CHAPITRE VIT

Pronostic.

Les anciens accoucheurs n’avaient pas pu méconnaître cette notion clinique que la femme meurt souvent à la suite de pertes de sang abondantes coïncidant avec ce qu’ils appelaient les présentations placentaires, et pour Mme Lachapelle, l'insertion vicieuse constitue « un des accidents les plus dangereux auxquels les femmes soient exposées pendant leur grossesse ». Son pronostic est grave à la fois pour la mère et pour le fœtus.

Ce dernier succombe souvent pendant la grossesse, ordinairement pendant le travail, quelquefois après la naissance. Dans tous les cas, la mortalité est considérable.

Les auteurs suivants ont noté :

Bexm sur 40 cas 831 enfants morts, soit 77,5 0/0 WYDER — 189 — 122 — — 645 — HorMEIER — 37 — 23 — — 62 — OBERMANN — 6% — 34 — — 53 — KING — 85 — 43 — — 50,5 — LoMER — 101 — 51 — — 90,5 — Maternité — 145 — 78 — — 54 — AUVARD LS : E Clinique — 110 — 69 — — 64 — PicBy — 43 — 20 — — DS — SIMPSON — 106 — 73 — — 69 —

On conçoit que cette mortalité fœtale soit plus considérable encore dans la variété d'insertion centrale: c’est ainsi que, sur les 39 observations qui figurent dans le mémoire

RUE (Nr

de M. Démelin, l'enfant succomba, dans 30 cas, ce qui donne une proportion de 77 0/0.

Quelles sont les causes de la mort du fœtus ? On a longtemps discuté pour savoir si le sang était fourni par l’organisme maternel ou fœtal, et les anciens accoucheurs croyèrent qu'il venait de ce dernier. Mais Puzos, Levret, Rigby, Mme Lachapelle remarquèrent que le liquide nourricier, au lieu de s'échapper pendant la diastole utérine, comme dans les cas d'inertie avec insertion normale du délivre, redouble au contraire au moment de la contraction. On connaît aujourd’hui l'indépendance absolue des deux circulations fœtale et maternelle, et l’on sait que, la séparation du placenta, se faisant en plein tissu maternel, les orifices vasculaires dont sont parsemées les deux surfaces mises à nu ne sont autres que les sinus utérins largement ouverts.

Contrairement à Popinion que nous verrons encore soutenue par Simpson, le fœtus ne succombe donc pas à lhémorrhagie mais bien à l’asphyxie: il meurt brusquement quand la majeure partie du délivre est décollée dès la première hémorrhagie, graduellement si des hémorrhagies successives ne lui laissent pour permettre les échanges entre lui et sa mère, qu'une portion de son poumon physiologique insuffisante pour assurer l’hématose. Aussi l’enfant naît-il souvent en état de mort apparente, quand il n’est pas mort tout à fait; et si, après avoir échappé aux dangers de l’accouchement, il se laisse ranimer à l’aide des moyens qui réussissent le mieux dans ces cas (insufflation de bouche à bouche, respiration artificielle, excitation cu-

tanée obtenue par des frictions à l'alcool, des bains chauds BOURDIER 6

SO MOS etc...) comme il a longtemps souffert, il est ordinairement si chétif qu'on le voit succomber souvent quelques heures ou quelques jours après sa naissance et qu’il n’a que peu de chances de s'élever.

Les hémorrhagies quand elles deviennent inquiétantes et menacent l'existence de la mère, les présentations vicieuses, les défauts d'engagement, par leur seul fait on en favorisant les procidences de membres, nécessitent l'emploi fréquent de manœuvres d'extraction qui mettent en danger la vie d’un fœtus peu résistant. La fréquence relative, pour les mêmes causes, des procidentes du cordon viennent encore aggraver le pronostic pour cet enfant dont la vie est si exposée déjà du fait des hémorrhagies maternelles. La tige funiculaire peut aussi, en raison de sa situation déclive dans la cavité utérine, être seulement comprimée par une partie fœtale : cette compression, qui se traduit par ses signes ordinaires (modifications dans le nombre, le rythme et l'intensité des battements du cœur fœtal et par la coloration du liquide amniotique par le méconium) ne mettant nullement, pas plus que la mort du fœtus dans ces cas, un terme à l'écoulement sanguin.

Enfin le fœtus peut succomber à l’anémie aiguë, conséquence d’une hémorrhagie dont il fait cette fois les frais ; celle-ci se traduisant dans les cas de rupture du sinus circulaire, d’un vaisseau ombilical rampant sur la face fœtale du placenta ou anormalement sur les membranes dans l’axe de la dilatation et qui se déchire quand on perfore celui-ci ou qu'on rompt celles-là pour arrêter le décollement on faire l'extraction.

Pour la mère, l'hémorrhagie, nous l’avons vu, peut

LAIT EEE

être grave pendant la grossesse soit par son abondance, soit par sa répétition, et la conduire en peu de temps < aux portes du tombeau ». Mais elle’ augmente généralement d'intensité pendant les divers phénomènes du travail, dilatation du col, descente du fœtus, etc... C’est là le grand danger de l'insertion vicieuse dans ses formes graves, des variétés partielles ou totales en particulier. Dans ces dernières en effet, la perforation du placenta ou son décollement artificiel, inévitables pour amener le fœtus au dehors ou permettre son expulsion spontanée, augmentent encore les déchirures vasculaires. À tout moment du travail, la parturiente, déjà affaiblie par les pertes antérieures, peut être prise d’une syncope parfois mortelle, dans certains cas, même avant l'accouchement. Les adhérences partielles plus ou moins étendues de ce placenta que la rétraction d’un segment inférieur souvent inerte est impuissante à rompre, la délivrance artificielle que nécessite parfois ce défaut de décollement, sont de nouvelles causes d’hémorrhagies abondantes ; si celles-ci n'ont pas tué la femme pendant l'accouchement, avant ou immédiatement après l'expulsion du fœtus, quand le placenta est extrait, tout n'est pas fini encore. D'abord, la perte sanguine peut continuer, favorisée par l’atonie de l'organe gestateur, totale ou limitée au segment inférieur où s’insérait le placenta, ou par une déchirure du col des lèvres de laquelle coule le sang. La femme a été tellement affaiblie par les pertes subies avant et pendant le travail qu’il suffit alors de bien peu pour la rendre presque exsangue, et la plonger dans un état syncopal dont elle ne se relève que difficilement.

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« La première cause de mort subite dans les insertions vicieuses réside donc dans l’anémie profonde créée par les hémorrhagies répétées qui sont la caractéristique de cette anomalie de la grossesse » (Maygrier).

Même à supposer que l’hémostase complète ait été obtenue après la délivrance, tout danger n’est pas encore écarté. La femme reste sous la menace d’une syncope toujours imminente dont l'apparition est favorisée par certaines circonstances sur lesquelles a insisté M. Maygrier (1): c'est par exemple le simple choc de lPaccouchement, la déplétion brusque de lPutérus (syncope à vacuo) qui résulte de l'ouverture de l'œuf amenant l'écoulement instantané du liquide amniotique (surtout s’il est en excès) ou de l’extraction rapide du fœtus. L'administration du chloroforme enfin, à l’égard duquel les parturientes jouissent d'ordinaire d’une si heureuse tolérance, est une nouvelle et puissante cause de mort subite pour une femme chez qui l’action anémiante exercée sur le cerveau par l’agent anesthésique n’est plus, faute de sang en quantité suffisante, compensée et combattue par la congestion qu’y provoquent normalement les contractions de l'utérus et:les efforts d'expulsion répétés que nécessitent celles des muscles abdominaux (Voir obs. XXV et XXVI).

« Si l’anémie ne va pas d'emblée jusqu’à la syncope, l’affaiblissement dans lequel elle plonge les femmes leur enlève toute force de résistance et, dans ces conditions, il est possible de voir la plus légère atteinte amener rapidement une issue fatale (Maygrier). Celle-ci peut survenir à l’occasion du moindre mouvement, d’un changement d’at-

(1) MAYGRIER, Leçons de clinique obstétricale. Paris, 1893.

ET es

titude, du passage de la position couchée à la position assise, du transport d'un lit dans un autre ('arnier), d’un déplacement quelconque.

La femme brusquement pâlit davantage, éprouve de la gêne respiratoire, s’agite, appelle au secours ; son pouls et sa respiration se suppriment, elle se refroidit et meurt sans avoir repris Connaissance et sans qu’on n'ait pût rien faire pour la ramener à la vie.

La mort enfin peut être amenée par une septicémie, au développement de laquelle un terrain propice est préparé et qui guette ces malheureuses impuissantes à lui résister si elle pénètre dans la place, ou bien encore être le résultat d’une intoxication par les antiseptiques : sublimé, bi-iodure de Hg, acide phénique, etc.

Dans quelle proportion a lieu cette mortalité? Nous faisons remarquer que les chiffres ci-dessous se rapportent à des résultats antérieurs, en partie du moins à la période antiseptique.

Auteurs Nombre de cas Mères mortes Pourcentage SIMPSON 654 180 27,9 0/0 DEPAUL ei 2 32 — SCHWARG 332 80 24 — CHARPENTIER 952 2934 24 — TRASK 958 291 24 — MULLER 912 212 23 — KING 240 04 22,5 —

Maternité 149 39 27 — au 410 36 ren

Le pronostic de l'insertion vicieuse pour la mère est su-