviendrons plus loin d’ailleurs.

Telle est la technique à employer pour prendre un cliché en position frontale. Signalons également qu’une radiographie de profil de la colonne vertébrale après injection lipiodolée peut et doit être prise lorsqu’elle est possible, c’est-à-dire surtout au niveau de

la colonne cervicale et de la colonne lombaire. Elle fournira des renseignements précieux non seulement sur le niveau d’arrêt du lipiodol, mais encore sur la forme de l’image.

Nous avons vu comment la radiographie devait être prise soit de face soit de profil. Et maintenant quand doit-elle être prise ? |

Sicard insistait sur la chute rapide du lipiodol ; en dehors de tout obstacle il se retrouve en quelques minutes au fond du cul-de-sac dure-mérien. Toutefois MM. Froment, Japiot et Dechaume avaient montré l’intérêt qui s’attachait aux radiographies en série et dans un article récent sont revenus sur cette question, montrant que, ces radiographies pratiquées après une demi-heure, vingt-quatre heures, soixantedouze heures mettaient à l'abri d'erreurs de diagnostic — cas où l’on constatait un arrêt momentané ou un ralentissement du lipiodol — et donnaient des indications susceptibles d’apporter des renseignements sur la nature et le degré de compression. Cette manière de voir a été adoptée par M. Sicard dans un récent article (Presse Médicale, 24 octobre 1923).

À quel moment doit-on prendre les radiographies en série ? . |

Voici la méthode suivant laquelle nous avons procédé. Une radiographie est prise une demi-heure après linjection et renseigne sur l'aspect immédiat de la colonne lipiodolée et son arrêt. Puis régulièrement vingt-quatre heures, quarante-huit heures, soixantedouze heures après, des clichés seront pris, étudiés, comparés entre eux. Ils montreront tantôt la fixité du

lipiodol arrêté au niveau de la tumeur présumée, tantôt les modifications que ce corps subira en essayant de franchir, du fait de la pesanteur, les obstacles qui lui sont opposés.

Examinons maintenant les renseignements fournis par les images radiographiques ; deux cas peuvent se présenter. Chez un sujet dont les méninges sont normales, le lipiodol, aussitôt qu’il a été injecté à la région cervicale haute, va parcourir rapidement l’espace sous-arachnoïdien, pourvu que le malade garde la position verticale. Une demi-heure après l’injection, la radiographie montre le lipiodol sous forme d’une balle de fusil opaque aux rayons X, localisé dans le cul-de-sac dure-mérien se terminant comme on le sait à la deuxième vertèbre sacrée. Dans ce cas la compression peut être éliminée (voir planche T).

Mais si le canal rachidien n’est pas libre, le lipiodol sera arrêté précisément par cette barrière et la radiographie le montrera. Plusieurs cas peuvent être envisagés: une demi-heure après l’injection une radiographie montrait un arrêt du lipiodol, mais vingtquatre heures plus tard tout le liquide opaque était rassemblé au fond du cul-de-sac dure-mérien. Dans ce cas on n’est pas encore autorisé à parler de compression médullaire. La cause de cet arrêt momentané du lipiodol demeure indéterminée, les conditions de stagnation du lipiodol étant encore mystérieuses ; nous y reviendrons plus loin.

Un deuxième cas peut être considéré : toutes les radiographies prises en série montrent une stagnation fixe du lipiodol au niveau présumé de la tumeur,

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mais la barrière n’est pas infranchissable : on voit un peu de lipiodol dans le cul-de-sac, bien qu’il en demeure au niveau de l'arrêt primitif.

Enfin, troisième cas: l’arrêt du lipiodol paraît infranchissable, ce qui ne veut pas dire que l’image ne se modifie pas. Mais si la coulée s’abaisse un peu, elle ne descend pas au-dessous d’une limite relativement peu distante de l’arrêt primitif.

Donc dans l’étude des radiographies en série, aucun élément n’est à négliger : l’aspect de l’arrêt lipiodolé, ses limites et les modifications qu'il subit au cours des examens successifs. |

On conçoit tout l'intérêt que l’on peut retirer de cette étude attentive ;° elle confirme ou infirme un diagnostic d’arrêt lipiodolé qui ne peut être posé d’après un seul cliché. On ne saurait en effet s’entourer d’assez de précautions lorsqu'il s’agit d'établir un diagnostic qui peut commander et guider une intervention chirurgicale.

En terminant ce chapitre nous devons insister sur l’inocuité de cette méthode. La ponction, soit atloïdoaxoïdienne, soit cervicale haute est sans danger. En outre le malade n’éprouve aucune gêne de la présence de ce corps étranger intra-arachnoïdien : le lipiodol est dépourvu de toxicité, il est très bien toléré, bien que s’éliminant très lentement. Certains sujets ont conservé, dit Sicard, du lipiodol sous-arachnoïdien injecté plus de deux ans auparavant, sans ressentir aucune gêne de cette présence.

Les suites opératoires consécutives à cette petite intervention sont dépourvues de tout incident grave :

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nous avons observé une légère accentuation des douleurs dans les heures suivant l’injection, quelquefois une réaction thermique le soir de l'injection, mais atteignant moins de un degré et durant vingt-quatre heures à peine.

Roger (de Marseille) a également observé ces réactions : elles étaient plus fréquentes et plus importantes quand, au début de ses essais, il se servait de lipiodol en flacon (donc plus ou moins oxydé). On ne doit utiliser que la solution iodée en ampoules. Ces réactions ont d’ailleurs été relativement peu marquées et rapidement tout rentrait dans l’ordre.

Qu'il suffise au médecin d’être prévenu de ces incidents; ils ne sont pas suffisants pour faire abandonner une méthode pleine de promesses.

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