CHAPITRE VII

Pathogènie de l'hémorrhagie et procédés de traitement.

Le grand danger de l’insertion vicieuse, celui qui menace souvent l'existence de la mère et compromet toujours celle de lPenfant, nous venons de le voir, c’est l’hémorrhagie : aussi est-ce contre elle qu'ont été surtout dirigés les etforts d’une thérapeutique dont l'urgence se mesure à la gravité de l’accident qu’elle doit combattre.

Plusieurs méthodes ont été mises en œuvre pour le traitement de cette hémorrhagie ; nous ne pouvons les passer en revue sans parler en même temps des théories diverses par lesquelles on a cherché à expliquer le mécanisme de sa production : les premières n'ayant été souvent que les conséquences de celles-ci, passées du domaine des hypothèses dans celui de la réalité pratique.

Pour étudier les unes et les autres, un plan nous semble tout indiqué par la manière dont elles se sont succédées dans l’ordre chronologique : c’est celui que nous suivrons. |

Les auteurs ont toujours été presque unanimes à reconnaître que le décollement de l’arrière-faix précède la perte de sang et lui donne naissance, mais les opinions diffèrent quant à savoir pourquoi et comment se produit ce décollement. Les accoucheurs qui connurent les premiers les présentations placentaires et les pertes graves qui les accom-

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pagnent, ne songèrent nullement à se rendre compte de leur cause et acceptaient le fait avec résignation, croyant tout expliquer par un caprice de la nature. Leur ignorance sur ce point s’explique par l'abandon dans lequel les anciens laissèrent la science obstétricale.

Avec Ambroise Paré et Guillemeau, son disciple, commence, à la fin du XVI° siècle, l’histoire thérapeutique du placenta prævia. Plus entreprenant que son maître qui, en présence d’un danger dont le pronostic ne lui échappait cependant pas, restait le plus souvent les bras croisés, conseillant de rien tenter sur la parturiente mais « d’abandonner son corps aux soins de la nature en recommandant son âme à Dieu », le chirurgien de Henri IV futle premier qui osàt préconiser résolument une intervention.

.« Pour secourir la femme, dit-il, quand l’arrière-faix se présente le premier au conduit de la nature de la femme, le plus sûr et le plus expédient est de délivrer soudainement celle-ci... ; de tirer l’enfant sans couper le cordon et de l’enlever le plus dextrement que faire se pourra (1) ».

Et il sauve ainsila fille d'Ambroise Paré.

Louise Bourgeois (1619) sage-femme de Catherine de Médicis, Mauriceau (1668), Viardel (1671), Portal (1685), Peu (1695), emploïent tour à tour cette méthode. Nous la trouvons à peu près seule également pratiquée pendant le XVIII siècle par Ruleau (1704), Amand (1714), Dionis (1721), Smellie (1751), Deleurye, et enfin par Levret(1770), qui lui donne le nom d'accouchement forcé.

Portal (2), à qui revient l'honneur d’avoir le premier

(1) CH. GUILLEMEAU, De la grossesse et accouchement des femmes, Paris,1571. (2) PorTar, La pratique des accouchements soutenue d’un grand nombre d'observations, Paris, 1685.

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décrit l'insertion primitive du délivre au voisinage du col, décollait le placenta, rompait les membranes et pratiquait la version. Pour lui, le sang venait de l’arrièrefaix lui-même ; aussi, ayant observé des cas où il avait cessé de couler après l’expulsion de celui-ci, en préconisait-il l’arrachement. Nous verrons Simpson reprendre plus tard et développer la notion pathogénique et le procédé. Philippe Peu, son contemporain, ne songe pas, lui non plus, à rechercher la cause des phénomènes qu'il observe et décrit si bien, et, à son avis « le secret est de munir la femme des sacrements, de l’accoucher et la délivrer au plus tôt, Sans savoir si son fruit est haut ou bas, s’il vient bien ou mal, si les eaux sont écoulées ou non (1) ».

Mauriceau, adversaire déclaré de Peu, méconnut l’insertion vicieuse et attribua l’hémorrhagie à la brièveté naturelle ou accidentelle du cordon entraînant, sous l’influence des tractions exercées par le fœtus, le décollement progressif du placenta que son propre poids ferait ensuite glisser peu à peu sur l'orifice utérin. Mais la tige funiculaire est moins résistante que les adhérences utéroplacentaireset se rompt plutôt que de les faire céder ; quant au glissement de l’arrière-faix normalement inséré, il est assez difficile à concevoir.

Quoiqu'il en soit, si les deux rivaux différaient sur les données étiologiques, leur thérapeutique, par contre, était la même: Mauriceau, comme Peu, recourait à la version rapidement exécutée, et si par hasard le placenta se présentait le premier, il se hâtait de l’extraire sans couper le cordon.

(1) Px. Peu, La pratique des accouchements, Paris, 1695. BouRDIER fi

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Henri de Deventer (1)(1701), méconnaissant, lui aussi, malgré les preuves cliniques fournies par Portal, qui devaient être quelques années après appuyées par les relations anatomiques publiées en Allemagne par Shacher, de Leipsig (1709), l'insertion du délivre sur le segment inférieur, soutenait que celui-ci adhère invariablement au fond de l'utérus, etqu’on ne le trouve sur le col, où peut l'agglutiner le sang par sa coagulation, qu'après qu’il s’est détaché sous l'influence de traumatismes et d’autres causes diverses, de son lieu d'insertion primitive. L’accoucheur anglais était d'accord avec Portal pour affirmer que ce sang qui s'écoule au dehors après avoir décollé les membranes, vient uniquement du placenta, dont il préconise comme lui l'arrachement précédé ou non de l’accouchement forcé si la présentation est vicieuse ; dans le cas de préSentation normale, Deventer, après avoir perforé le délivre par dilacération afin de permettre l'écoulement du liquide amniotique, abandonnait l’accouchement aux soins de la nature.

Jusqu'au milieu du XVIII siècle, les accoucheurs, faute d'idées directrices pour imaginer un traitement rationnel, ou trompés par les fausses théories résultant d’une mauvaise interprétation des faits cliniques, n’eurent donc qu'une préoccupation, débarrasser les femmes au plus vite. « Que plus tôt la matrice sera désemplie, disaient-ils, plutôt la perte s'arrêtera ». Et pour eux, « nullo remedio, sed sola extractione fœtus curanda ».

Ce procédé brutal, jusqu'ici si fort en honneur, et qui d’ailleurs ne s'éteint pas encore et que nous retrouverons

(1) H. px DEVENTER, Observ, imp. sur le manuel des acc. Londres, 1701,

sur notre Chemin employé par divers accoucheurs jusqu’à ces derniers temps, avait, il n’est pas besoin de le dire, des conséquences désastreuses pour les mères et les enfants dont la mortalité était énorme. Aussi concevons-nous l’espèce d’épouvante que cette complication de la grossesse inspirait aux anciens accoucheurs et la sombre peinture qu’ils nous en ont laissée.

« C’est alors qu'effrayé des résultats d’une méthode qu'il trouve aussi cruelle que dangereuse et plus soumise à la volonté qu'aux lois de la nature, dontil cherche toujours à s'inspirer, Puzos se met à la tête d’un mouvement de réaction qui a pour but de substituer à l'accouchement forcé un procédé plus en harmonie avec l'accouchement normal » (Payrau, Thèse 1894).

Il s’agit, par l’évacuation du liquide amniotique, de faire naître ou de réveiller les contractions utérines qui doivent permettre au col de se dilater; pour atteindre ce but, dès que la dilatation le lui permet, et non avant, mais sans attendre non plus qu'elle soit complète, Puzos (1) enseigne qu'après avoir introduit dans l’orifice un ou deux doigts avec lesquels, s’interrompant par des poses, on a travaillé doucement et graduellement, à agrandir celui-ci,

il faut rompre les membranes ; ces manœuvres suivies de

l'écoulement des eaux, ont pour effet d’exciter davantage

les contractions qui arrêtent l’hémorrhacie en faisant res- Oo

serrer les vaisseaux, et en amenant leur compression par

l'engagement de la partie fœtale qu’elles favorisent. Ainsi,

dit Puzos, «la nature et l’art concourant ensemble pour

(t) Puzos, Mémoire sur les pertes de sang et trailé des accouchements. Paris, 1759,

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avancer l’accouchement, il se fait pour l’ordinaire en assez peu de temps, et l’on a presque toujours la satisfaction de sauver la vie à la mère et à l’enfant ». Que l’ingénieuse et douce méthode que Puzos substituait à la pratique de ses prédécesseurs ait été peut-être exquissée avant lui par des partisans de l'accouchement forcé, par Dionis, Deventer, Mauriceau, ainsi qu'en témoignent certains passages de leurs écrits, il n’en mérite pas moins d’avoir laissé son nom, par le soin minutieux qu’il a apporté à la décrire et à l’étayer sur des faits cliniques, l’ardeur qu’il a mise à la vulgariser et à la défendre, à cette première conquête de la thérapeutique de l'insertion vicieuse.

La méthode de Puzos fit peu d'adeptes, peut-être, remarque M. Auvard, une simple déchirure de membranes ne mérite pas, aux yeux des contemporains, d’être considérée comme une intervention, et paraît un moyen trop anodin pour combattre un état aussi grave que celui produit par le placenta prævia.

Rœderer (1752) en Allemagne, Smellie (1758) en Angleterre et Levret en France étaient alors les plus illustres représentants de la tocologie. Le premier était partisan de la rupture, soit des membranes, soit de l’arrière-faix suivie de la version pratiquée quand le col était dilatable ; le second n’attendait même pas que l’orifice utérin fût praticable. Quant à Levret (1), qui s’occupa longuement de l’insertion vicieuse, et contribua par la dissertation magistrale qu’il lui consacre et aussi grâce à sa réputation, à vulgariser dans le domaine obstétrical l’étude de cette anomalie,

(1) L&vREeT, L'art des accouchements démontré par des principes de physique el de mécanique, Paris, 1756.

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il pensait que le col, en s’effaçant pendant la grossesse, en se dilatant pendant le travail, pour participer à l’ampliation de la cavité utérine, rompait les adhérences qui l’unissaient au délivre, dont le décollement devait fatalement amener l’hémorrhagie. Pour lui, celle-ci était donc liée aux modifications subies par le col et avait, une fois dé- clarée, tendance à augmenter sous l'influence des contractions utérines qui élargissent le calibre des vaisseaux en dilatant les fibres musculaires ; ‘il conclut que la seule espérance de salut réside dans la rapidité de l’intervention. Négligeant la pratique de Puzos, qu’il juge trop lente, et qui, eu égard à l’imminence du péril, ne saurait convenir, il repousse l’arrachement du placenta comme devant augmenter les sources de l’hémorrhagie au lieu de les tarir et faire craindre pour la mère le sort qui menace l'enfant ; l'accouchement forcé reste la seule méthode qui s'impose au praticien : il faut au plus vite rompre les membranes ou perforer le placenta, saisir le fœtus par les pieds et l’extraire. C’est également la conduite que tiennent Deleurye (1770) et Astruc (1766) qui, malgré les travaux de Portal, de Petit, de Shacher, de Smellie, de Levret et de tant d'autres, n’admettent pas l'insertion vicieuse primitive et invoquent pour expliquer les présentations placentaires une chute de la femme ou l'hypothèse de Mauriceau sur la brièveté du cordon. Ces deux auteurs terminent l’accouchement après avoir décollé le placenta et perforé les membranes.

Rigby (1775), un des accoucheurs qui se sont le plus occupés de la question, et dont le remarquable ouvrage a été traduit par Mme Boivin, étudiant avec soin les hémor-

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rhagies liées à l'insertion vicieuse et les méthodes em. ployées par ses devanciers pour les combattre, rejeta l’accouchement forcé à cause des déchirures du col auxquelles il expose presque toujours, et ne trouvant pas le procédé de Puzos assez rapide, adopta la version podalique mais à condition que le col soit dilatable, disant qu'on ne doit & jamais introduire la main avant que la nature n'ait montré quelques dispositions à s’aider elle-même ».

C’est alors (1776) que, 17 ans après que Puzos eût fait connaître sa méthode, un disciple de Levret, Leroux de Dijon, propose à son tour un procédé qui fut une nouvelle et précieuse conquête de la thérapeutique obstétricale.

Il eut l’idée de remplir le vagin d'un corps étranger dont la présence devait opposer une digue infranchissable au sang par la formation de caillots oblitérateurs. Le tampon de Leroux devait accomplir une véritable révolution dans le traitement des hémorrhagies du placenta prævia. Il fut adopté avec enthousiasme et, pour employer l'expression de M. Auvard, le tamponnement à outrance remplaca l’extraction à outrance.

Nous allons le voir entrer en lutte avec l'accouchement forcé qui va peu à peu disparaître de la pratique, et avec la rupture des membranes qu’il ne tarde pas à éclipser, gagnant à sa cause la majeure partie des accoucheurs, qui dès lors sont partagés en trois camps.

L'accouchement forcé est préconisé par Mmes Lachapelle (1821) et Boivin à la Maternité, Gendrin (1839), Velpeau (1829) qui, dans son Traité d’obstétricie, consacre an. chapitre à l'étude détaillée de l'insertion vicieuse, dont le traitement exige à ses yeux « le plus de sang-froid, le plus de courage et le plus d’habileté ».

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En vain Jacquemier (1846) cherche à réhabiliter le procédé de Puzos en insistant sur son mode d'action dans la pathogénie de l’hémostase, celui-ci est relégué au second plan. | |

Il reçoit meilleur accueil en Angleterre où nous avons vu Smellie le généraliser et Rigby l'adopter avec réserve; il y est combattu au contraire par Duncan Stewart (1816) et John Burns (1855) qui lui reprochent, l’un la compression du fœtus et l’autre l’inertie utérine et lui préfèrent le tamponnement méthodique ; nous le verrons faire partie des méthodes de Barnes et de Braxton-Hicks.

Nous le retrouverons également préconisé en Allemagne avec plus ou moins de modifications par Cohen et Rilgen et remis ces dernières années en honneur par M. le professeur Pinard qui en généralise l'emploi et y adjoint selon le cas deux autres méthodes, celle de Wigaud et celle de Braxton-Hicks.

Le tampon lui, pendant ce temps, a la faveur de tous les grands accoucheurs.

Baudelocque (1781), Gapuron (1811), Gardien (1821), Paul- Dubois, Depaul, en France ; à l'étranger Wigand (1808), Bush, Carl Ritgen (1824), Lumpe qui ne craint pas de dire que « sans le tampon il ne voudrait pas être accoucheur », Burns, Chiari, Scanzoni, etc.

Tour à tour approuvé, critiqué, modifié, transformé, il a abouti au tampon classique tel qu’on le pratique en France et que nous décrirons plus loin.

Pendant.toute cette période, aucune autre méthode nouvelle sérieuse n’est opposée au tampon ; une seule mérite

ee de fixer un instant l'attention, non à cause de sa valeur, mais à cause de l’autorité de celui qui la proposa, Simpson (1744), S'appuyant sur des faits personnels et sur ceux publiés par quelques-uns de ses prédécesseurs, concernant l'expulsion spontanée ou l’arrachement artificiel du délivre avant la sortie du fœtus, il affirme que plus le placenta est décollé et moins l’hémorrhagie est abondante; pour lui, en effet, le sang provient de la partie décollée du délivre où il pénètre par la portion encore adhérente à l'utérus.

Il en déduit naturellement que plus la surface placentaire sera décollée, plus l’apport de sang maternel diminuera. Comme argument clinique, il cite ce fait que la perte augmente avec les contractions de la matrice, lesquelles font descendre la présentation qui vient exprimer comme d’une éponge le sang fluide contenu dans les sinus utérins. En outre, il soutient ce raisonnement que le sang n'arrive au placenta que pour servir à la respiration du fœtus, que par conséquent si le délivre est décollé, le but physiologique n'existe plus et que dès lors le liquide nourricier reprend sa direction primitive, celle qu'il avait avant la gestation. Nous verrons Barnes réfuter l'erreur grossière de ces fausses interprétations de faits très réels, et cette théorie qui n’est, d’ailleurs, qu'une réédition plus brillamment exposée des idées de Deventer sur l'insertion du placenta et de Portal sur la source de l’hémorrhagie. Simpson, satisfait de son argumentation, proposa, comme ses deux devanciers, le décollement completet l’arrachement artificiel du délivre suivis ou non de l'extraction du fœtus selon que l’hémorrhagie continue ou a cessé.

Nous venons de voir les cliniciens essayer de diminuer

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la mortalité par les procédés de traitement qui leur semblent les plus rationnels, luttant pendant deux siècles sur le terrain de la thérapeutique, celle-ci valant souvent mieux que leurs explications. En effet, aucune des théories les plus diverses émises jusqu'ici sur la cause du décollement placentaire n’est satisfaisante, parce qu'aucune ne repose sur des données anatomiques et physiologiques certaines, et il faut arriver à Jacquemier pour trouver une explication.

Théorie de Jacquemier. — Cet accoucheur faitremarquer (1) que, pendant les six premiers mois de la grossesse, l'utérus se développe surtoutaux dépens de sa partie supérieure et de son fond, d’où l'aspect piriforme qu’il revêt à cette période ; tandis que dans les trois derniers au contraire, c'est principalement le segment inférieur qui s’accroît achevant ainsi l’ampliation de l'organe et le rendant ovoïde.

Il en résulte que, si le placenta se greffe dans les deux tiers supérieurs, il se développe parallèlement à la matrice, et que s’il est inséré sur la Zone inférieure, étant complètement développé quand celle-ci augmente à son tour, il ne pourra la suivre dans son mouvement d'expansion. Il y aura donc séparation, décollement, et partant, hémorrhagie ; et « lorsqu’à cette ampliation organique, ajoute Jacquemier, vient s’ajouter la distension mécanique » que subit le segment inférieur à la fin de la grossesse, « Le tiraillement augmente d’une façon très marquée et entraîne

(4) JACQUEMIER, Manuel des accouchements et des maladies des femmes

grosses et accouchées (Paris, 1846).

PAS PES souvent le décollement d’une portion du placenta. De là Ia fréquence croissante de l'hémorrhagie pendant les 7°, 8 et 9 mois, quoique l’orifice soit exactement fermé ». Cette théorie, simple et précise, a été admise par le plus grand nombre des accoucheurs et combattue par quelques-uns.

Khéorie de Bepaul. — Parmi les premiers, Depaul (1), tout en acceptant l'explication de Jacquemier, la complète pour certains cas particuliers où celle-ci est insuffisante.

Si c'était toujours, remarque-t-il, par le mécanisme précédemment invoqué quese produisent les pertes sanguines, puisque le défaut de parallélisme dans le développement du délivre et de son lieu d'insertion anormale, sur lequel on se base, est constant, physiologique, Fhémorrhagie ne devrait jamais faire défaut. Or nous savons qu’il est des cas de placenta prævia dans lesquels celle-ci n'apparaît qu’au début ou à l’occasion du travail. Pour Depaul, le développement de l’utérus gravide n’est pas aussi régulier que l’admet Jacquemier, et il prouve, à l’aide d’observations cliniques contrôlées par les preuves anatomo-pathologiques, qu’« il est impossible de désigner d’une manière exacte, ni quelle est la partie du fond qui se développe le plus pendant les premiers temps de la grossesse, ni quand s'arrête cet accroissement. D'un autre côté, le segment inférieur se développe assurément plus tard, mais il n’est pas possible d’assigner une époque fixe au début de ce phénomène variable chez chaque femme, et l’on peut dire seulement d’une manière générale que cela commence du

(1) Depauz, Mémoire sur les hémorrhagies qui tiennent à l'insertion du placenta sur le segment inférieur. Paris, 1852.

6° au 7° mois, et que la région antérieure de ce segment se développe en général beaucoup plus que la postérieure. « Il est en effet assez fréquent de constater au début du travail que la tête du fœtus, en s’engageant dans l'excavation, entraine avec elle la paroi antérieure de utérus dont elle est en quelque sorte coiffée ».

« Sile placenta, continue Depaul, est venu se greffer sur le segment inférieur presque entièrement constitué par cette partie qui participera à l’amplitude générale de l’organe, il ne pourra suivre le développement des parois, de là séparation entre le tissu placentaire et le tissu utérin, rupture des vaisseaux et hémorrhagie. Si le délivre est appliqué à l’orifice interne même, à cette cause des pertes viendra plus tard s’en joindre une autre, l'effacement du col qui, dans le courant du 9° mois, ou par le fait du travail, s’ajoutera au développement des parties avoisinantes ».

Le siège précis de l’insertion placentaire nous permet de comprendre le mécanisme de l'hémorrhagie, en même temps que son irrégularité et son inconstance. Elle sera d'autant plus précoce et plus abondante et inévitable que l'arrière-faix viendra s’insérer plus complètement sur la région antéro-inférieure du segment inférieur, d'autant moins abondante et moins constante que l'insertion se fera en arrière du col, dans cette région qui subit le moins de modifications à la fin de la grossesse (obs. XXIX).

Théorie de Barnes. — Tandis qu'en France on admet la théorie de Jacquemier complétée par celle de Depaul,

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Robert Barnes (1), de Londres, en propose une qui « est juste le contraire de celle qui est généralement admise. Quelle est en effet, dit-il, la partie qui se développe le plus rapidement ? N'est-ce pas l'œuf ? le placenta ? Le développement du col est secondaire, il est le résultat de l’excitation que lui imprime l'œuf. Le premier développement du délivre vient d’un excès de développement de celui-cisur le col qui n’est pas destiné à son insertion et qui n'est pas fait pour vivre en paix avec lui.

Les relations sont rompues, le placenta s'étend au delà et l’'hémorrhagie se produit ».

Ce ne serait donc pas, d’après l’accoucheur anglais, le segment inférieur qui se développerait trop vite par rapport au placenta, mais ce dernier qui, augmentant trop rapidement de volume, se détacherait de ses points d’insertion.

Pour expliquer le mécanisme par lequel se produit l’hémorrhagie pendant la grossesse, Barnes, partant de ce fait que celle-ci serait plus fréquente aux périodes correspondant aux époques menstruelles, attribue un rôle important à ce qu’il appelle l’Ayperhémie périodique du placenta qui, joignant son action à l'excès relatif du développement de cet organe, contribuerait à produire les pertes de sang. « Au moment des règles, dit-il, le sang afflue vers l’utérus

et le placenta, gonfle celui-ci et le rend trop large pour la

surface sur laquelle il est fixé ; il se décolle sur les bords de l’orifice et le sang s'écoule... ; de plus, la zone cervicale, sous l'influence des contractions éveillées par la présence des caillots entre le délivre et la paroi utérine, peut secondairement en détacher une plus grande partie ».

(1) R. BARNES, Lectures of obstetric operations, etc. London, 1862.

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La théorie de Barnes n’a pas trouvé de nombreux parti- Sans, d’abord parce qu’elle va à l'encontre des faits d’observation qui démontrent que c’est le segment inférieur qui s’accroit ; en outre parce que les hémorrhagies apparaissent surtout à une période de la grossesse (dernier trimestre) où le placenta a acquis son développement à peu près complet et par conséquent ne saurait augmenter plus rapidement de volume que n'augmente en surface la portion de l'utérus sur laquelle il s’insère; enfin parce qu'il est loin d’être prouvé que les hémorrhagies apparaissent surtout au moment des époques menstruelles.

En résumé, pour lui, le décollement du délivre qui produit l’hémorrhagie, reconnaît pour cause, pendant la grossesse, l’ampliation rapide du placenta, son hyperhémie périodique et, consécutivement, la dilatation du col pendant le travail. Ces notions étaient indispensables pour comprendre le traitement que préconise Barnes et qui n'est qu'une déduction de sa théorie. Moins exclusif dans le choix des moyens que la plupart de ses prédécesseurs, en présence d’une hémorrhagie abondante liée à l’anomalie qui nous occupe, il conseille de recourir d’abord à la rup-. ture des membranes et à l'application d’un bandage serré sur le ventre dans le but de faire descendre la partie fœtale sur le col où elle agira comme tampon pour tarir la perte et comme coin pour dilater l’orifice. Si cette première intervention ne donne pas ce qu'on est en droit d’espérer d’elle, il convient de recourir au tamponnement. Si ces tentatives successives demeurent infructueuses, il substitue alors son procédé à la nature qui seule est impuissante à amener sans hémorrhagie la dilatation du col indispensable pour ache-

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ver l'accouchement. Se basant sur ce fait que le placenta dans ces cas est toujours inséré à moins de 8 centimètres de l’orifice interne, il introduit dans le col l’index et lui fait décrire un cercle dont le rayon égale précisément cette dimension, mesure ordinaire de ce doigt, afin de décoller dans toute l'étendue de la zone dangereuse les adhérences utéro-placentaires.

Cette zone ainsi libérée, il espère que ses contractions n’amèneront plus d’hémorrhagie et permettront la dilatation du col, empêchée jusqu'alors par la présence du délivre. Si malgré tout elle persiste, se refusant à faire l’accouchement forcé, il a recours à ses dilatateurs (sacs-violons) en commençant par le numéro le plus gros qu’il peut introduire jusqu'à celui qui s’approche le plus de la dilatation complète : celle-ci obtenue, il ne reste plus qu’à pratiquer la version podalique. | -

Telle est la méthode de Barnes ; elle présente, on le voit, une certaine analogie avec celle de Simpson, mais s’en distingue par deux points principaux : À

1° Le décollement du placenta est incomplet ;

2° Il n’est pas suivi de son extraction.

Cette méthode s’est surtout répandue en Angleterre et aux États-Unis ou Murphy et Playfair sont ses plus chauds partisans.

Méthode de Braxton-Hicks. — [année suivante sur-

git une nouvelle méthode, la version combinée, version

mixte, version bipolaire, préconisée il est vrai pour la première fois en 1817 en Allemagne par d’Outrepont, et pratiquée déjà par Bush, Braun, Hamilton et Robert Lee, mais