DE N N

âgé (ou : âgée) de 3 fils (ou: fille) de4 et de

décédé (ou : décédée) le

après l'office de la sépulture célébré dans

l'église de8 par9 ,

a été inhumé (ou : inhumée) par moi,

1. On indique ici l'année, le mois, le jour, de la sépulture.

'. On indique ici les nom et prénoms du défunt, ou de la défunte.

?>. On indique ici l'âge du défunt, ou de la défunte.

4. On indique ici les noms et prénoms du père et de la mère du défunt, ou de la défunte

■">. On indique ici si le défunt, ou la défunte, était célibataire, ou époux (ou : épouse) de \.

(>. On indique i<i les jour.

moifl et .'innée du décès.