TROISIÈME PARTIE

CONDUITE A TENIR DANS LES CAS D'HÉMOR- RHAGIES LIÉES A L'INSERTION VICIEUSE.

Et tout d’abord y a-t-il des cas où nulle intervention ne sera nécessaire? Oui sans doute, et nos deux dernières observations ont trait à des faits de ce genre, malheureusement trop rares ; il ne faudrait pas rester sous la bonne impression de ces cas terminés d’une façon bénigne, car on risquerait d’avoir de cruels mécomptes. Il ne manque certes pas d'exemples d’une maladie grave spontanément guérie par les seules forces de la bonne nature : ne seraitce pas une lourde faute que de s’autoriser de ces faits isolés pour se complaire dans une abstention coupable? Il faut donc intervenir, tout le monde est d'accord sur ce point. Mais comment ? C'est ici que commencent les difficultés, et en présence des divergences d'opinions qui règnent encore à ce sujet, laissant dans un cruel embarras tous ceux qui n’ont pas acquis l'expérience avecles années, nous ne sommes pas éloigné de partager les hésitations dont Leroux faisait déjà l’aveu dans la préface de son livre sur l'efficacité des diverses méthodes proposées et dirions volontiers avec lui :

« Il serait très utile pour l'humanité en général et pour

les jeunes chirurgiens qui se destinent à l’art des accouchements, qu’un praticien éclairé entreprit de discuter ces différents moyens, qu’il assignât à chacun le degré de confiance qu'il mérite, le cas particulier auquel il convient ». |

Comme cette œuvre, que certains esprits éclectiques ont essayé de remplir dans leur pratique, n’a pas encore été définitivement entreprise, et, qu’en attendant, nous ne devons pas jouer avec le salut des femmes dont la vie nous est confiée, nous pensons qu'un médecin n'ira pas essayer successivement chacun des procédés qui, en des mains habiles, a donné de favorables résultats.

Une bonne méthode, remarque M. Auvard, ne reste bonne qu’autant qu’elle est bien appliquée; ne vaut-il donc pas mieux se familiariser avec une de ces bonnes méthodes, la bien posséder, que se hasarder sur un terrain moins connu. Or nous croyons que le tampon est, parmi cellesci, celle qui répond au plus grand nombre d'indications, en tout cas: à celle qui domine toutes les autres mettre fin aux pertes de sang. :

« Si l’hémorrhagie est sérieuse, il n’y à qu’un moyen de l'arrêter, c'est de fermer hermétiquement les voies génitales par le tamponnement du vagin. Ce serait en effet, une faute grave, en présence d’un état aussi périlleux, que de s'attarder dans l’emploi des moyens divers que mentionnent les traités d’accouchements et qui semblent en vérité n'avoir été imaginés que pour troubler l'esprit du jeune médecin et le détourner de l'usage du seul traitement efficace en pareil cas ». BarLLy (Loc. cit.).

Ur

Nous allons essayer d'exposer en peu de mots la conduite que nous voudrions suivre :

1° Pendant la grossesse ;

2° Pendant le travail ;

3° Pendant la délivrance.

1° Pendant Ia grossesse, si l’on est appelé auprès d'une femme qui perd du sang, il faut la mettre au lit d'abord, où elle devra garder un repos complet. Puis on doit s’enquérir de l’âge de la grossesse; si celle-ci n’a pas encore atteint le 6° mois, comme il n’est pas toujours possible de savoir si l’on a affaire à un décollement prématuré du placenta normalement inséré où à une insertion vicieuse, tant que la perte sera légère, on n’a qu’à se conduire comme si l'on se trouvait en présence d’un avortement évitable : repos, injections vaginales antiseptiques tièdes qui ne provoquent pas de contractions utérines, et laudanum en lavements. Si l’'hémorrhagie est d'emblée si abondante et si continue que le décollement de l’œuf et partant son expulsion sont jugés inévitables, laisser faire en prenant les précautions antiseptiques d'usage, tant que l’hémorrhagie ne devientpas inquiétante pour la mère:dans ce dernier cas, ne pas hésiter à recourir au tampon vaginal.

Si l’hémorrhagie n'apparaît, comme c’est la règle, que dans les derniers mois de la grossesse, elle s'arrête souvent d'elle-même par le repos au lit ou par les infections vaginales à 48° qui ont pour but de faire contracter l'utérus au niveau de la partie placentaire décollée. He

Si elle est abondante d'emblée ou devient grave par sa répétition et sa continuité, amenant chez la femme les symptômes de l’anémie aiguë, il ne faut pas attendre, et

faire le tamponnement, quelle que soit la présentation qu'on corrigera d’ailleurs sionle peut par manœuvres externes, quelle que soit la variété d'insertion. Le bassin sera comme toujours examiné avec le plus grand soin, en tenant compte de la présence du placenta pour évaluer avec plus de minutie le degré de rétrécissement qu’il peut présenter. Ici comme ailleurs peut se poser l'indication de l’accouchement prématuré qu’on devra provoquer s’il ne Se fait pas spontanément, quand les mensurations pelviennes et fœtales auront été faites, et les dimensions de l'extrémité céphalique et de la filière comparées. Dans ces cas, il n’y a pas lieu d’hésiter à préférer, commes’ils'agissaitd’uneinsertion normale, à la sonde de Krause le ballon excitateur de M. le professeur Tarnier sans craindreles décollements redoutés, que son petit volume est incapable de provoquer.

Si l’hémorrhagie s’est arrêtée, spontanément ou sous l’influence du tampon, de grandes précautions sont à prendre pour le reste de la grossesse, bien qu’on ait pu voir celle-ci continuer sans que la perte réapparaisse. Quand par les commémoratifs, et par l'examen direct on a acquis la certitude que celle-ci est due à l'insertion vicieuse du placenta, si la femme, ce qu’elle ne fera d’ailleurs pas toujours, a recours à l'assistance du médecin dès la première hémorrhagie, ce n’est pas assez d’avoir tari celle-ci, il se rappellera qu'avant peu il aura à lutter contre une perte plus abondante et s’armera pour la lutte; nous savons comment:il s’agit de faire porter chez la malade elle-même, dans un bocal clos et baignant dans une solution antiseptique, un tampon tout prêt.

« Sachant, dit M. Maggiar (loc. cit.), que les décollements

successifs sont de règle et que les pertes qui surviennent entraînent l’anémie grave cause dé tous les dangers, au lieu de s'endormir dans une fausse sécurité dès quel'hémorrhagie aura cessé, prévenez la femme et l'entourage qu’elle est menacée de nouvelles pertes dans un temps variable et qu'il est indispensable de parer immédiatement à cet accident » s’il vient à se produire. Quand on aura fait comprendre à la paturiente le danger qu’elle court si, comme c'est probable, l’hémorrhagie réapparaît, surtout si elle n'est pas secourue à temps, on devra donc l’engager à entrer dans un hôpital, si ses conditions sociales ne lui permettent de recevoir chez elle que des soins très imparfaits et, dans le cas contraire, placer auprès d'elle une garde instruite qui, à la moindre alerte, vous fera prévenir ou, si les circonstances sont impérieuses, appliquera elle-même le tampon en attendant votre arrivée.

2° Pendant le travail. — Si l'hémorrhagie est léoère, il n'y à qu’à se comporter comme dans un accouchement normal. L'hémorrhagie devient-elle grave, il faudra tamponner si les membranes ne sont pas accessibles (placenta prœvia central ou partiel étendu), le bassin légèrement vicié, la présentation mauvaise. Si les membranes sont largement accessibles faut-il les déchirer, pratiquer la version mixte ou faire le tamponnement? Chacune de ces méthodes a ses partisans et ses indications et nous ne voulons pas assuümer la tâche de traiter la question du traitement du placenta prœvia pendant le travail. Nous avons dit ailleurs pour quelles raisons nos préférences étaient, en général, pour ce dernier procédé.

Une éventualité qui malheureusement est beaucoup trop BOURDIER 16

fréquente, est celle où des hémorrhagies abondantes et successives ont eu lieu et -ont plongé les parturientes dans cette anémie profonde dont nous connaissons toute la gravité. Le tampon permettra à ces femmes de gagner, grâce aux soins dont on les entoure et aux stimulants qu'on leur donne, un peu de la force dont elles ont besoin pour supporter le choc du travail de l'accouchement. Si l’hémorrhagie persiste sérieuse, due au décollement du placenta produit par le passage de la partie fœtale qui s’engage, et qu'il y a urgence à terminer l’accouchement, il faut procéder à la dilatation rapide avec les ballons de Champetier de Ribes.

Ceux-ci, introduits dans la cavité de l’œuf après la rupture des membranes ou du placenta, exercent, grâce à leur forme et à leur volume, une compression sur les vaisseaux déchirés et suppléent ainsi au rôle tamponnant de la partie fœtale ; en tombant dans le vagin, ils laissent derrière eux une voie assez large pour permettre l'extraction du fœtus ou l'expulsion spontanée si les contractions sont suffisantes. Une fois le col dilaté ou dilatable, les bords de l’orifice pouvant s'appliquer au pourtour de l’excavation, la terminaison de l'accouchement est dès lors possible. Si l’hémorrhagie a diminué d'intensité ou a cessé sous l'influence de la compression fœtale, on peut abandonner l'accouchement à la nature, comme dans les cas normaux ; mais si la perte continue ou augmente, il faut intervenir par l'extraction soit manuelle, soit instrumentale. Toutes les méthodes préconisées alors sont praticables, que ce soit la version de Braxton-Hicks ou celle de Puzos précédée ou non de celle de Wigraud. « Rompez alors les membranes si elles

sont intactes ; mais failes le avec les précautions qu'on prend pour évacuer le liquide dans les cas d’hydramnios ; d’ailleurs l'hydramnios complète assez souvent le placenta prœvia. Ne laissez donc couler le liquide que lentement, en maintenant la main à l'entrée de la vulve afin de l’obturer en partie. Puis faites votre intervention, que ce soit un forceps, une version, une extraction par le siège, une ambryotomie, procédez lentement, doucement, sans vous préoccuper de la vie du fœtus car vous savez combien elle est précaire en pareil cas (1) ».

L'intervention sera subordonnée au mode de présentation : abaissement d'un pied à la vulve si c'est un siège ; version suivie ou non d'extraction avec un sommet lent à s'engager ou avec une présentation de l'épaule. En tout cas, il faudra bien se garder de tirer sur les membres inférieurs car dans l'insertion vicieuse, le col est souvent le siège de lésions que les tractions peuvent agrandir, de là des déchirures qui sont autant de portes ouvertes à l’hémorrhagie et à l'infection.

3° Bélivranee. — Nous savons combien sont fréquentes les hémorrhagies au moment de la délivrance chez les femmes dont le placenta est inséré vicieusement; c’est à ce moment que le danger est le plus grand pour elles, car elles sont en général plus ou moins épuisées par les pertes subies pendant la grossesse ou le travail. La délivrance doit donc être, de la part de l’accoucheur, l'objet d’une sur- veillance toute particulière. Si dans la majorité des cas le placenta ne tarde pas à être expulsé spontanément, il faut savoir que les choses ne se passent pas toujours d’une

(1) Ch. MAYGRIER (loc. cit.).

facon aussi régulière qu'après un accouchement normal.

L'hémorrhagie reconnait ordinairement pourcause l’inertie utérine totale ou limitée au segment inférieur, et qui est toujours à prévoir chez des femmes débilitées.

La conduite à tenir est la même, que le placenta soit prævia ou non. Si une perte de sang, même légère, se montre avant la sortie du délivre ou si celle-ci tarde à se faire, il faut se décider sur le champ à .évacuer le contenu de l'utérus, arrière-faix et caillots, il faut sans hésiter pratiquer la délivrance artificielle. L'évacuation de la matrice, faite avec la même lenteur que s’il s'agissait d'extraire l'enfant, (afin d'éviter la syncope) le contact de la main sur ses parois, les injections .intra-utérines prolongées avec une solution antiseptique (solution iodée) à 50° pratiquées avec la sonde à armature métallique de M. le professeur Tarnier ou la sonde à double courant de M. Budin, réveilleront les contractions du muscle utérin qui assureront l’hémostase en oblitérant la lumière des vaisseaux.

4° Suites de eouches. — Le placenta extrait, l’hémorrhagie peut continuer encore et reconnaître des causes diverses : laissant de côté les hémorrhagies d'origine vaginale ou vulvaire, d’ailleurs exceptionnelles, nous ne parlerons que des pertes de sang provenant du corps ou du col de l'utérus. |

Le remède souverain l'on peut dire, contre les hémorrhagies ‘provenant du corps de l'utérus, et dont la cause habituelle est le défaut de rétractibilité de cet organe, consiste, après avoir vidé la cavité des caillots qu'elle contient, dans les injections intra-utérines d’eau chaude, à 90°, antiseptique. Nous avons vu ce moyen maintes fois

employé dans le service de M. le professeur Tarnier pour combattre l’inertie, il n’a jamais failli à sa tâche. Si, malgré tout, la perte continue, c’est que sa source n’est pas au Corps mais au col de l'utérus. En pareille occurence, il n’y a qu’une chose à faire, exercer une compression sur la Source supposée de la perte avec des fragments d'amadou ou des boulettes de gaze iodoformée portées dans la cavité cervicale, ou appliquer une pince hémostatique au niveau de la déchirure après abaissement du col pour faciliter lexploration.

Traitement général. — Laissant de côté le traitement ultérieur purement médical, destiné à lutter contre l’anémie, nous ne pouvons que rappeler les différents moyens immédiats à mettre en œuvre chez les femmes qui ont perdu beaucoup de sang par suite de l'insertion du placenta sur le segment inférieur. Ces femmes sont pâles, avec les muqueuses décolorées, la voix et le regard presque éteints, les extrémités froides, le pouls fréquent, petit et quelquefois incomptable, exposées à de fréquentes syncopes ; la mort semble chez elles imminente. Cependant, laccoucheur ne doit pas se décourager etavec un traitement approprié, il doit espérer pouvoir les tirer de ce mauvais pas. Tous ses efforts doivent tendre à ce but: maintenir active la circulation encéphalique, seul moyen de prévenir la syncope. &

La malade sera couchée horizontalement dans le décubitus dorsal, la tête basse, le siège élevé; Le plus grand calme, le plus grand silence doivent régner autour d'elle ; on évitera tout ce qui pourrait la fatiguer ; elle devra rester immobile : les moindres mouvements, les moindres efforts

lui seront interdits. Pour remédier au défaut de quantité de la masse sanguine, on aura recours non pas à la transfusion veineuse, opération dangereuse, difficile et demandant un appareil spécial qu’on a rarement sous la main au moment voulu, mais à l’auto-transfusion selon le procédé de Prouf. Ce moyen peu compliqué et toujours praticable consiste à entourer les membres inférieurs avec la bande d'Esmarck ou une bande de‘toile ordinaire, roulée de l'extrémité vers la racine : chaque membre inférieur comprimé fait refluer dans l’économie de 125 à 150 grammes de sang ce qui équivaut à une transfusion de plus de 300 grammes. À côté de ce moyen, il en est un autre aussi précieux et qui rend ici de grands services, nous voulons parler des injections dans le tissu cellulaire, de sérum artificiel. Le liquide peut être préparé extemporairement avec de l’eau filtrée et bouillie dans laquelle il suffit d’ajouter 6 grammes de sel de cuisine par litre: on se sert pour pratiquer ces injections soit d’un appareil à transfusion, soit de l'appareil de Dieulafoy, ou d’une simple seringue ; une aiguille de Pravaz, adaptée à un tube de caoutchouc, pourrait suffire, le liquide contenu dans un réservoir plus ou moins élevé s’écoulant par pression. Il faut injecter ainsi de 100 à 250 grammes de sérum au même , point et répéter au besoin plusieurs fois ces injections. Les femmes, comme les blessés qui ont perdu beaucoup de sang, ont soif: en les faisant boire, en même temps qu’on augmentera la masse de leur sang, on suppléra à son défaut de qualité par des excitants. Or l’un des meilleurs excitants est l’alcool, l’eau-de-vie, qui dans ces cas seulement peut-être peut mériter son nom. On donnera donc

des boissons alcooliques : elles sont très bien tolérées par des femmes habituellement sobres ; on dirait que leur goût est devenu obtus ; il ne faut pas craindre de leur faire prendre jusqu'à 300 ou 400 grammes de vieux cognac où de rhum en groogs ou en potions. L'ébriété ne se produit pas, mais la vie des cellules nervèuses est soutenue et excitée. Si l'administration de ces boissons provoque des vomissements on peut y ajouter quelques gouttes de laudanum, l’opium étant utile ici à un double point de vue, parce qu'il augmente la tolérance stomacale et qu'il calme les douleurs. On donnera aussi du champagne frappé. A côté de l'alcool il est deux autres excitants dont il est utile de lui joindre l'emploi, les injections sous-cutanées déther qui s'adressent au système nerveux et celles de caféine au cœur, et la chaleur. Pour obtenir artificiellement celle-ci, que le sang est impuissant à maintenir, la malade sera entourée de linges chauds ; placée dans une pièce chauffée ; on lui mettra des boules d’eau chaude aux pieds et les boissons qu'on lui donnera, si elles les supporte telles, seront aussi chaudes que possible. Enfin, on fera des inhalations d'oxygène. Peu à peu, on alimentera la femme, qui a tant besoin de réparer les forces perdues, soit par la voie stomacale (lait, potages), soit par la voie rectale si l'estomac est indolent (lavements alimentaires). C’est en suivant cette ligne de conduite que l’accoucheur mènera à bonne fin une tâche pour lui si rude et qu'il accomplira avec d'autant plus de confiance qu'il sait qu'ildispose d'armes excellentes et que le succès est souvent au bout de ses eflorts.

Résultats statistiques.

Nous désirons, avant de terminer notre travail, parler des résultats obtenus par la méthode de Leroux pratiquée avec l'antisepsie.

Pratiqué à la Maternité de Paris, le tamponnement a donné, dans ces conditions, et abstraction faite des cas où la femme a succombé à une affection intercurrente, une mortalité maternelle de 6 0/0 et fœtale de 55 0/0 (thèse d’a-. grégation de Auvard 1886).

En regard de cette statistique, voici celle que nous avons dressée ; elle comprend 67 cas de tamponnements faits à la Maternité de 1879 à 1892 inclus, à la clinique d’accou- chements de la rue d’Assas de septembre 1891 à mars 1895, à l'hôpital Lariboisière (thèse de Bertrand 1893) de 1885 à 1891. :

MATERNITÉ, 44 Cas,

AE Mortes ere" 40) LE | 13,6 Mères. . . à He . Mortalité maternelle . . . T00 | Morts = 65,9 Enfants. . . Fe Ve Mortalité fœtale . . . . . T00

De ces 44 cas, si nous retranchons un cas(21) où la femme albuminurique succomba à une attaque d’urémie, un autre (18) où elle fut emportée par une septicémie contractée en ville et déclarée avant l’entrée de la femme à l'hôpital, un cas (34) où la femme entra anémiée avant qu’on ait fait le premier et unique tamponnement, lequel d’ailleurs