RECHERCHE DE LA CAUSE DU TROUBLE DE LA VISION
étendue et de leur profondeur, ensuite de Tancienneté de la maladie qui les produit et de sa curabilité.
Ainsi, une kératite phlycténulaire, ulcéreuse, récente, périphérique, légère, doit d'abord être traitée, tandis qu'une kératite vasculaire panniforme, interstitielle ou profonde, incurable ou devant fatalement laisser des traces indélébiles, doit entraîner immédiatement rinaptitude.
Dans le champ de la pupille^ les exsudats, les synéchies gênent la vision par leur présence, de plus exposent à des récidives, double raison qui milite en faveur de l'exemption ou de la réforme.
Les dépôts d'uvée sur la cristalloïde antérieure, suite d'iritis, sans adhérences, peuvent, comme les exsudats, être un motif d'exemption s'ils obstruent le champ pupillaire et réduisent l'acuité à 1/4.
Sur OH dans le cristallin^ les opacités peuvent ne bien se constater qu'après l'atropinisation de l'œil. Toute cataracte, même à son début, rend impropre au service.
Dans le corps vitré^ les opacités fixes ou mobiles, les flocons désignés encore sous le nom de corps flottants provenant d'hémorrhagies ou d'affections oculaires profondes, même limités à un œil, doivent entraîner l'exemption ; ils s'accompagnent souvent de ramollissement du corps vitré ou synchisis, et le service pourrait aggraver les maladies qui les produisent. On ne les constate bien qu'à l'éclairage direct par le miroir de l'ophtalmoscope.
2° Amétropie. — Les milieux de l'œil vous ont-ils paru complètement normaux ? Soupçonnez tout de
suite un défaut de réfraction, cette cause si fréquente d'amblyopie fausse ou vraie : fausse, si avec les verres appropriés vous pouvez la corriger et rendre à l'organe toutes ses aptitudes ; vraie, si leur usage laisse persister tout ou partie de la perturbation fonctionnelle.
Recherche de l'amétropie. — A. Epreuve sténopéique, — Commencez, si vous voulez, par V expérience de la carte percée^ si déjà vous ne l'avez employée. La réponse qui vous est faite confirme ou éloigne vos soupçons, et puisque vous aviez déjà à portée vos test-caractères, remettez entre les mains du sujet les premiers numéros, ou, à défaut, un livre quelconque, et engagez-le à les lire.
B. Epreuve de la lecture.
a. Si, par un mouvement instinctif, il rapproche à la fois et la tète et le livre, et s'il lit, c'est que son acuité visuelle, que vous aviez trouvée, à distance, inférieure à 1/4, et peut-être presque nulle, a augmenté, et nous dirions qu'il est certainement myope si l'hypermétrope, dans les hauts degrés, mais dans des cas infiniment plus rares, n'imitait ce mouvement et ne paraissait y voir mieux de près que de loin.
h. Si par un mouvement inverse, ayant souvent
quelque chose de brusque, il éloigne le livre pour en déchiffrer ou essayer du moins d'en déchiffrer les lettres, les probabilités sont du côté de l'hypermétropie, c. Enfin, s'il incline la tête, change la rectitude du livre, cherche à droite, à gauche, modifiant la position relative et de ses yeux et de la page, il serait possïh\e gué vous soyez en présence d'iin astigmate.
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 39
La lecture, comme premier essai de Tétat amétropique , ne peut être qu'une indication sommaire {note 6); le résultat peut même être complètement fautif , parce que l'hypermétrope d'un haut degré, comme le myope, peut cligner des yeux pour écarter des cercles de diffusion importuns, et rapprocher, comme lui, de très près l'objet qu'il doit examiner. Inhabile à le voir, même à distance, quand, en raison de son degré -élevé, sa puissance d'accommodation reste au-dessous de sa tâche, il gagnera du moins en grosseur -ce qu'il perdra en netteté par le rapprochement et regardera à travers son cristallin comme à travers une loupe.
Il faut donc avoir recours à des moyens plus certains : l'ophthalmoscope ou méthode objective, l'essai par les verres, méthode de Donders, ou l'optomètre, ces deux derniers moyens constituant la méthode subjective.
C. Méthode objective^ ophtalmoscope, — On peut sans doute s'en passer; mais en règle générale^ toutes les fois que, pour tin motif quelconque, on est amené à l'employer, il faut débuter par la recherche de Vaméiropie, et jusqu'à un certain point déterminer son degré.
S'il est difficile et incertain de mesurer ce degré, même avec les ophtalmoscopes à réfraction, il est par ■contre très aisé de déterminerson existence, sa nature, pour peu que l'amétropie soit élevée. A ce dernier point de vue la méthode objective a acquis aujourd'hui une supériorité incontestée. En faire comprendre le principe est tout d'abord nécessaire.
Lorsque observé et observateur se trouvent placés dans les conditions générales d'un examen ophtalmoscopique et que ce dernier, à la distance de o",6oà o*",70, l'œil armé du miroir ordinaire concave^ dirige ses rayons sur l'œil à examiner, il lui est facile de constater d'abord, sur Tœil et la région qui l'entoure, un cercle d'éclairage de peu d'intensité, et vers le centre de celui-ci un second cercle plus petit, rouge ou rosé : le premier est constitué par l'ensemble des rayons émanés du miroir ; le second, par une partie seulement de ces rayons, ayant eu une marche plus compliquée. Ils ont, en effet, pénétré par l'ouverture pupillaire, ont été réfractés par la cornée et le cristallin et sont venus éclairer une partie de la rétine. La partie de cette membrane ainsi éclairée est devenue, à son tour, une surface lumineuse (rétine objet de Chauvel) qui projette ses rayons à l'extérieur et en sens inverse, et forment en dehors de l'œil une image plus ou moins diffuse, simple hieur oculaire^ cercle d'illumination rétinienne, disque rouge intra pupillaire, que l'observateur voit à travers le trou (le l'ophtalmoscope.
Si le miroir est déplacé par un petit mouvement de rotation, autour de son axe vertical ou de son axe horizontal, imprimé au manche et portant sa face éclairée à droite ou à gauche, en haut ouen bas, les deux cercles subiront eux-mêmes un déplacement. Maistandisque le premier, le grand, facial , ou cercle déclair âge ^ suivra exactement et touj ours le sens même du déplacement du miroir ; le second, le petit, pupillaire, ou lueur rétinienne pourra ne pas avoir la même marche, attendu gue les rayons qui lui donnent naissance ont été ré-
RECHERCHE DE L AMETROPIE 4 1
fractés et que suivant l'état de l'œil ils forment ou une image droite ou une image renversée.
C'est sur ce fait si simple qu'est basée la Kératoscopie, Lz constatation de ces mouvements simultanés de latéralité, dans le même sens ou en sens inverse l'un de l'autre, et des jeux d'ombres et d'éclats qui en résultent, est le but de ce premier mode d'examen.
Mais antérieurement à cette découverte deCuignet*, la méthode objective était déjà employée. Seulement elle était basée sur un fait peut-être plus difficile à constater, mais tout aussi certain et plus riche en applications. Le voici : si l'observateur placé comme dans la première expérience, prenant pour guide la lueur oculaire, se rapproche lentement de l'œil observé, il arrive un moment où, au lieu de ne voir que cette image difïuse, il constate l'apparition d'une image nette, avec ses détails précis et en particulier, ou partie de la papille et de ses vaisseaux, ou un des vaisseaux rétiniens, tranchant par ses contours, sa netteté, sa couleur, sur le fond presque uniforme qu'il parcourt. Or, ici encore, cette image, suivant l'état statique de la réfraction de l'œil observé, sera droite ou renversée. Si alors, sans abandonner le vaisseau devenu le point de repère, il incline, non le miroir, mais sa tête, à
(i) C'est en 1874 que Cuignet a proposé de faire delà Kératoscopie une méthode pratique de détermination de la réfraction des yeux. Elle s'est rapidement vulgarisée par les travaux de son élève Mengin, de Parent, Forbes, Morton,Chauvel, Loiseau,Juler; elle compte de chauds partisans en Angleterre. Ann. d'Ocul. 1883. On a proposé de remplacer le nom qu'elle porte, par des dénominations jusqu'ici non acceptées : Retinoscoj^ie, Pupilloscoj^ie, Dioj^troscopie. Voir Cuignet. Rec, d'Opht. 1887. — Jicmeasky; Arch. d'Ophthal. Théorie de la Kératoscopie. — Parent, 1887. — Loiscau. Application à l'examen des hommes de guerre^ Ann. d'Ocul. 1882,
droite ou à gauche, ce vaisseau subira un déplacement dans le même sens ou en sens inverse et le caractère de l'amétropie pourra en être déduit.
Tel est le but de ce deuxième mode d'examen, que nous désignerons sous le nom d'A ngéioscopie^ réservant celui de Réfractoscopie pour désigner, dans un sens plus général, les deux procédés.
Malgré leur différence, ce qui domine et pour Tun et pourlautre, c'est donc le fait de l'existence d'images droites ou renversées du fond de l'œil, provoquées par l'éclairage du miroir seul, extériorisées, et comme conséquence, lors du déplacement du miroir celui de ces images, dans le même sens ou en sens inverse.
Or, dans quels cas et pourquoi des images différentes ? Comment l'observateur i° peut-il les voir; 2° peut-il déterminer leur nature ?
Il existe, vous ai-je dit, trois sortes d'yeux, quant à leur réfraction statique (note 7, fig, 6).
1° L'emmétrope, dont la rétine se trouve au foyer de l'appareil convergent de l'organe : les rayons émanés de cette rétine éclairée par le miroir seront donc, à leur sortie, parallèles suivant les axes principaux et secondaires des différents points de l'image qui y est produite ; ils vont se réunir à l'infini et l'œil qui les reçoit pourra les voir en image droite^ agrandie et virtuelle ( i ) :
2° L'hypermétrope a sa rétine en avant du foyer : Les rayons qui en partent sortent divergents, leur foyer se trouve derrière l'œil lui-même, à son remo-
(i) Voir les traites spéciaux ou les précis d'ophtalntoscopiê : Chauvcl, p. 258-262.
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tum virtuel et Timage ne peut être vue que droite, virtuelle, d'autant plus agrandie que Tamétropie est plus grande, d'autant moins qu'elle est plus faible.
3** Le myope au contraire a sa rétine en arrière du foyer, les rayons qu'elle fournit sont convergents ; leur foyer est réel, d'autant plus rapproché de l'œil que la myopie est plus forte et située au remotum de sa vision. L'image est renversée, aérienne, d'autant plus petite etrapprochée que l'amétropie est plus forte, d'autant plus grande et éloignée qu'elle est plus faible.
Mais ici une première difficulté se présente. L'image de Temmétropie et de l'hypermétropie est toujours droite et virtuelle, elle ne peut être vue autrement ; celle de la myopie est toujours renversée, mais elle peut dans les degrés très faibles être vue droite, quoique diffuse. Ce fait qui empêche de formuler une règle générale, doit être expliqué et sans avoir recours aux figures qui se trouvent dans tous les livres spéciaux, celle-ci permettra de comprendre cette apparente contradiction (fig. 2).
Soit F le foyer de l'appareil réfringent de trois yeux myopes M^ M^ M^ à observer, et sur la rétine desquels se trouve le même objet lumineux ab. Le premier appartenant à une myopie de iD, je suppose, aura son remotum PR à un mètre et l'image, agrandie et renversée a'b'i^ viendra s'y former : le deuxième, d'une myopie de 2D au plus, aura son image à 0,50 et le troisième d'une myopie de 4D l'aura à 0,25. Or, pour voir ces images, deux conditions sont nécessaires : la première, que le miroir puisse bien éclairer le fond de VcêvI
observé et la distance de 0,65 à 0,70 est déjà trop grande; la seconde, que l'œil observateur O, ne soit pas placé au delà de sa vision distincte minimum, PP, relativement à TiTiiage ; nous supposons ce punetum proximum de 0,15. Or, dans ces conditions, si l'observateur voit bien l'image de 4D qui est au delà de PP, il voit à peine celle de 2D qui est en deçà et que par
Fig. 2. — Nature et position des images dans les différents degrés de Myopie.
suite il ne voit qu'agrandie et diftuse, quoique renversée. Quant à celle de iD qui est en arrière de son œil, il ne peut plus la voir que virtuelle, droite, agrandie, confuse et projetée dans le plan du fond de l'œil observé i'.
Ainsi les images droites sont virtuelles, elles sont données par les yeux, hypermétropes, emmétropes et les myopes très faibles, nette pour les premiers, plus ou moins confuses pour les derniers ; elles sont vues dans le plan de l'œil observé. Les images renversées sont réelles, elles appartiennent aux yeux de myopie moyenne, ou de myopie forte. Elles sont vues en avant de l'œil observé, confuses si la myopie est faible, d'autanï plus nettes et rapprochées qu'elle est plus forte.
RECHERCHE DE l'AMÉTROPIE 4^
Il nous reste à faire Tapplication de ces données générales et à rechercher comment. Texamen de ces images peut nous éclairer sur la nature de Tamétropie. Les résultats diffèrent suivant qu'on recherche les déplacements de la lueur oculaire ou ceux des vaisseaux.
[2)Recherche de la nature de Vamétropie,
I** Kératoscopie, — Miroir concave de VophtalmoS' cope, de 22 âjo centimètres de longuetir focale : recherche des mouvements de latéralité du cercle d'éclairage et de la Ineur oculaire.
L'œil de l'observé doit être obliquement dirigé, pour que la lumière tombe sur la rétine en dedans de la papille dont l'éclat serait gênant pour l'observateur ; en dedans de la tache jaune, dont la sensibilité entraînerait un rétrécissement prononcé de la pupille : le regard est dirigé sur un point éloigné pour éviter la mise en jeu de l'accommodation.
L'observateur est au moins à 0.60 ou 0.70 de distance (fig. 3).
Le miroir étant vertical, sa face concave perpendiculaire à l'axe de l'œil, Mi""*, l'observateur fixe son attention sur le cercle d'éclairage, CE i, et sur le cercle d'illumination rétinienne, Li ; ce dernier est formé par le cône lumineux qui a son sommet et son point de départ au foyer F^ du miroir et sa base à la pupille, il est comme entouré d'ombre. Par un léger mouvement de rotation du manche de droite à gauche, le plan du miroir est alors changé, il est dirigé à gauche, sans qu'il y ait eu modification dans la position du trou et de Taxe du regard de l'observateur ; son foyer est en F*. Le cercle d'éclairage CE 2 s'est çoïlé k ^îiXxOcv"^^
RECHERCHE DE L*AMÉTROPIE 47
et le disque rétinien a subi un mouvement inverse L2, mais comme Taxe du regard est resté dans sa position primitive, il ne peut plus voir, dans le cercle pupillaire CP, que la partie qui est encore éclairée. L'image, par suite, s*est plongée en partie dans l'ombre ou plutô^ semble avoir été envahie par l'ombre, image et ombre paraissent avoir marché toutes deux dans le même sens, et suivant que l'image est droite, L2, en sens inverse du cercle d'éclairage; si l'image est renversée, L3, dans le même sens que lui.
Ainsi dans l'emmétropie, l'hypermétropie, la myopie très faible (image droite), l'ombre et la lueur marchent en sens inverse du réflecteur et du cercle d'éclairage:
Dans la myopie égale ou supérieure à 2D (image renversée), elles marchent dans le même sens.
Ou encore et à titre de moyen mnémotechnique, dans la Myopie, Même Marche, ou les 3M : dans les Autres cas, Marche Inverse, AMI.
Ces propositions peuvent encore être formulées d'une autre manière (i) :
Dans les limites des distances déterminées de i mètre à o'",6o.
Emmétropie: l'ombre kératoscopique est inverse: elle est peu intense et très claire.
Hypermétropie : l'ombre est inverse : elle est d'autant plus intense, d'autant plus nette que l'amétropie est plus forte.
Myopie : [a) Si le miroir est au delà du remotum
(i) Chauvel L. C. p. 290.
ombre directe ; {b) miroir au remotum, pas d'ombre nette ; (r) miroir en deçà du remotum, ombre inverse, peu intense, très claire.
Quant à Tastigmatisme régulier, les résultats seront différents si on explore les méridiens de courbures différentes et il suffit que le déplacement de Tombre ne se fasse point de la même manière ou qu'elle ne présente point la même intensité, quand on imprime au miroir un mouvement de rotation suivant son axe vertical, ensuite suivant son axe horizontal, pour qu'on puisse affirmer son existence. Cette détermination pourtant n'est point toujours facile, en raison des combinaisons multiples que l'état de la réfraction de ces méridiens peut présenter. Aussi l'examen peutil exiger plus de temps et des moyens plus compliqués (i).
Le miroir concave de l'ophtalmoscope étant toujours à la disposition du médecin, doit être préféré, mais il est indispensable de noter qu'avec un miroir plan les mêmes signes peuvent se constater, seulement ils sont inverses djs ceux que je viens d'exposer. Il suffit pour le comprendre, de se rappeler que ce miroir imprime aux rayons émis par la lampe la même direction que s'ils provenaient d'un plan situé derrière lui , à une distance égale à celle qui sépare la lampe du miroir. Le sommet du cône lumineux qui se rend dans Tceil se déplace par conséquent en sens inverse du miroir et il en résulte que le cercle d'illumination se déplace sur la rétine comme le miroir (Loiseau).
(i) Voir: Loiseau, Ann. d'Ocu. 1882, 2" S. p. 158.
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 49
2** Angéioscopie, — Miroir concave, — Recherche des mouvements de latéralité des vaisseaux de V image rétinienne, — Au lieu de s'en tenir à la simple constatation de la lueur oculaire , à une distance à peu près fixe et éloignée, l'observateur doit tout d'abord, en se rapprochant, rechercher l'image aussi nette que possible du fond de l'œil de l'observé et y fixer un vaisseau pris pour point de repère.
Pour y arriver, la position de l'un et de l'autre est «xactement celle de tout examen ophtalmoscopiqup. l'observé doit diriger son regard un peu en haut, en dedans et au loin pour que son accommodation soit dans le relâchement le plus complet ; l'observateur devrait être emmétrope soit naturellement soit par correction et jouir d'une accommodation normale ; toutefois , s'il possède cette dernière faculté , son amétropie loin d'être toujours une gêne pourra même ^tre favorable pour l'examen de l'amétropie inverse. Tout étant disposé, le médecin, d'un mouvement lent et mesuré, se rapproche peu à peu de l'œil en examen ■et s arrête dès que l'un des vaisseaux de l'image rétinienne lui apparaît avec netteté. Si, arrivé au contact presque de l'œil et ne pouvant plus l'éclairer, il n'a encore rien constaté, il s'en éloigne en faisant la même recherche. L'image qu'il obtiendra en se rapprochant déplus en plus sera probablement droite et virtuelle, "et celle qu'il verra en s'éloignant probablement ren versée et réelle.
N'a-t-il rien obtenu ? il peut se faire que l'œil observé soit emmétrope et que, emmétrope lui-même, il liait pu suffisamment relâcher son accomtïvoâi2L\Ao^.
BARTHELEMY. VcxiLmen de la vision, \
A-t-il constaté l'image, trouvé le vaisseau ? il le fixe, et par un mouvement de translation porte sa tête à droite ou à gauche ; il note en même temps avec soin le sens de son déplacement et celui du vaisseau.
Celui-ci se déplace-t-il dans le même sens? Image droite, emmétropie ou hypermétropie.
Se déplace-t-il en sens inverse? Image renversée,, myopie forte ou moyenne.
En eftet, dans Temmétropie, l'image est droite^ mais, à grande distance, l'image nette peut ne pas être vue, parce que l'observateur, s'il est emmétrope, accommode instinctivement, seulement en se rapprochant de plus en plus, dépassant son PP, son accommodation devenant impuissante finira par se relâcher après un dernier eftort dont il aura parfaitement conscience, et l'image apparaîtra aussitôt : s'il est myope, il la verra facilement de près et sans effort; l'observateur hypermétrope aura, par contre, besoin d'y employer toute son accommodation ; pour tous elle se déplace dans le même sens.
Dans l'hypermétropie, l'image est droite comme dans Temmétropie, mais elle est moins grande, apparaît d'autant plus loin que le déficit de la réfraction est plus considérable, exige un effort d'accommodation d'autant plus grand qu'elle devient plus nette par le rapprochement, et un verre convexe faible posé devant l'œil lui laisse toute sa netteté, tandis qu'il rend confuse l'image de l'emmétrope. Le myope la voit sans effort, tandis que l'hypermétrope peut y être impuissant. Elle se déplace dans le même sens.
RECHERCHE DE L AMETROPIE
est renversée, d'autant plus
^fjmmmm JJ)
Dans la myopie, l'image grande et diffuse que son degré est plus faible, d'autant plus rapprochée de l'œil et plus nette, qu'il est plus fort ; elle se meut en sens inverse, sauf dans les cas de myopie très faible ou à grande distance (o'",70 à I mètre) où elle peut être vue droite et diffuse.
Le déplacement desvaisseaux qui sert de base aux déductions de l'angéioscopie constitue une véritable illusion analogue à celle que nous éprouvons lorsque en chemin de fer, deux trains viennent à se croiser, l'un étant en marche et l'autre en repos. Car ce qui se déplace, en réalité, c'est notre œil ; ce qui semble marcher c'est le vaisseau qui reste immobile et dont le cône lumineux en se déplaçant avec l'ophtalmoscope éclaire successivement les différentes parties,
Lsi figure 4 donne une idée exacte de ce çYvétvom^^^ •
Fig. 4.
ire^ 2'"» Position du miroir.
IR Image renversée.
A Vaisseau vu en i^e position.
A' Vaisseau vu en a""*^ position.
►- Sens apparent du déplacement ;
OP Ouverture pupillaire ; ID Image droite ;
V Vaisseau vu en i""" position ;
V Vaisseau vu en 2""* position ;
< ^ Sens apparent du déplacement ; G ^ ^ D Mouvement du miroir.
Nous pouvons résumer les faits pratiques qui précèdent dans le tableau suivant :
Déplacements dans la Kératoscopie TAngcioscopie
de OMBRE ET MIROIR VAISSEAU ET ŒIL
. avec Miroir concave Miroir plan Miroir concavo
knfr-irfi i ) E. H. M do iD ( . . ,
copi! image droite. ) «^"S '«verse mémo s.r.u môme sens
(M à partir de i,5o,t
ou 2D } même sens sens inverse sens inverse image renversée. (
\ Différents
Semblables
Sa lecture fait naître dans l'esprit comme l'idée d'un paradoxe , car si avec le miroir plan, kératoscopie et angéioscopie donnent même formule; lorsqu'on emploie le même miroir concave, celui de Tophtalmoscope, aussi bien pour Tune que pour l'autre, c'est la formule inverse qui se dégage. C'est un fait qu'il est indispensable de se rappeler, parce que, en général, on préférera l'usage de ce dernier miroir, d'abord parce que tout médecin l'a à sa disposition, ensuite parce qu'il permet de contrôler rapidement, sans changer d'instrument et de position, les résultats des deux procédés l'un par l'autre. Or ce fait, en apparence contradictoire, s'explique de lui-même si on veut bien réfléchir que les conditions de ces deux examens successifs qui paraissent identiques, sont en réalité tout à fait opposés puisque, dans la kératoscopie, c'est l'image rétinienne de l'œil observé qui change de place, l'œil de l'observateur restant fixe et dans l'angéioscopie, c'est l'œil de l'observateur qui se meut, l'œil de l'observé restant fixe.
RECHERCHE DE L AMÉTROPIE 53
L'ophtalmoscope vous donne encore d'autres signes de Tamétropie.
Dans la myopie, il vous permettra de constater l'existence non pas constante mais très fréquente du staphylome postérieur, cette ectasie spéciale de la sclérotique à la partie postérieure de Tceil autour de la papille , et au niveau de laquelle la choroïde distendue, amincie, atrophiée, dépourvue de pigment, permet de voir Taspect blanc et nacré de la fibreuse. De^ son étendue, de sa régularité, de sa forme nette, -déchiquetée, irrégulière, parsemée d'amas de pigment, de l'état de la choroïde, vous pourrez conclure souvent à l'état stationnaire ou progressif de la myopie, et approximativement au degré de l'amblyopie qui peut la compliquer.
Dans l'astigmatisme, le fond de l'œil ne présente plus sa régularité de teinte rose ou rouge ; il est inégal, irrégulier, comme moiré, avec des reflets clairs et sombres, variables aumoindre mouvement (M. Perrin) ; la papille, vue au miroir simple, à l'image droite, est ovale dans le sens du méridien le moins réfringent. Souvent encore une zone d'atrophie choroïdienne circulaire existant autour d'elle tranche sur sa couleur générale lie de vin.
b. Recherche du degré. — Devez-vous, dès l'abord, demander à l'ophtalmoscope d'autres renseignements que ceux qu'il vient de vous donner, et, après avoir constaté l'existence et la nature de l'amétropie, vous efforcer d'en déterminer le degré avec son aide seul ou avec l'ophtalmoscope dit à réfraction? Je ne le pense pas. Si cette constatation était facile^ si elle
n'était entachée d'aucune cause d'erreur, nul doute que cette méthode objective serait préférable. En quelques instants, sans mot dire, défiant les réponses incorrectes, elles vous donnerait à la fois la preuve de Tamétropie, son degré, et permettrait de négliger la méthode subjective avec ses longueurs, la nécessité d'instruments ou de verres compliqués ou coûteux, et toutes les facilités qu'elle offre au simulateur ; car elle repose sur les réponses d'un homme parfois sans intelligence, souvent intéressé à tromper et vous trompant en effet par erreur ou par calcul. Malheureusement, la détermination du degré d'amétropie par la première méthode exige tant de conditions difficiles à remplir exactement que mieux vaut , sans l'exclure complètement, recourir toute de suite à la seconde.
On comprend, sans doute aisément, sur quels principes doivent être basées les méthodes d'optométrie ophtalmoscopique, mais dès que l'on veut les mettre en pratique, des difficultés réelles se présentent qui en changent la portée et doivent en limiter l'application.
Des faits exposés jusqu'ici, il résulte en effet que tout œil amétrope pèche par excès ou par défaut de réfraction, non pas parce que l'appareil réfringent s'est modifié, mais bien parce que l'écran sensible qui doit recevoir l'image des corps extérieurs, la rétine, n'est plus chez tous à la même place : chez l'un. H, il se trouve au delà, chez l'autre, M, en deçà du foyer. Le verre -f- ou — qui les y ramènera et les rendra emmétropes, représente précisément le degré de l'amétropie. Bn d'jiutres termes, H et M sont des yeux emmé-
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 55
Iropes auxquels il manque une lentille + ou — à déterminer.
Or l'emmétrope, dans les expériences que je viens d*étudier, nous donnait une image particulière que nous pouvions voir, grâce à certains artifices. De leur côté, H et M nous donnaient aussi une image, mais différente et placée à une distance différente de Tceil pour chacune, suivant leur nature et suivant leur degré.
Donc, le verre placé devant Tceil observé ou le verre inverse placé devant Tceil observateur, qui ramènera cette image à l'état emmétropique, mesurera de fait ce degré. Tel est le principe des ophtalposcopes à réfraction.
D'autre part, puisque la distance à laquelle est visible pour notre œil l'image de l'amétropie, est susceptible d'être mesurée, nous avons dans cette mesure une deuxième méthode de déterminer le degré de cette amétropie.
Malheureusement, si en théorie il semble facile de réaliser les conditions de ces recherches, en pratique, les difficultés sont de toutes sortes : appareil compliqué à connaître, intervention inopportune de l'accommodation qui change à chaque instant l'état de la réfraction de Tœil tant du côté de l'observé que de l'observateur, nécessité pour celui ci non seulement d'avoirla notion exacte de son propre état, mais encore le pouvoir de gouverner à son gré son accommodation ; variétés, complications extrêmes des cas qui se présentent, etc. Aussi, Parent a-t-il pu écrire « qu'il fallait au moins un an de pratique incessante pour faire de l'oçtomé-
trie ophtalmoscopique â peu près convenablement ^^ et si le spécialiste, dans sa clinique, tire, chaque jour,, de son application les enseignements les plus précieux, il ne peut en être de même de l'expert ordinaire dans les services militaires,
Demandez donc à Tophtalmoscope, qui déjà vient de vous servir à compléter Texamen de Tceil au point de vue des opacités profondes: i*" la preuve de Tamétropie ; 2° sa nature ; 3° d'une manière seulement approximative comme il sera dit plus tard, son degré dans les cas de forte myopie. Recourez ensuite à la méthode subjective qui, d'une manière plus sûre en général, vous donnera et nature et degré de Tamétropie.
L'ordre dans lequel vous aurez recours à Tune ou à l'autre méthode ou à tel procédé plutôt qu'à tel autre est à peu près indifférent, car tous ces moyens se suppléent, se contrôlent ou se complètent. Le choix dépend des moyens que vous aurez à votre disposition et de la marche qu'il vous paraîtra plus rapide de suivre.
D. Méthode subjective. — [a] essaipar les verres, — Méthode dite de Donders. — Acceptez comme règle, à défaut d'optomètre et toutes les fois que les nécessités de l'examen ne vous ont point amené à faire usage de l'ophtalmoscope , le sujet étant encore placé pour la mesure de l'acuité, de déterminer l'amétropie à la distance de 5 ou 6 mètres à laquelle il se trouve. Sa correction vous donne aussitôt son degré et permet de rétablir celui de l'acuité, que vous aviez trouvée en •déficit.
RECHERCHE DE L AMÉTROPIE 57
Cette détermination à distance est simple, pratique et rationnelle, elle exclut, au moins pour la plus grande part, les erreurs possibles dues, pour la réfraction, à rentrée en jeu de l'accommodation de l'œil examiné; pour l'acuité, à l'action des verres concaves ou convexes qui rapetissent ou grossissent les images (note 9).
Vous placez devant l'œil droit de l'observé, l'autre étant fermé, un verre concave ou un verre convexe faible à la distance ordinaire des lunettes (de o'",oi2 à o™,oi3 environ) du n° 24 à 36 ancien (1,50 à i métrique) à peu près et vous l'engagez à lire ; si la vision est améliorée par le premier, l'œil est myope ; par le second, il est hypermétrope. Il ne vous reste plusqu'à chercher, en tâtonnant et par des essais successifs, le numéro qui permet la vision normale ou qui s'en rapproche le plus. Ce numéro du verre vous donne le degré de l'amétropie, et le numéro de l'échelle typographique qui est lu distinctement, le degré de l'acuité après correction.
Même examen, même essai pour l'œil gauche, et détermination ensuite de l'état de la vision binoculaire après cette double correction (note 10).
Si, ni le verre convexe ni le verre concave n'ont amené l'amélioration visuelle à laquelle vous vous attendiez, dirigez le regard du sujet sur le système de lignes divergentes ou différemment inclinées qui accompagnent toutes les échelles ; vous serez amené à croire à l'existence de l'astigmatisme si une ou plusieurs de ces lignes sont vues nettement alors que les autres restent confuses, et vous aurez à compléter votre examen à ce point de vue.
Disque optométriqiie de Perrin, — Les longueurs inséparables des essais multiples, le prix élevé d'une boîte complète, son volume qui la rend difficile à transporter, le temps perdu à prendre, essayer, remettre en place, successivement, un plus ou moins grand nombre de verres, ont amené Maurice Perrin à proposer pour Tarmée une simplification du matériel nécessaire à la méthode de Donders.
Dans un disque de o, 20 de diamètre, ont été enchâssés en bordure 9 verres concaves et 9 verres convexes séparés par deux trous sans verres : en outre aux deux extrémités d'une règle de même longueur et mobile autour de Taxe du disque, ont été placés d'un côté un verre concave du numéro 8D et de l'autre un verre convexe du numéro 7D, superposables aux autres. Le disque tourne lui-même autour de son axe, supporté par une tige avec pied. Le sujet le tient à la main, son œil appliqué sur un des trous qui est vide : par un mouvement de rotation lent, dans un sens ou dans l'autre, des verres + ou — , on les fait défiler devant lui, s'arrêtant à celui qui corrige le mieux Tamétropie. Si le résultat n'a pas été suffisamment satisfaisant, on amène devant l'œil le numéro mobile + 7 ou — 8, suivant le cas, et en lui superposant la série de signe contraire ou de même signe, on diminue ou on augmente sa valeur : une soustraction ou une addition, faciles à faire, en donne le numéro. On peut ainsi par cette combinaison obtenir la série sphérique complète jusqu'à -\- on — 16D.
Cet appareil est simple, portatif, peu coûteux; son usage est facile et rapide, mais il ne permet pas la correc-
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 59
tion simultanée des deuxyeuxcomme les lunettes d'essai delà boîte, ni l'emploi des expédients dont il sera ultérieurement question ; excellent comme instrument de recherches sommaires, il n'a pas tous les avantages de la méthode elle-même (i).
b. Optomètres. — Les optomètres permettent d'arriver aux mêmes résultats avec bien moins de tâtonnements et tout autant de certitude. Leur emploi est si rapide et si simple qu'il serait à désirer que tout médecin expert eût à sa disposition ou celui de Perrin et Mascart ou celui plus précieux encore de Badal(note 1 1). Comme le premier celui-ci permet de se passer de la boîte de verre et vous donne par un calcul très simple l'amplitude de l'accommodation ; mais en outre on peut avec lui déterminer l'astigmatisme et l'acuité visuelle aussi exactement qu'avec les échelles, réduisant ainsi de beaucoup le matériel et le temps nécessaire à la constatation de l'amétropie, de son degré, de l'acuité visuelle après correction .et au besoin de l'accommodation.
Rien de plus facile et de plus rapide que son usage.
Considéré dans ses parties essentielles, et laissant ici de côté tout détail théorique, l'optomètre de Badal se compose d'une lentille convergente fixée à une distance déterminée de l'œil, précisément égale à sa longueur focale (0,063). En arrière d'elle se meut une plaque mobile portant une réduction photographique de l'échelle métrique de Snellen calculée pour
(i) Il a été perfectionné par Abadie dont le disque contient 60 verres et surtout par Javal dont le disque permet encore la détermination exacte de Tastigmatisme, au moyen de verres cylindriques.
6o CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME
être vue à 6 mètres et des figures de cartes à jouer, pour les illettrés. Il est facile de comprendre, en traçant au besoin la figure sur le papier, que les rayons émanés de cette plaque, suivant qu'elle sera au foyer ou plus près ou plus loin, sortiront de la lentille, parallèles, divergents ou convergents, et seront ainsi appropriés ou à Tœil emmétrope, ou à l'œil myope, ou à l'hypermétrope et à tous les degrés que peut présenter leur amétropie.
Ceci compris, et pour procéder à l'examen, l'appareil est placé en face d'une fenêtre bien éclairée ou d'une bonne lampe, l'œil est appliqué contre l'œilleton, la plaque étant exactement au zéro, et cherche à lire les test-caractères dont la réduction a été d'ailleurs mathématiquement opérée dans les proportions exactes de distances réciproques de l'examen ordinaire (6 mètres) à l'examen à travers la lentille (o™,o63).
a. Si les lettres ou les signes paraissent parfaitement nets, et qu'un léger mouvement de la plaque dans un sens ou dans l'autre n'améliore pas la vision, Vœil est emméfrope.Son acuité est déterminée par les plus fins caractères qu'il aura pu lire. On peut suivre, d'ailleurs, la lecture, soit sur la grande échelle de Snellen, le calcul étant absolument le même que pour celle-ci, le sujet étant toujours supposé à 6 mètres, soit sur la reproduction de l'échelle qui accompagne l'instruction annexée à l'optomètre.
b. Faut-il éloigner la plaque pour que la lecture devienne possible, le sujet est hypermétrope?
c. Faut-il la rapprocher, // est myope ?
Dans les deux cas le degré de la réfraction statique
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 6i
est donné par le numéro de la graduation (en pouces ou en dioptries), correspondant au point le plus éloigné de la plaque, où le sujet lit les plus fins caractères possibles de l'échelle, ce sont aussi ces caractères qui déterminent Tacuité après correction.
Le degré de Tamétropie étant déterminé par le point le plus éloigné, où la vision se fait avec le plus de netteté, si on désigne parRle numéro correspondant de la graduation qui correspond à ce punctum remotum (P R) il ne reste plus qu'à chercher le punctum proximum (PP) pour avoir les éléments du calcul de Vamplitude de V accommodation en pouces ou en dioptries. Il suffit en partant de R de rapprocher lentement de l'œil la plaque d'épreuve jusqu'à ce que le sujet ne puisse plus lire les plus fins caractères vus précédemment, même avec les plus grands efforts d'accommodation. Soit P. le numéro trouvé, l'amplitude 'd'accommodation r- rapportée à une lentille équivalente , en
ponces , sera donnée par l'application des formules suivantes dont l'explication se trouve dans tous les traités classiques d'optométrie, formules différentes pour l'emmétrope ou l'amétrope.
Pour l'emmétrope ^zrz p.
Pour le myope t = p — =ô •
Pour l'hypermétrope — = p -]-. ^ .
Le calcul plus simple en dioptries, set2L\\. ^owt \^
premier, A = P pour le second A = P — R et le dernier P -f. R.
Dans la pratique des Conseils de revision ou de réforme, les indications de Toptomètre sont suffisamment exactes pour faire loi. Mais quand il s'agit du choix des lunettes, il a seulement cet avantage d'éviter les tâtonnements de la méthode de Donders en fixant tout de suite sur le numéro approximatif du verre qu'on essayera toujours d'après le principe de cette dernière. Quant à Tacuité, malgré la perfection de l'instrument de Badal, mieux vaudra toujours, pour nos examens, nous placer dans les conditions de la vision normale et de loin, et ne lui demander que l'acuité après correction dans les cas d'amétropie.
A moins d'une atropinisation préalable, qui doit rester exceptionnelle en raison des ennuis qu'elle entraîne, l'essai par les verres, pas plus que l'optomètre, ne met à l'abri de cette cause d'erreur qui est due à l'action intempestive de l'accommodation : pour la myopie, elle fait croire à un degré supérieur, et pour Thypermétropie, à un degré inférieur.
L'essai avec les verres pratiqué à distance, comme je l'ai dit, diminue les chances d'erreur du premier procédé : pour le deuxième on arrive au même but de la manière suivante : le degré de l'amétropie étant donné par la position la plus éloignée de la plaque à laquelle la lecture des plus fins caractères possibles peut se faire, il faut la placer an delà de ce points c'està-dire au zéro pour le myope, et ne la rapprocher alors que peu à peu et lentement de manière à permettre Je relâchement graduel de l'accommodation.
RECHERCHE DE l'aMÉTROPIE 6}
Pour rhypermétrope on agit d'une façon opposée, la plaque étant au foyer, on Téloigne peu à peu, jusqu'au point le plus éloigné où la vue est encore nette. On peut encore, comme le conseille Perrin, prendre plusieurs mensurations en procédant tantôt dans un sens tantôt dans l'autre : suivant l'identité ou la différence des résultats on évaluera la part qui aurait pu revenir à l'accommodation ou aux tentatives de simulation de l'observé.
Quelle que soit la manière dont vous aurez déterminé la réalité de l'amétropie et son degré, il faut en tirer les conclusions applicables au service de l'État
Ce sont ces conclusions que nous aurons à discuter et à formuler ensuite dans notre prochaine réunion.
Note I. — M. Perrin, dans un article intitulé : De r examen de la vision devant les Conseils de révision ^ travail très important que j'aurai nécessairement à citer souvent, pose ainsi la question : « Le conscrit voit-il et verra-t-il assez clair pour faire un soldat ? » Approuvée par le ministre de la guerre en date du 27 février 1877, sur la proposition du Conseil de santé des armées, cette instruction, sans avoir force de loi, est destinée à diriger les médecins experts et à éclairer les membres du Conseil chargés de statuer. Elle a été publiée en 1877 dans le tome XXXIII, du Recueil des mémoires de médecine et de chirurgie milit air es.
Note 2. — Les termes employés si fréquemment, dans le langage courant, de bonne ^ mauT)aisc, courte,
long lie, excellente vue, sont compris de tous et ne peuvent cependant ni être appréciés ni être définis facilement, parce qu'ils ne sont que la résultante de plusieurs éléments et embrassent à la fois :
i*" Le sens lumineux, L, c'est-à-dire la faculté de \o\^ Qr. r:;: i:ortavec la lumière, de distinguer la clarté, le jour, de la nuit; c'est la sensibilité propre à la rétine, le fait fondamental de la vision, celui sans lequel tout acte visuel disparaît et qui est comme le point d'origine et de développement de toutes les autres. Cette faculté est également départie à toute la •surface de la rétine, aussi bien au centre qu'à la périphérie, elle est indépendante du sens de la forme et des couleurs qui peuvent se perdre ou diminuertandis qu'elle persiste.
2' L acuité^ c'est-a-dire la faculté de voir dans ses rapports avec la grandeur des objets, et représentée par le plus petit objet nettement perceptible et séparable à une distance donnée; elle dépend de la perfection des propriétés de la rétine considérée dans ses derniers éléments. Ce sont eux qui donnent à la rétine sa faculté isolatrice, le sens de la forme dont la puissance est surtout développée dans la fovea et va en diminuant à la périphérie (Charpentier, Parinaud, Sur les cléments photo-esthésiques^ chromoesthésiques, photo-chimiques^ pourpre rétinien, Comm. à rAca L des sciences, 188 1, i88s etArch. d'Opht. 1SS4. •Charpentier, La lumière et les couleurs, Paris, 1888.)
3° La portée ou la faculté de voir dans ses rapports avec la distance : elle dépend à la fois de l'acuité, des propriétés réfringentes de l'œil tant à l'état statique que dynamique, et aussi de certaines aptitudes individuelles. Ainsi trois individus peuvent avoir la même acuité, voir de la même manière, à la même distance, le même numéro, et cependant Tun aura encore une perception nette en deçà et au delà de cette
<iistance ; l'autre l'aura perdue en deçà, le dernier au •delà, lepremier étant emmétrope, et les deux derniers étantl'un myope et l'autre hypermétrope (Giraud-Teulon). De même^ encore deux individus qui présenteront même état de réfraction, même acuité apparente à petite distance, différeront complètement pour la vision très éloignée (Gayat, Annales ^ ocidistique ^ ^^75)5
4° \J éducation de la vue, due aux habitudes, à l'exercice, à l'intelligence ; c'est elle qui donne à l'œil du chasseur sa précision, à celui du pilote cette pénétration qui lui fait reconnaître à l'horizon un navire •que notre œil y cherche encore en vain.
De ces quatre éléments qui, par leur réunion et leur degré de perfection plus ou moins complète, constituent dans un œil sain la bonne ou la mauvaise vue, il en est un, le dernier, dont nous n'aurons pas à nous occuper, le troisième, au contraire, aura droit à toute notre attention quand nous rechercherons ultérieurement les conditions à exiger de certaines spécialités maritimes ou militaires timoniers, vigies, canonniers, fusiliers, etc., voir quatrième chapitre).
Quant au sens lumineux, il n'y a pas lieu de l'examiner à part. Sans doute, son évaluation numérique tend à prendre, en clinique, une très large place (Aug. Charpentier, De la Vision, congrès de Copenhague 1884, nombreuses publications dans les journaux d'oculistique ; la Lumière et les Couleurs y Paris 1888.) : on peut l'obtenir soit en mesurant le minimum de clarté perceptible (photomètres Wecker ■etLandolt, Opht, p. 510 et suiv, appareil graduateur de Charpentier , chromo-optomètre de Parinaud. Ann. d'Ocul. 188 1) ; soit par les échelles photométriques de Wecker et Masselon (1884), de Parinaud {1888); mais pour nos examens, dont le résultat brut nous intéresse seul, il n'est pas utile d'introduire encore cet élément. Car, si l'acuité visuelle, V, baisse ou au^-
SARTHÉLBMY. L'examen de la vision. «v
mente avec Téclairage qui sert aussi à déterminer le sens lumineux, et si les deux ont un rapport parfaitement établi (Javal et Giraud Teulon Z)^ la Vision^ p. 139), il suffira de seplacer dans les conditions d'un éclairage moyen, toujours à peu près le même et, en tout cas, contrôlé pour chaque examen, par Tœil supposé normal du médecin, pour que la recherche de V nous donne, à la fois, une appréciation exacte de V luimême et suffisante de L.
Reste donc à examiner ici la seconde et la plus générale des conditions d'une bonne vue, celle dont la perfection témoigne le mieux d'un fonctionnement régulier de l'organe et de l'intégrité aussi bien de Tappareil de sensation que de l'appareil de réfraction.
Cette acuité se mesure au moyen des caractères des échelles typographiques. Elle correspond au plus petit angle visuel sous lequel ils puissent être vus, et par suite à la plus petite image qu'ils puissent former sur la rétine, d une manière nette et complète. Certainement un point plus petit que les jambages de ces lettres ou que leurs différentes parties, s'il est bien éclairé, pourra bien être encore visible, mais il ne sera distingué d'un point semblable et voisin, que si la distance qui l'en sépare est sensiblementplus grande que le diamètre d'un élément. Supposons, par exemple, quelques éléments représentés par la figure ci-jointe:
Tous jouissent de leur impressionabilité et de leur conductibilité propre et isolée : le point lumineux qui vient faire son image A sur l'un d'eux, sera perçu en tant que point lumineux, mais seulement en tant que point, et non comme surface ou comme forme, car si un second objet lumineux B venait se placer à côté du premier, et assez près pour que son image fût encore comprise sur le même élément, la sensation serait unique et tout à fait confuse. Mais si les deux points viennent à s'écarter, comme s'éloignent sur la
peau les pointes du compas deWeber il arrivera un moment où, impressionnant deux éléments différents, C et D, par exemple, la sensatiçn sera double, et la distance qui les séparera représentera en largeur un minimum de perceptivité, de même que deux autres points EF représenteront ce minimum en haulenr CE, DF, Ces quatre points réunis pourront, par suite, intercepter une forme, susceptible d'être distinguée d'une forme semblable, dont l'image se sera produite sur d'autres éléments, mais à une distance au moins égale aux dimensions de ces éléments; condition indispensable et sans laquelle on peut bien avoir Kg- 5-
la perception lumineme , mais non la perception d'une forme. Or, comme l'a dit Sous [Traité d'optique, p, 4), l'acuité de la vision est le sens de la forme.
Ce minimum visibile, ou mieux separabilc, comme l'a appelé Giraud-Teulon, correspond à un angle visuel de 1' occupant sur la rétine une étendue linéaire de o""",005, ou plus exactement 0,00436. Le corps qui la produit mesure horizontalement o"'",i, à peu près l'épaisseur d'un cheveu, et doit être placé à ©"',33 ou I pied (Giraud-Teulon).
Dans les premières échelles régulièrement établies et mathématiquement calculées, ce sont ces dimensions de o"",! carré ou seulement en épaisseur, de l'objet et à cette distance de 1 pied, qui ont été prises pour unité ou raison géométrique de leur progression, de telle sorte que
progression régulière, simple, facile à appliquer, et qui permet, au besoin, par la mesure d'un caractère d'imprimerie quelconque, d'un en-téte de journal, d'un titre d'ouvrage, etc., de se créer quelques numéros suffisants pour un examen.
Ces échelles sont aujourd'hui nombreuses, beaucoup sont parfaites, celles deGiraud-Teulon, de Wecker, de Monoyer, deParinaud,lesoptotypesdeSnellen, toutes ramenées au système métrique, les caractères variés de Maurice Perrin [optométrie]^ de Meyer (Leçons sur la réfraction) , peuvent être employées indifféremment. Pour nos besoins, cinq ou six numéros de lettres, visibles dé 2'", 50 à i^ mètres, suffisent à la rigueur, quoi qu'il soit utile de disposer d'un égal nombre de numéros plus faibles pour l'examen de l'acuité de près.
Pour les illettrés, les carrés incomplets par un de leur côté, adoptés par Wecker (fig. 6, b) et différemment placés, ou les signes de Snellen (fig. 6) sortes d'E majuscules sont heureusement choisis. En quelques mots, on apprend facilement à l'homme soumis à l'examen, à
Fig. 6. — Signes pour les illétrcs
répondre par signes et à imiter, avec le pouce et l'index de l'une ou de l'autre de ses mains, la forme et la direction de l'ouverture des figures qu'il voit. Ces signes, en particulier ceux des échelles de Wecker, ont cependant un défaut qui les rend beaucoup plus faciles à reconnaître que les lettres et donne à l'acuité des illettrés une notation supérieure à la réalité. Ce fait, qui a été déjà signalé et que l'on constatera chaque fois qu'on s'en servira concurremment avec les
lettres chez le même individu, est dû au grand intervalle qui sépare les deux traits parallèles.
D'après les règles établies par Snellen pour la construction des échelles, chaque lettre ou signe est inscrit dans un carré qui a pour côté cinq fois la largeur du trait, d*où vingt-cinq carrés égaux inscrits dans le grand : Chacun de ces vingt-cinq carrés représente donc le minimum vis ihile du numéro auquel il correspond et séparabile^ si l'intervalle qui le sépare des voisins est égal et d'un fond différent, l'un noir l'autre blanc ou en damier, disposition adoptée par Charpentier [loc, cic,^ p. 112). Les déterminations seraient même plus rigoureuses, si les échelles reposaient sur ce dernier principe, appliqué par Burchard, parce que au lieu de traits dont l'image se fait souvent sur cinq éléments rétiniens à la fois, on n'aurait plus que des images adéquates toujours à un seul élément. Or, dans presque toutes les lettres (^), un ou plusieurs des intervalles blancs ou des parties de trait, ont précisément la dimension d'un de ces petits carrés, c'est ce qui fait la difficulté de leur lecture et donne, en réalité, la mesure de l'acuité, tandis que dans les signes, cet intervalle est trois fois plus grand (é). J'ai par suite, été conduit à remplacer ces signes par des traits noirs séparés par des traits blancs égaux, variables de nombre et de direction [d) et par des ronds fermés ou ouverts en un point (r) qui présente les dimensions du minimum séparable et se dirige ou en bas ou en haut à droite ou à gauche.
Ainsi lettres et signes présentent les mêmes difficultés, théoriquement du moins, car après essais et en pratique, pour donner à ces derniers une visibilité égale à celle des lettres qui ont plusieurs points de repère et que Ton reconnaît encore à leur forme générale, il a fallu donner à cet intervalle une dimension sensiblement plus grande que le 1/5.
70 ^ NOTES EXPUCATIVES
Ces caractères, ces signes, ou tels autres, qu'on choisisse, par exemple, une échelle graduée de figures de cartes à jouer ou de figures géométriques, etc. etc., ont reçu plusieurs dénominations ; on les a désignés sous les noms de caractères de typographie de l'échelle, optotypes, test-types, caractères témoins. Je proposerais un nom plus connu, surtout par les micrographes, celui de iest-caractères ou fest-objets qui est plus court, compris de tous; et c'est le terme que j'emploierai couramment pour désigner les caractères d'imprimerie ou antres des échelles typographiques pour la mesure de la vision.
Note 3. — Toutes ces recommandations doivent être connues, rigoureusement observées sous peine d'erreurs. Quelques-unes se justifient d'elles-mêmes, les autres ont besoin de quelques explications, surtout celles qui sont relatives à l'éclairage, à la distance, à Tordre d'observation, toutes causes susceptibles de. faire varier chez un même sujet le degré d'acuité et
de faire osciller sa valeur entre ^, — étant sa
moyenne ordinaire, c'est-à-dire l'unité.
C'est qu'en effet la faculté de reconnaître les objets, est en rapport non seulement avec l'angle visuel (distance ou grandeur de l'objet) avec la différence de clarté du fond et de cet objet, mais encore avec la réfraction, l'adaptation de la rétine, l'éclairage.
L'amétropie, quelle qu'en soit la nature, la diminue à cause de la diffusion des images qu'elle produit et une correction exacte ne suffit pas toujours à lui redonner sa normale. Dans la myopie, cette diminution est assez régulièrement proportionnelle au degré qu'elle présente, surtout quand il est élevé. Aussi Charpentier [loc. cit.^ p. 120) a-t-il conseillé de se servir, dans tout examen d'acuité rigoureux, d'un trou sténopéique de 3/10 de millimètres placé à 0,013
de l'œil, qui écarte tous les rayons périphériques qui ne peuvent se réunir au foyer.
Toute cause de fatigue oculaire ou générale, l'exercice, la lumière éclatante ou l'obscurité, la compression de l'œil, agissent momentanément pour Taffaiblir. De là, le conseil de commencer l'examen par l'œil droit, dont la fonction est la plus importante, de ne masquer qu'avec précaution Tœil opposé et, sans le comprimer, de tenir un certain compte de l'état actuel du sujet, répétant au besoin l'examen et en variant le moment, en tout cas éviter les transitions brusques de milieu et d'éclairage, les examens trop longs, pour empêcher l'épuisement passager de la rétine et lui donner le temps nécessaire à son adaptation, La rapidité avec laquelle celle-ci se produit dépend surtout de la différence d'intensité lumineuse entre le milieu d'où vient l'observé et celui où il entre : elle peut nécessiter de cinq à dix minutes et quoique dans les cas de diff^érence extrême, l'acuité puisse encore s'accroître pendant un temps bien plus long, jusqu'à trois heures, on considère qu^aprês un quart d'heure, il n'y a plus d'erreur bien notable à craindre (Wecker et Landolt, p. 523).
Sous l'influence des variations d'éclairage, l'acuité subit encore des modifications que Tobias, Mayer, Snellen, Javal, Klein, Burchardt, ont longuement étudiées (Klein, Thèse de Parts^ 1872, n° 462. — Hayem, Revue des sciences médicales^ t. I, n° i, p. 364. — Annales d'oculistiqiie^ 1872-1876-1877). Jusqu'à un certain point l'acuité est proportionnelle à l'intensité de l'éclairage, mais la loi est loin d'être régulière, car, à un éclairage moyen, elle reste à peu près normale et sans changement chez le même individu, qu'on se serve pour le produire de 25 ou de 10 bougies (Klein, Ann. d'ocu.^ 1887). Ce sont surtout les éclairages faibles qui peuvent la faire baisser rapidement et dans
des proportions tout à fait imprévues. L'éclairage influe encore d'une manière remarquable sur la rapidité de la lecture. Tel sujet qui avec lo bougies placées à I mètre f loMB) lit en 30'^ ou 6o^\ les 36 numéros de l'échelle de Snellen n'emploiera plus que 17" ou 20 pour faire la même lecture avec 50 MB (Cahn, Weber [Ami. d'ocn.^ 1887, p. 307).
Si on voulait avoir des résultats comparables et^ d'une absolue exactitude, il faudrait donc disposer d'une source de lumière toujours identique, toujours identiquement placée dans les mêmes conditions de distance ou de réflexion par des écrans; il faudrait encore une lumière étalon ou unité lumineuse, servant de mesure photométrique à celle qui serait employée et pouvant en contrôler la valeur. Klein indique,, comme unité d'intensité lumineuse, la bougie anglaise placée à i mètre de l'objet. Javal, je crois appelle aussi bougie métrique la bougie stéarique française de 10 au kil. C'est celle qu'il a conseillé d'employer à 0^,50 du tableau, derrière un écran, dans Toptomètre encore en usage dans la marine pour l'examen de la vision des candidats à l'École navale {Bulletin officiel y
Avec des bougies, il serait relativement facile de se placer dans des conditions plus uniformes et plus régulières que celles données par toute autre source de lumière plus intense, mais plus variable, à moins d'appareils spéciaux comme ceux de Javal (Armagnac,. Optométrie^ p. 221). Or, l'éclairage avec une bougie à I mètre est tout à fait insuffisant pour que l'œil donne son maximum d'acuité ; celle-ci resterait lé plus souvent inférieure à la normale. Pour un emmétrope, il faudrait au moins de quatre à cinq bougies, et, pour l'amétrope, un nombre bien plus considérable, jusqu'à vingt-cinq et cinquante (Klein). On voit tout de suite toutes les complications pratiques d'un système
pareil et ses incertitudes, car on ne connaît pas les lois de la diminution ou deTaugmentation de Tacuité sous rinfluence de la lumière, et on ne peut encore établir entre la première et l'intensité ou la distance de la seconde un rapport proportionnel quelque peu rigoureux.
En pratique, on se sert donc de préférence de la lumière du jour; mais comme cette lumière est variable avec le temps, l'heure, la salle, il faut, avant de commencer Texamen, que l'expert constate, d'après la mesure parfaitement connue de sa propre acuité, que les conditions d'éclairage et de distance suffisent à sa manifestation normale.
Quant à la distance choisie pour l'examen, il n'est pas indifférent qu'elle soit grande ou petite. Certainement il est vrai, d'une manière générale, que, dès qu'un œil distingue un numéro quel qu'il soit à sa distance physiologique, son acuité est normale, et qu'il pourra distinguer également tous les autres, avec correction de son amétropie, bien entendu, si elle existe. Cependant, il paraît exister des différences sensibles, dans la vision éloignée, entre les résultats de la méthode expérimentale et les calculs de la méthode mathématique (Gayat, loc. cit.).
Pour se trouver dans les conditions générales du service militaire dont la plupart des actes exigent la vision au loin, il paraîtrait donc préférable de n'avoir recours qu'aux plus grands numéros et aux plus grandes distances. Giraud-Teulon proposait même des cibles ou d«s hommes comme test - objets. (Troubles fonctionnels de la vision dans lenr rapport avee le service militaire. Mémoire lu à l'Académie de médecine, et suivi d'une discussion des plus importantes [Bulletin de V Académie., i^75) ^t la [Vision et sas anomalies), Paris, 1881.
Est-il bien nécessaire de recourir d'emblée à des
points de repère si spéciaux et de transporter ces testobjets à 500 ou I 000 mètres? Lorsqu'il s'agit de déterminer la portée de la vue et un classement par spécialités, peut-être pourrait-il être utile d'avoir recours à ces moyens, et nous aurons plus tard à discuter ce fait ; mais dans l'étude clinique de l'acuité, aussi bien que pour la détermination d'une aptitude générale au service, une distance beaucoup plus faible suffit.
Le chiffre de 5 à 6 mètres présente les avantages suivants : il n'exige ni un local ni un espace spécial ; à cette distance, les rayons émanés des caractères typographiques divergent très peu, et l'accommodation se fait aisément, sans efforts, si l'œil est emmétrope, ou même s'il pèche légèrement par défaut de réfraction ( hypermétropie ) tandis qu'un excès de réfraction (myopie) se dévoile aussitôt, pour peu qu'il soit élevé, par l'impuissance de l'œil. L'expérience, ainsi faite, ne présente pas évidemment les conditions exactes de la vision au loin, mais, si les résultats peuvent laisser quelque doute sur leur extension à la vision véritablement éloignée, ils ne peuvent du moins en créer aucun au point de vue de l'aptitude générale.
Note 4. — Lan doit. Leçons sur le diagnostic des ma^ ladics des yeux y p. 128. Maurel, Archives de médecine navale, 1878. J'aurai à revenir ultérieurement sur cette étude, ainsi que sur le procédé spécial employé par Maurel, et qui diffère en plusieurs points de celui que je décris.
Entre autre innovation, il a préféré ne .pas user de nombres fractionnaires, et ne désigner le résultat obtenu que par le nombre entier ou décimal qui marque la distance à laquelle la lecture a eu lieu.
11 est certain que la notation 12, 10, 9, i, est plus courte, plus simple que celle qui est représentée par
Mais elle n'est point encore passée dans les habitudes, et elle n'indique peut-être pas avec la même clarté le caractère comparatif des résultats obtenus.
Ainsi, dans l'exemple qui est ici choisi, le langage mathématique des fractions dans sa brièveté dit mieux que le nombre entier ou même décimal, que tout œil normal doit voir le test-caractère à lo (pieds ou mètres), et que celui qui le voit à 9, et dont V égale par suite
-^y voit de — moins bien que le premier, tandis que
1 2 celui qui le distingue nettement à 1 2 ayant V =z — , y
voit — mieux que l'œil pris pour type d'acuité normale.
Note «). — Les anciens règlements sur les conseils de revision et de réforme, ne faisaient aucune mention de l'acuité, point de départ cependant le plus naturel et le plus simple du diagnostic au point de vue de l'aptitude au service militaire. Cette lacune est comblée ; le Bulletin officiel de la Marine, Vi" 45, 1879, a publié une instruction ministérielle en date du 4 août qui confirme la plupart des observations que j'avais exposées dans mes cours.
Elle doit servir de guide aux médecins dans l'appréciation des maladies ou infirmités qui rendent impropre au service de la marine, et fera passer dans la pratique de nos conseils de réforme les principes dont l'utilité a été sanctionnée par l'expérience de l'armée. L'alinéa cité dans le texte en est extrait, p. 540.
Dès le début d'un examen de la vision au point de vue du service, il rend obligatoire la recherche de l'acuité, comme premier élément du jugement à intervenir.
Quoique très simple dans sa pratique, cet examen n'en donne pas moins un résultat pour ainsi dire com-
plexe, car il porte à la fois sur \?i perception Inminensey Vacuité, la refraction optique et dynamique^ c'est-àdire modifiée par l'intervention de rarr^/«wo^j//£?w; il embrasse par suite l'ensemble des conditions de la vision distincte, et donne un résultat brut quidirige les recherches ultérieures dans un sens plutôt que dans un autre, et permet de se prononcer sur l'aptitude générale du sujet.
Comme pièces justificatives des opinions émises dans le texte de la leçon au sujet de Tacuité, outre les livres classiques, consulter pour les limites de l'acuité: Annales cVoculistiqne. 1872, 1876, 1877; — Maurel, Archives de mcd. navale ^ 1878; — la quatrième leçon. — Pour le tact lumineux. Armaignac, loc. cit., p. 76. Conditions de la vision dans V armée; — Giraud-Teulon, Mémoire, et discussion à V Académie de médecine., 1876; ainsi que M. Perrin, même discussion, et son optométrie; Congrès de Bruxelles, 1875, I yol in-8. 1876. Défectuosités de la vision et de l'ouïe, 6" et 7** section — Dans ce dernier congrès, on avait accepté , pour l'armée en campagne , la nécessité d'une acuité égale à 2/5 et pour les services auxiliaires 1/4. Giraud-Teulon aurait désiré que pour le service de l'armée on ne descendît pas audessous de 1/2. Dans l'armée anglaise on avait d'abord proposé d'adopter Vz= i, et ce n'est que par la crainte d'éloigner un trop grand nombre de sujets qu'on est descendu à 1/2. Le Danemark a rendu réglementaire le chifïre de 2/^. En France, V doit égaler 1/4 pour l'armée et seulement 2/^ pour les inscrits maritimes. Note 6. — Cen'estlà qu'une appréciation très superficielle; il est utile pourtant pour être bien compris dans la suite de ces leçons d'en donner l'explication en en suivant exactement les détails soit sur les figures qui se trouvent dans la plupart des livres classiques et représentent les différents états d'amétropie, soit sur
celles que le lecteur peut tracer lui-même d'après les obser\'ations qu'il va lire.
Les yeux n'ont pas tous la même longueur, ni le même pouvoir réfringent ; les uns sont ainsi disposés que les rayons parallèles venus de l'infini (et on considère pratiquement comme tels ceux qui partent d'un point situé à 5 mètres environ de distance ou au delà), ont leur foyer exactement sur la rétine : on les dit emmétropes.
D'autres sont plus longs, le foyer tombe en avant de la membrane sensible qui n'est plus dès lors impressionnée que par des cercles de diffusion. Ce sont des yeux myopes. L'appareil réfringent est relativement trop fort, il y a excès de réfringence.
Il en est qui sont tout le contraire ; trop courts, la convergence de ces rayons parallèles se fait en arrière de la. rétine et l'image ne peut qu'en être troublée: ce sont les hypermétropes ; l'appareil réfringent y est relativement trop faible, il y a défaut de réfringence.
Enfin les derniers, plus mal partagés encore, peuvent présenter à la fois ces différents états parce que les rayons de courbure de la cornée ne sont pas les mêmes dans tous les méridiens, les uns étant trop courbes, les autres pas assez, d'où des réfringences inégales dans des directions en général perpendiculaires ; de sorte que si les parties horizontales d'un objet sont au foyer, les parties verticales n'y seront pas ou réciproquement. Ainsi ces yeux ne pourront jamais et en même temps avoir la perception nette et complète de toutes les parties d'une image. On les dit astigmates; ils pèchent par irrégularité de la réfraction.
Dans les observations écrites ces états se diff'érencient par les notations suivantes : E., M., H., AS.
L'emmétrope encore jeune, et avant l'âge de la presbytie, y voit bien à toutes les distances : au loin sans eQort, de près et à partir de ^ mètres environ
jusqu'ào'",^^ de son œil, en usant de son accommodation qui, progressivement, augmente sa réfraction à mesure que Tobjet se rapprochant, son foyer tend à s'éloigner. L'infini est son pnncfnm remotnm PR, o'",2^ son pnncf uni proxlmnm PP.
Le myope y voit mal de loin ; appliquant par instinct la loi des foyers conjugués, il rapproche d'autant plus les objets que sa myopie est plus forte; car, à mesure que leur distance diminue, le foyer de leurs rayons s'éloigne jusqu'au point où il rencontre la rétine. A paftir de ce point le plus éloigné de sa vision et marquant son degré (P R} il use de son accommodation et comme elle estpourlui de même puissance, il peut, beaucoup plus près que l'emmétrope, y voir encore distinctement et soutenir un travail assidu. L'œil myope est fait pour les rayons divergents ; un verre concave ou négatif (-) convenablement choisi corrige son excès , car il imprime aux rayons parallèles la même divergence que s'ils venaient de son P R. A l'excès de réfraction dont il est atteint il oppose une action négative équivalente.
L'hypermétrope chez lequel l'image se fait trop en arrière, peut encore ei presque sans efforts, y voir bien au loin^ si son degré n'est pas exagéré. Mais dès que l'objet se rapproche, il a besoin, pour que le foyer de ses rayons soit ramené sur la rétine, d'augmenter la réfringence de son œil. Il y arrive, grâce à son muscle ciliairequi exagère la courbure du cristallin et proportionne son pouvoir réfringent à la distance de Tobjet.
Si son degré est élevé, il ne commence même à y voir nettement qu'en ayant recours à son accommodation : aussi celle-ci, entrant en action dans la vision jju loin et même à l'infini , n'ayant d'ailleurs d'autre puissance, à âge égal, que celle de l'œil ou myope ou emmétrope, ne saurait lui permettre la vision de près. Pour l'œil hypermétrope le pimrtum remofnm est au
delà de rinfini et \q punctum proxîmnm est toujours éloigné d'une distance qui marque son degré : il est fait pour les rayons convergents et comme ces rayons n'existent point dans la nature, il a besoin qu'un verre convexe ou positif (-f-) imprime aux rayons parallèles ou divergents qui lui arrivent le degré nécessaire de convergence, pour les lui rendre perceptibles. Ainsi l'action positive du verre corrige l'effet négatif de son défaut de réfringence.
Quanta l'astigmate A S, son impuissance s'explique d'elle-même. Ni la distance de l'objet, ni ses efforts d'accommodation ne réussiront à lui permettre une vision distincte, puisque les parties réciproquement perpendiculaires de sa cornée étant d'inégale réfringence, ce qu'il gagnera d'un côté sera perdu de l'autre . De là ses essais, ses mouvements en sens divers et l'inégale netteté avec laquelle il distingue les rayons d'un cercle ou des lignes perpendiculaires les unes aux autres, ou les différentes dimensions d'un objet.
Note 7. — Ce fait sur lequel repose la détermination ophthalmoscopique de l'amétropie ne se gravera dans la mémoire que s'il est bien compris et bien expliqué. Supposons trois yeux réduits à leur appareil réfringent C et à leur écran récepteur R (fig. 7). L'appareil réfringent est le même pour tous, la position seule de l'écran varie. Pour E il est au foyer, pour M au delà, pour H en deçà. Si une partie a b est éclairée comme elle l'est en réalité par le miroir de l'ophtalmoscope, elle rayonne à l'extérieur et fera d'après les lois ordinaires de la construction des images à travers les lentilles : dans E, une image confuse et indistincte car, tous les rayons sortant parallèles n'auront nulle part leur foyer et nous ne la verrons sur l'œil vivant que vague, droite et à toute distance à moins que, son accommodation entrant en jeu, son pouvoir ré frin^e ut
So
n'augmente et ne le place dans la position d'une myopie -d'un faible degré.
Dans le deuxième M, nous aurons, au contraire, en ^vant de l'œil, une image aérienne, réelle, agrandie, nette, renversée et mobile en sens inverse de notre ■œil, visible à la distance de notre vue distincte, allant en diminuant à mesure qu'on s'éloigne, et d'autant
l^'g* 7* —Formation des images extérieures dans les yeux E, M, H.
plus rapprochée de l'œil qui la produit qu'elle viendra d un point plus éloigné du foyer; c'est-à-dire que la myopie sera plus forte.
Dans le troisième H, l'image sera également nette, ^^randie mais virtuelle, droite et mobile dans le même
NOTES EXPLICATIVES 8l
sens que notre œil, visible de plus près, conservant en s'éloignant son étendue; en un mot, l'objet lumineux se trouvant placé en deçà du foyer principal postérieur, Tœil observé donne l'effet optique d'une loupe. Tous ces détails se peuvent vérifier en regardant à une distance de 15 à 20 centimètres à travers une lentille biconvexe de 2 à 3 pouces une petite image
semblable à celle-ci,' T tracée sur papier blanc. En
plaçantla lentilletout auprèsde la flèche, on l'aperçoit droite et grossie ; c'est la représentation la plus simple de l'hypermétropie. En l'éloignant lentement l'image grandit, devient confuse et disparaît, au moment où sa distance devient égale à la longueur du foyer (emmétropie) ; puis, son mouvement continuant, elle répparaît grossie et renversée pour aller en diminuant, et disparaît (myopie).
Les conséquences optiques de ces variations de rapport entre le foyer de l'œil et ses parties profondes se manifestent de la façon la plus saisissante dans une expérience que je désire faire connaître, parce que, à l'originalité, elle a le mérite de joindre l'utilité pratique. Elle peut servir d'emblée, et sans étude préparatoire, à reconnaître l'amétropie, sa nature et même son degré. Elle appartient à Thomson ( Annales d'oculistiqiie^ 1874, p. 281). Je l'ai seulement modifiée dans ses détails et quelques-unes de ses conclusions.
Un disque de cuivre mince de' i pouce 1/2 de diamètre porte à son milieu dix petits trous de un demimillimètre de diamètre, et séparés par une distance égale, ils sont disposés en forme de croix, 6 verticaux
et 5 horizontaux. ••:" Si on fait regarder à travers ces
trous, la lumière d'une bougie éloignée d'au moins 3 ou 6 mètres, l'accommodation étant paralysée [préalablement ou au moins relâchée, voici ce'que l'on constate ;
BARTHELEMY. L'examon de la vision. ^
L'emmétrope ne voit qu'une seule bougie.
Uamétrope en voit dix ; c'est une polyopie monoculaire, un véritable lustre en croix dont les flammes sont d'autant plus éloignées les unes des autres que l'amétropie est plus marquée ; égales et sur un même plan, si elle est simple, inégales, et sur deux plans, un vertical, un horizontal s'il y a astigmatisme.
En faisant passer lentement une carte qui obture les trous de droite à gauche, les lumières disparaissent dans le même sens, si l'œil est myope, en sens inverse s'il est hypermétrope.
Le degré est donné approximativement par Técartement des lumières, et exactement par le verre positif ou négatif qui, placé derrière la plaque, permet de fusionner en un seul point la croix lumineuse.
Dans l'astigmatisme, ce verre ne peut fusionner à la fois les bras et le montant ; il faut ajouter le verre cylindrique approprié.
L'explication de cette expérience si simple et si instructive se devine à l'examen de la figure 8.
Dans l'œil emmétrope, tous les rayons séparés par
Fijj. 8. — Expérience dj Thomson.
l'écran perforé P, aboutissent à un seul foyer E, d'où une seule image. Dans l'œil amétrope, ils sont encore séparés quand ils rencontrent la rétine, d'où cinq images seulement, inversement disposées et devant différem-
ment s*eftacer quand on avance un écran E pour masquer successivement les trous. Pourquoi, cependant, cette disparition se fait-elle tout à l'inverse de ce que semblerait démontrer la disposition géométrique de la figure ? C'est que la rétine est habituée à redresser les images qu'elle reçoit, et qu'en réalité, renversant la figure, elle verra i'^ de M en haut et i' de H en bas, c'est-à-dire en sens inverse de leur position, et comme si la disposition de M et de H était intervertie.
On peut d'ailleurs, facilement et successivement, refaire sur soi-même toutes ces expériences avec une carte qu'on perce avec une fine épingle, un verre convexe fort, qui, placé devant l'œil, le rend myope, et un verre concave qui le rend hypermétrope ; l'effet en sera saisissant. On peut plus commodément les reproduire avec la petite plaque de métal que j'ai fait construire et disposer en raquette, pour être tenue à la main comme un monocle. Sur une de ses faces, elle porte une deuxième plaque plus petite, mobile autour d'un point fixe qui le maintient, et destiné à boucher les trous ' et sur l'autre, trois crochets poui recevoir les verres qui servent à l'expérience ou à l'essai de la correction de l'amétropie constatée.
Note 8. — Autant le diagnostic de Tametropie par l'ophtalmoscope est facile et de pratique courante, autant, même avec beaucoup de patience et de temps, n'arrive- t-on à son aide que difficilement à fixer son degré.
Je ne peux exposer ici ni les principes, ni les difficultés ou les causes d'erreur de cet examen, avec les ophtalmoscopes dits à réfraction ; seulement comme la mesure de l'amétropie myopique, avec l'ophtalmoscope ordinaire, quoique passible des mêmes objectionsestcependant beaucoup plus facile, et susceptible de donner quelques appréciations exactes.
rapides, importantes pour les décisions ultérieures à prendre, je ne craindrais pas de reproduire quelques détails sur la théorie et les conclusions pratiques de ce procédé, quoiqu'il ne doive pas dispenser de Texamen subjectif.
L'œil, comme je l'ai déjà dit plusieurs fois, renvoie à l'extérieur l'image de la portion éclairée par Tophtalmoscope (fig. 9 a b). Dans Tceil myope, s'il est dans un état de repos complet de V accommodation^ cette
Fig. 9. — Mesure de la myopie avec rophtalmoscopie.
image réelle a' b\ aérienne, renversée, vient se faire à la distance maximum de sa vision distincte et en avant de lui. Ce pnnctnm remotnm marque le degré même de la myopie, et, s'il se trouve à 20, 15, 10, 5
pouces, le degré sera de . Ainsi, la distance
r/, qui sépare l'image de l'œil, mesure le degré de la
myopie.
La première condition, pour la connaître, est donc de voir cette image ; l'observateur ne doit pas pour cela se placer au delà du point le plus rapproché de sa vision distincte qui est en général de 4 à 5 pouces. Plus près il ne pourrait la voir ; plus loin, elle perdrait de sa netteté, et le miroir en s'éloignant n'enverrait plus dans Tœil un éclairage suffisant.
La deuxième condition est de mesurer cette distance ic ou la distance oc^ et de défalquer dans ce dernier
cas la longueur io^ qui représente le puncfnm proximu m de Tobservateur.
Ajoutons, enfin, que, pour que cette mensuration soit exacte, il faut que l'accomodation de l'observe, ce qui serait facile avec l'atropine, et de l'observateur, ce qui est plus difficile, ne vienne pas changer les conditions de leur réfraction statique.
Ce sont là de réelles difficultés ; elles expliquent qu'au Congrès de Genève, en 1877, ^^ ^^* accepté généralement cette proposition , que , si l'opthalmoscope est le plus sûr moyen de diagnostiquer l'existence de la myopie , il ne faut pas compter sur lui pour en mesurer le degré (Landolt), cette détermination étant impossible à une dioptrie près (Dor).
Mais, si on ne veut lui demander qu'un renseignement approximatif, il peut y avoir une réelle utilité à tenir compte des faits pratiques suivants : Lorsque ^ dans les condiiions de distance réciproque d'un examen ophilialmoscopiqne , on aperçoit nettement V image myopique, le degré de la myopie^ est positivement élevé et au moins de 1/8 à i/io (3,5^ 4'5 dioptries).
En effet, on ne peut convenablement éclairer Tœil observé que si le miroir réflecteur est au plus à 12 ou 15 pouces de l'œil ( de o'",30 à o"\4o). Dans ces conditions soustrayez 4 à 6 pouces, pour la distance du punctum proximum de la vision distincte de l'observateur, il ne restera qu'une étendue de 8 à 10 pouces, dans laquelle seront compris tous les degrés de myopie, faciles à constater par un observateur emmétrope, plus difficilement par un presbyte dont X^punctum proximum s'éloigne, et un peu moins pour le myope chez lequel, au contraire, PPse rapproche (M. Perrin). Comme corollaire, la myopie sera légère et inférieure ài/iooui/i2(3,^à3 dioptries), si VobsetN2L\.^>\i ^%\.
contraint à un recul gênant et tel que les détails mêmes, relativement grands, de Timage renversée lui soient rendus confus (Giraud-Teulon), car il se trouve lui-même au delà de i8 pouces et Timage au delà de 12.
Note 9. — Landolt, Leçons sur le diagnostic des maladies des yeux ^ p. 120.
ote 10. — Ainsi, la vue du; myope est améliorée ou corrigée par les verres concaves; ils sont divergents, on les dit négatifs ( — ). Son degré est mesuré par le verre le plus faible qui lui permette de voir les différents numéros de l'échelle à leur distance normale. Il est convenablement choisi, si en ajoutant au devant de lui un verre faible concave qui augmente son action ou un verre convexe faible qui la diminue, il n y a pas d'amélioration.
Le résultat est inscrit dans la formule abréviative suivante :
l OD = — i ou — nD 1 n
j OG =z — 1 ou - n'D
n étant le numéro du verre trouvé en pouces et nD le numéro en dioptries.
La vue de l'hypermétrope est améliorée ou corrigée par les verres convexes; ils sont convergents, on les dit positifs ( -j- ). Le degré est mesuré par le verre le plus fort ^ qui permette de voir les différents numéros de l'échelle à leur distance normale. Il est convenablement choisi, si en ajoutant au devant de lui un verre convexe faible qui augmente son action ou un verre concave faible qui la diminue, ilnya pas d'amélioration. Le résultat a la même formule que précé-
iiemment, en changeant les lettres et les signes :
( OD =r + ~ ou + nD H ^ ^
j OG = +pou + n'D
Si vous prenez dans un cas comme mesure du degré, le numéro le plus faible et dans l'autre le plus fort, c'est que le but doit être de ramener par le verre correcteur l'œil à son état normal, c'est-à-dire le rendre capable de recevoir sur la rétine des rayons parallèles comme le fait l'emmétrope, mais en respectant la totalité de son accomodation. Or ^ dans l'œil myope, l'appareil de réfraction est déjà trop puissant, il y a excès •de réfringence, puisque l'image se fait en avant de la rétine; le verre négatif que vous lui ajoutez doit reporter cette image sur la rétine. S'il est trop fort, •elle se reculera en arrière, et le muscle accomodateur sera obligé d'entrer aussitôt en jeu, ce qui serait un déficit pour l'amplitude de son action qui mesure l'étendue de la vision distincte.
Dans l'œil hypermétrope, l'appareil de réfraction est trop faible, il y a défaut de réfringence, puisque l'image se fait en arrière de la rétine ; le verre positif que vous lui ajoutez doit, en augmentant la convergence de ses rayons, ramener l'image sur la rétine. S'il est trop faible, celle-ci, quoique s'en étant rapprochée, n'en restera pas moins en arrière et nécessitera par suite des efforts d'accommodation, sans doute moins considérables qu'avant son usage, mais qui n'en seront pas moins une cause de fatigue et un déficit dans son étendue.
Note 1 1 . — Il n'est pas d'optomètre réglementaire. Celui de Perrin et Mascart, proposé en i869,décritdans le Bulletin de V Académie de médecine.U^'KKW ^^ . \^^\'^
été surtout recommandé dajis Tarmée. Celui de Badal, dont la description a été donnée dans son 3® Bulletin clinique et dans les Annales d'oculistique 1876, est aujourd'hui préféré, à cause de son incontestable avantage de fournir à la fois la double indication de la mesure de Tamétropie et de Tacuité : .présenté à la société de chirurgie, il a été l'objet d'un rapport élogieux de Giraud-Teulon, 16 février 1878 ; les principes mathématiques sur lesquels reposent sa construction et la sûreté de ses indications, ont été clairement discutés par le savant rapporteur, et se trouvent aussi exposés dans la Thèse du D' Gard, Paris, 1877. En Belgique, le ministère^ sur le rapport favorable de Warlomont et l'avis de l'Académie de médecine, a prescrit récemment l'emploi de l'optomètredu D*" Loiseau, dans les Conseils de milice. C'est, sans contredit l'un des plus parfaits, et surtout des plus portatifs; il repose toujours sur les mêmes principes que de Graefe a le prjemier fait connaître ; il donne à la fois comme celui de Badal, la mesure de l'acuité et de Tamétropie, mais exige le concours d'un certain nombre de verres et d'un petit calcul. Il est décrit dans les Annales iïoculisiiquc^ 1 878-1879, et dans V Optique physiologique du D' Sous.
Je me sers, dans mon service depuis plusieurs années, de l'optomètre de Badal, modifié dans sa disposition, et monté sur un appareil qui permet facilement de l'employer exactement d'après les mêmes règles; mais, en outre, cet appareil peut être utilisé pour la lecture à courte distance des premiers numéros de l'échelle typographique, en second lieu, pour Tessai par les verres, et pour répéter les expériences de Javal, Cuignet. Fiées, destinés à déjouer les simulations (voirie troisième chapitre).
