On indique ici les noms et prénoms des futurs conjoints

5. S'il s’agissait de la dispense d’empêchement de religion mixte, ou de disparité de culte, on intercalerait ici les paragraphes: Etant moralement certain etc.; Après avoir prévenu etc.; Ces diverses conditions de droit etc.; Déclarant par les présentes etc., empruntés ci-dessus, à la For-

mule n° XCV.

par l’Église en semblable circonstance ; et pourvu qu’il n’existe pas d’autre empêchement déterminé par les lois ecclésiastiques.

Donné à... lens darmois dét.. de l’année...

Signature,