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élevée, grâce à la présence du placenta sur le segment inférieur, comme cela se voit chez les multipares. Que sera-ce si la présentation vicieuse n’a pu être corrigée ou si le bassin est rétréci. Sans doute on sera armé, avec le tampon, pour tarir l'écoulement s'il continue.

Mais n'est-il pas plus prudent de commencer par lui.

« J'ai, dit Baïlly, présent à l'esprit le souvenir de trop de femmes chez quiles membranes avaient été artificiellement ouvertes dans la période de dilatation du col, et qui cependant ont continué à perdre abondamment, de manière à exiger ultérieurement l’emploi du tampon, pour accorder aucune confiance à une pratique qui ne saurait prévenir un décollement plus étendu du placenta et par conséquent de nouvelles hémorrhagies pendant le travail ».

N'a-t-on pas vu, après l’hémostase obtenue avec le tampon, une grossesse peu avancée continuer son cours et arriver aux environs du terme; ce résultat ne saurait évidemment être obtenu avec l’ouverture de l’œuf, qui sacrifie forcément le fœtus si elle est produite à une époque où celui-ci n’est pas encore viable. Si l'enfant a succombé, s'il est macéré surtout, l’accès de l’air l’expose à une putréfaction certaine; même s’il est vivant, son existence est si précaire et la mort fœtale si fréquente quand le placenta est prævia, qu'il est permis d’avoir des craintes analogues, et de redouter pour la mère les dangers de la septicémie. Le tampon nous met à l'abri de pareils accidents, et nous permet de réaliser dans une large mesure ces deux désidérata : provoquer l’accouchement en empêchant le sang de couler.

b) Pendant le travail. — Au début du travail, alors que BOURDIER 15

le col est encore peu dilaté, les contractions utérines peu énergiques et non fréquentes, le plus simple et le plus sûr est encore de recourir au tampon de Leroux et de le laisser en place jusqu’à ce que la dilatation soit complète où tout au moins le col dilatable afin de permettre la terminaison de l’accouchement (expulsion spontanée ou extraction manuelle ou avec le forceps) d’ailleurs seulement possible plus ou moins longtemps après l'emploi du tampon ou d'autres moyens d’hémostase imposés par Pétat de l'orifice. è

4° Rétrécissement du bassin. — Si le rétrécissement est léger, et pourrait permettre, dans d’autres circonstances l'engagement de la partie fœtale, il ne faut pas oublier qu'ici la présence de la masse placentaire tend à amoindrir l’aire du détroit supérieur. |

Il faut d’ailleurs toujours compter avec les surprises, en matière de bassins modérément rétrécis. La présentation sera donc lente à descendre dans l’excavation et pourra rester longtemps élevée avant de franchir le détroit. Pratiquer la rupture des membranes dans ces conditions serait s’exposer à de grands déboires : persistance ou augmentation de l’'hémorrhagie, procidences du cordon, mutations de présentation, et difficultés de l’extraction avec un utérus depuis longtemps vide de liquide. A plus forte raison si le degré de rétrécissement montre que l'accouchement, au moment où la femme vient consulter, est impossible.

Dans tous ces cas, il faudra donc avoir recours au tampon, à la fois hémostatique et ocytocique, et grâce auquel on gagne un temps précieux mis à profit pour conserver à la femme assez de forceet assez de résistance pour échap-

per au danger que lui fera subir l'intervention obstétricale, au moment où la dilatation sera suffisante.

Parmi les observations citées à la fin de notre thèse, il en est une (obs. XIV) où le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 10 cent. 2; le tamponnement fut fait; les membranes furent ensuite rompues par M.:Tarnier: la femme accoucha spontanément d’un enfant vivant.

Mais il ne faut pas toujours compter sur une issue aussi favorable, témoin le cas rapporté par M. Auvard (thèsé d’agrégation, obs. 142) où, avec un léger rétrécissement, la mère et l'enfant succombèrent après la rupture artificielle des membranes. |

9° Présentations vicieuses, — Le siège complet ou décomplété mode des fesses constitue, par son irrégularité, sa mollesse, un mauvais tampon outre que son engagement est assez tardif.

Quant aux présentations de l’épaule, tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître qu’avec elles les hémorrhagies sont des plus graves, parce que la partie fœtale demeure élevée et qu’elle ne peut s'adapter sur le segment inférieur ; aussi la perte augmente-t-elle dès que les membranes se rompent, puisque l'engagement, à moins que le fœtus ne soit très petit ou macéré, est impossible. Nous pourrions, si nous ne craignions d’allonger ce travail plus que de raison, citer plusieurs faits de ce genre dont nous avons été témoins (voir obs. XX).

La seule conduite à tenir dans ces cas, voulant toujours éviter autant que possible les pertes de sang chez des femmes déjà affaiblies, est, selon nous, si l’on n’a pu réussir facilement à transformer la présentation par manœuvres

externes, de recourir au tamponnement suivi de l’extraction lente au moment où la dilatation permettra, d’intervenir. |

Nous venons de passer en revue les différents facteurs dont l’accoucheur doit tenir compte avant de décider son intervention.

Nous n'avons pas besoin de dire qu’en clinique, ces particularités dont chacune le conduit à pratiquer le tamponnement se combinent et se groupent diversement chez la même femme et que dans ces cas bien entendu l’indication est plus formelle encore. Si cette division, nécessaire pour la facilité de l’étude, n’existe pas toujours dans la réalité, elle répond bien à une opération de l'esprit du praticien qui, en présence des faits, examine une à une les indications qu'ils comportent.

Pour nous résumer, nous dirons avec Depaul que, « chaque fois que l’hémorrhagie est abondante, la femme affaiblie, le col ouvert mais pas assez pour permettre la terminaison rapide de l’accouchement, la présentation autre que le sommet ou bien celui-ci difficile à atteindre et à reconnaître, enfin quand l'insertion est centrale, que ces conditions se rencontrent isolées ou réunies, la meilleure méthode est, sans contredit, le tamponnement ».