COMPLICATIONS DE LA MYOPIE IO

suffira de VOUS rappeler qu'à 20 ans, un œil normal jouit d'une puissance d'accommodation équivalente à Taction d'une lentille positive égale à 1/3 ou 1/4 (12 à 9 dioptries) et qu'il doit lire facilement l'un des premiers numéros de l'échelle depuis 3 jusqu'à 8 ou 10 pouces.

L'insuffisance musculaire se dévoile par la déviation d'un œil, au moment de la fixation d'un objet rapproché. Soit, par exemple, le doigt ou un crayon placé à la distance de 8 ou 10 pouces des yeux du sujet et selon Taxe de la vision binoculaire ; rapprochez-le lentement; si l'un des muscles droits est impuissant à soutenir la convergence, l'œil auquel il appartient se dévie aussitôt.

Si le degré d'asthénopie est plus faible, placez-vous dans les mêmes conditions et masquez successivement l'un et l'autre des deux yeux, soit avec la main , soit avec un verre dépoli, et de façon que, si vous l'empêchez de continuer à voir l'objet fixé, vous puissiez du moins surveiller ses mouvements. L'œil, ainsi soustrait à la nécessité de la fixation binoculaire, se déviera s'il y a insuffisance.

Une troisième manière, moins pratique, mais peutêtre plus sensible, consiste à faire fixer à 30 ou 35 centimètres un gros point noir placé sur une ligne verticale et en son milieu. Devant l'un des yeux est maintenu un prisme de 15 degrés, base en haut. Par cet artifice le sujet voit deux points superposés ; s'ils sont sur la même ligne ou s'ils y sont ramenés par un léger mouvement du prisme, les fonctions musculaires sont régulières ; sont-ils écartés, il y a insuffisance proportionnelle à l'écartement.

En résumé, la myopie, dont la fréquence tend toujours à augmenter sous Tinfluence des conditions de réducation moderne, ne pouvait constituer un motif suffisant d'exemption du service militaire.

L'armée y aurait perdu grand nombre de sujets valides, et la partie en général la plus instruite du contingent, celle qui contribue le plus à élever son niveau intellectuel.

Tant qu'elle est axile, sans complications ni menacje de complications, susceptible de correction, elle doit être acceptée jusqu'à i/6, ceux qui en sont atteints étant autorisés à porter lunettes.

Malgré les inconvénients qui s'attachent à l'usage de verres fragiles, susceptibles d'être ternis, de se déplacer, de faire défaut dans les moments les plus critiques et, malgré qu'ils entraînent une diminution très notable du champvisuel, les rayons périphériques ne pouvant plus être réfractés par eux; malgré encore que leur brusque suppression, qui peut être la suite d'un accident, entraîne une amblyopie réfractionnelle d'autant plus grande que le sujet y était plus habitué, le myope qui les porte peut encore, dans l'armée, satisfaire à toutes les exigences de la vie militaire.

Dans la marine, il en est tout différemment et il suffit que l'amblyopie myopique amène l'acuité de loin (sans correction) à 2/5 pour que l'homme soit jugé impropre au service de la flotte : son intérêt l'exige et le service ne peut qu'y gagner.

Hypermétropie. — Quoique oubliée dans les anciens

règlements, ou confondue avec la presbytie (note 4),

rhypermétropie n'en est pas moins très fréquente, et

HYPERMÉTROPIE IO9

doit tenir, à côté de la myopie, une place, beaucoup moins importante sans doute, mais encore assez large, dans les cas d'exemption. Parmi les jeunes gens d'une classe, il n*y en a pas moins de 1/3 qui sont hypermétropes. Beaucoup, il est vrai, ne s'en doutent pas, ou n'en éprouvent qu'une gène minime. Leur vision n'est-elle pas d'ailleurs parfaitement adaptée aux exercices et aux occupations de la vie militaire? Ce n'est donc qu'exceptionnellement, et dans les degrés élevés, que le conscrit est amené à se plaindre, et si, chez lui, vous constatez une amblyopie que la myopie n'explique pas, songez à l'hypermétropie.

Signes de l'hypermétropie. — Comme le myope, l'hypermétrope a sa physionomie, ses aptitudes. Chez lui, l'œil paraît plus petit, il est plus court; comme le globe terrestre, il est applati à ses pôles, et renflé fortement à l'équateur. L'iris est plus superficiel, la chambre antérieure plus étroite ; la pupille rétrécie, les yeux écartés. Toute la face est comme plate, sans relief; le nez dont le dos est à peine proéminent, se prête mal au port des lunettes ; et si vous rencontrez un de ces cas, encore assez fréquents, d'anisométrie où l'un des yeux est hypermétrope et l'autre emmétrope ou myope, tout un côté de la face et du front vous paraîtra comme arrêté dans son développement (note 5).

Dans les degrés élevés, la physionomie est comme morne, le regard en est terne et semble loucher; au moment de la fixation vous croiriez à l'existence d'un "strabisme divergent ; tandis qu'en réalité le strabvsave

convergent en est Tapanage presque exclusif, et doit lui être attribué 70 fois sur 100 (note 6).

L'hypermétrope peut y voir bien, ou très bien, de loin, mais toujours beaucoup plus mal de près. A un âge plus ou moins avancé, suivant les degrés, et de très bonne heure, dans les cas les plus élevés, la vision à petite distance devient pour lui pénible, douloureuse, impossible à soutenir. Pour remener sur la rétine Timage qui, dans son œil trop court, se fait en arrière, il faut qu'il lasse appel à son accommodation. Déjà, dès rinfini, il en use et sa puissance se trouve en déficit, quand l'objet se rapproche.

De là son impuissance dans le travail de près, lecture ou écriture, ou dans les arts manuels délicats du graveur, du compositeur, du tailleur, etc.. Si la myopie est la maladie des villes et des populations les plus avancées en civilisation , l'hypermétropie est l'état presque normal, dans les campagnes et chez les peuples arriérés. C'est parmi les hypermétropes que se trouvent le plus d'individus à la vue perçante, à longue portée, défiant la distance.

Tout individu qui y voit mal de prés, mieux de loin, dont Vacuité, mauvaise de près, peut devenir meilleure de loin, et dont la vision est améliorée par un verre convexe est un hypermétrope.

Lui seul et l'amblyope peuvent trouver bénéfice à user de ce dernier verre ; mais pour l'un le bénéfice existe, aussi bien de près que de loin, Tautre ne cherche que l'action grossissante de la loupe.

A l'ophthalmoscope, avec le miroir seul, l'ombre kerûtoscopique se déplace eu sens inverse du cercle

SIGNES DE l'hypermétropie III

d'éclairage et on constate aisément l'image droite^ agrandie du fond de l'œil, dont les vaisseaux se déplacent dans le même sens que l'œil de l'observa, teur. Elle sera caractéristique, si elle est très nette, à point, relativement petite, vue au moins à une distance de 10 à 15 centimètres comme l'indique l'instruction du conseil de santé des armées de 1879, et si un verre convexe faible lui laisse toute sa netteté (Chauvel).

Dans l'examen ophthalmoscopique, la papille paraît plus grosse, quelquefois injectée, rarement entourée d'une zone d'atropie choroïdienne, n'imitant que très imparfaitement le staphylome du myope.

Degré de l'hypermétropie. — Le degré pourrait en être déterminé par l'un des trois modes d examen que vous connaissez, ophthalmqscope à réfraction, optomètre, méthode de Donders. Je vous ai dit les incertitudes du premier. Quant à l'examen par les verres ou par l'optomètre, il se pratique d'après les règles que je vous exposais tantôt au sujet de la myopie : quelques observations sont pourtant nécessaires.

Dans l'essai par les verres, vous pouvez bien placer votre sujet devant les test-caractères, à la même distance de 5 à 6 mètres, que pour l'examen de l'acuité ou de la myopie. Mais dans la pratique et lorsqu'il s'agit non seulement de déterminer le degré de l'hypermétropie, mais aussi de rechercher le verre convenable qui la corrige, comme l'hypermétrope réclame surtout le moyen qui lui facilitera le travail de près, mieux vaut faire ces recherches de près et avec les premiers numéros des échelles.

Pour obtenir le degré réel de ramétrop\e^\Vi2i\3LÔit^\\.

encore avoir préalablement recours à l'atropine et paralyser l'accommodation. Dans l'examen de la myopie son emploi était éventuel et destiné à prévenir une appréciation exagérée de son degré ; dans l'hypermétropie, on doit, au contraire, se mettre à labri d'une appréciation trop inférieure ; l'accommodation dans l'œil hypermétrope est pour ainsi dire à l'état de tension continue, elle ne peut se relâcher immédiatement et comme elle donne ainsi au cristallin un excès de réfringence, elle déguise une partie du degré que l'on recherche. De là la nécessité de l'atropinisation ou à défaut avoir tout au moins le soin de s'arrêter au numéro du verre le plus élevé qui permette encore la lecture.

De même avec l'optomètre, ce degré sera donné par le chiffre le plus éloigné du zéro, oii se fera encore la lecture; on peut d'ailleurs, à son aide, en éloignant très lentement la plaque de l'œil, amener un relâchement progressif plus complet et plus rapide que par l'essai de verres successifs.

Toutes ces précautions, même la recherche du degré, sont en somme inutiles dans les expertises relatives au service militaire, et il n'est pas nécessaire ici comme pour le myope de pousser l'analyse jusqu'à l'exactitude. Constater l'état de l'acuité et l'existence de l'hypermétropie est suffisant.

« Tout sujet hypermétrope, supposé de bonne foi qui ne peut ni lire ni voir distinctement à une distance de 15 pieds, est atteint d'une hypermotropie supérieure à 1/6 (6D). Dans ces cas il faut considérer Tamétropie commQ une cause d'amblyopie permanente peu

DEGRÉ DE l'hypermétropie I I3

susceptible d'amélioration ni de correction par les lunettes, et s'assurer dès lors si la diminution de Tacuité de la vision atteint ou non la limite de l'aptitude au service (Perrin). »

D'autre part le règlement militaire de 1877 et celui •de la marine de 1879, sauf les modifications spéciales i ce dernier, service s'expriment de même.

§ 1 5 1 . « L'hypermétropie doit être considérée comme une cause d'amblyopie permanente irrémédiable. Elle motive le refus d'acceptation et la réforme toutes les fois que l'acuité est inférfeure à 1/4 pour les hommes •du recrutement, et 2/5 pour les hommes de l'inscription maritime. La constatation de l'hypermétropie suffit, sansqu'il soit besoin d'en préciser le degré. »

Si ces formules ne vous paraissaient point suffisamment claires, vous pourriez accepter celle-ci : Lorsque dans l'examen de l'acuité vous l'aurez trouvée inférieure au chifïre réglementaire, 1/4 pour le soldat, 2/5 pour l'inscrit maritime, et que vous constaterez ensuite de l'hypermétropie, soyez certain que celle-ci est audessus de 1/6 et entraîne l'inaptitude au service (note 7).

En effet, chez le jeune homme de 20 à 25 ans, le muscle accommodateur peut facilement imprimer au cristallin un excès de courbure, qui ajoute à sa puissance réfringente une puissance égale à celle d'une lentille biconvexe de 1/6 au minimum (6D). Or si votre sujet est hypermétrope et si dans l'examen au loin, devant les test-caractères, il ne peut lire le numéro correspondant à la distance où vous l'avez placé, c'est que la réfringence de son œil est restée au-dessous de sa tâche. Or, il disposait d'une puissance é%2iVe ^ \(^>

Barthélémy. L'examen de la. vision. %

donc un verre convexe du n® 6 n'y aurait pas mieux réussi, en supposant naturellement l'accommodation relâchée, ce qui est indispensable dans la mesure du degré exact de l'hypermétropie. Chez lui par conséquent l'hypermétropie est au moins égale à i/6; elle est difficile à corriger, et si Tacuité est descendue audessous du chiffre réglementaire, cette amblyopie réfractionnelle équivaut, comme résultat pour le service, à une amblyopie réelle.

Il serait d'ailleurs facile de contrôler cette appréciation en recherchant le degré de l'amétropie au moyen de Tessai par les verres ou par Toptomètre.

Complications de l'hypermétropie. — Trois complications sont spéciales à Thypermétropie : Tune, la plus fréquente, Vasthénopie accom m odafive pétant la conséquence du travail à trop courte distance, ne saurait aggraver la règle établie, puisqu'elle est passagère et que la cause qui la produit peut être supprimée au service.

La seconde, plus grave, peut devenir permanente, c'est le strabisme convergent. « S'il s'accompagne d'un degré marqué d'amblyopie de l'œil droit, ou 'd'une diminution de moitié de l'angle temporal du champ visuel, ou encore de la persistance de la diplopie, ou si par son degré il constitue une véritable difformitér le strabisme doit conférer l'exemption. »

La troisième, amblyopie hyper métropique est soumise à la règle commune.

Hypermétropie acquise. — Lorsque l'hypermétropie

est acquise, elle est toujours pathologique, et n'est

plus que le symptôme d'une affection qui, par sa gra-

HYPERMÉTROPIE ACQUISE I I ^

vite, entraîne l'impropriété. Ainsi Taplatissement de la cornée due à une ulcération centrale, le décollement de la rétine, une tumeur rétrobulbaire aplatissant le globe, toutes causes qui diminuent l'axe antéro-postérieur de l'œil; la suppression, la résorption ou le déplacement du cristallin, qui diminuent la réfringence de l'œil, créent le symptôme hypermétro. pie, mais le fait de son existence s'efface devant la gravité de la cause même qui lui a donné naissance.

Astigmatisme. — Son existence, au degré qui confère l'exemption, est un fait heureusement rare; il vient dans ce cas compliquer l'un des deux autres vices de réfraction, principalement l'hypermétropie, et peut s'accompagner d'amblyopie réelle.

C'est à lui qu'il faut rapporter un bon nombre de ces cas embarrassants dans lesquels l'amblyopie constatée par l'épreuve de l'acuité, paraissant seulement réfractionnelle, les résultats ultérieurs de l'examen, les réponses du malade, ne laissent dans l'esprit de l'expert que doutes et contradictions et font parfois songer à la simulation.

Si vous avez constaté la diminution de l'acuité, si par Texpérience de la carte percée, l'existence de l'amétropie vous est démontrée et que vous ne puissiez cependant affirmer d'une manière certaine, ou l'hypermétropie ou la myopie, vous devez rechercher l'astigmatisme (note 8).

Signes de l'astigmatisme. — Nous sommes tous plus ou moins astigmates, et, dans les degrés les plus faibles, nous ne nous en doutons guère. Dans un degré moyen, déjà les inconvénients se prononcent; les ob\ets

Il6 CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME

n'apparaissent plus avec leurs dimensions normales, une circonférence paraît elliptique, un carré est losangique, les lettres sont élargies ou allongées, etc. etc. Mais lorsque la différence des méridiens s'accentue fortement, la vision en éprouve un trouble désastreux et la physionomie, les allures du sujet en reçoivent un cachet particulier.

Chez les astigmates d'un degré élevé, les seuls qui nous intéressent ici, la vision fut toujours très mauvaise, elle n'a de netteté ni de près ni de loin. Les lettres romaines, surtout celles dont les traits sont réciproquement perpendiculaires, ne peuvent être distinguées dans leur ensemble, et ce n'est qu'en inclinant la tête que parfois ils peuvent y réussir; sur un cadran de montre ou de pendule, ils ne voient que certaines heures, ils ne peuvent à la fois saisir les deux dimensions de la surface des objets, ils les voient déformés, quelquefois irrisés sur les bords; tout est confus pour eux et matière à erreur. Le travail est difficile et fatigue la vue.

Malgré leurs essais répétés, jamais verres ou concaves ou convexes n'ont pu amener une amélioration suffisante. Si au contraire on place devant l'œil une fente étroite pratiquée dans une plaque, ils ont bientôt trouvé une position telle que leur vision s'en trouve bien plus nette.

Instinctivement l'astigmate a reconnu cet effet favorable de la fente qui ne permet qu'aux rayons qui se présentent suivant le méridien le plus favorable d'arriver jusqu'à la rétine. Aussi, pour en imiter les effets, cligne-t-il de près, comme le myope cligne de loin,

SIGNES DE l'astigmatisme II 7

et si la direction de la fente palpébrale ne convient pas à celle du méridien qu'il voudrait employer, il a recours aux attitudes les plus singulières, aux artifices les plus bizarres pour y mieux réussir. Il incline la tête, ferme ou dévie Tœil opposé qui le gêne, regarde parfois par-dessus l'arête nasale pour s'en faire un écran, ou encore tire sur l'angle des paupières, modifie leur position avec le doigt ou pèse sur l'œil pour changer la direction de son axe.

L'acuité est souvent diminuée chez les astigmates, et cette amblyopie aidant, il n'est pas rare de les voir regarder de très près, et trouver une amélioration analogue à celle qu'obtient ainsi l'hypermétrope d'un très haut degré ou l'amblyope en général (note 9).

Les signes qui suivent sont encore plus certains.

La fente sténopéique de Donders seule ou placée sur l'œilleton de l'optomètre permet de constater l'astigmatisme, par ce fait seul que le sujet y voit mieux dans un sens que dans les autres : par la position qu'elle occupe, elle donne la direction du méridien qui en est atteint, et si on ajoute alors l'essai par les verres, on pourra déterminer la nature et le degré de la réfraction de ce méridien.

L'examen de la vision au moyen du système des lignes rayonnantes est encore plus rapide. Il suffit de les placera 5 ou 6 mètres pour l'emmétrope et l'hypermétrope, à une distance appropriée pour œil myope sans correction, et de les faire regarder. Une de ces lignes, et plus souvent trois, dont celle du milieu plus nettement, vont se détacher, les autres restant confuses ; leur position indique la direction, du xaétvd.v^îv

Il8 CONSEILS DE REVISION ET CONSEILS DE RÉFORME

astigmate. Des lignes non rayonnantes, et seulement inclinées dans des directions différentes peuvent leur être substituées comme moyen d'essai.

La papille examinée à Tophtalmoscope n'est plus ronde , sa forme paraît ovale. A Tirnage droite elle s'allonge dans un sens, à l'image renversée dans l'autre. Dans le premier cas, le grand diamètre correspond au méridien le plus convexe, et le moins courbe au plus petit ; dans le deuxième, c'est le contraire. Cette expérience est sujette à quelques causes d'erreur, elle devient plus certaine si dans l'examen à l'image renversée vous faites varier la distance de la lentille à l'œil, autant que cela peut se faire, sans que le champ devienne plus petit que la papille ; s'il y a astigmatisme, l'image se déforme et afïecte un allongement en sens inverse aux extrémités de sa course. On peut encore, surtout à l'image droite, constater que les détails du fond de l'œil, les vaisseaux en particulier qui divergent de la papille, n'apparaissent plus à la fois et sur le même plan, et que pour voir les uns ou les autres, il faut rapprocher ou éloigner la tête, ou faire varier son propre eftort d'accommodation (note lo).

Ce sont précisément ces variations, ces changements déforme et d'aspect du fond de l'œil auxquels s'ajoutent encore des apparences fugitives de déplacement des vaisseaux dans le sens d'une image tantôt droite et tantôt renversée, signes que n'éclairent pas les réponses incertaines, hésitantes du sujet qui créent parfois au diagnostic de véritables difficultés.

Toutefois, vous pouvez accepter comme fait général, que foîit amcirope dont la vision mauvaise de près et