CHAPITRE III

Des altérations de l'appareil de sensation. — Amblyopie et amaurose. — Simulation : — De l'amaurose binoculaire, de Tamblyopie binoculaire. — De r amaurose monoculaire, i* Examen de Tiris, mouvements, causes, signification. — Mydriase vraie, provoquée. 2* Examen de la direction des axes visuels. — Strabisme paralytique, optique, dynamique. 3' Ophthalmoscopie. 4* Moyens de surprise. — Hémcralopie. — Pscudo-amblyopies. — Exagération de l'amblyopie réfractionnelle. — Myopie. — Myosis et myotiques. — Exagération de l'hypermétropie et de l'astigmatisme. — Provocation de troubles dans la transparence des milieux.

Des altérations de l'appareil de sensation. — Le réclamant que vous examinez, placé devant les test-caractères à la distance voulue et dans les meilleures • conditions de repos, de lumière, avait accusé une acuité inférieure au chiflre nécessaire de 1/4 à droite ^t 1/12 à gauche.

Vous n*avez trouvé l'explication de son amblyopie ûi dans la transparence des milieux, ni dans un défaut ^e réfraction ; l'appareil optique est parfait. L'expénence du trou d'épingle que vous avez peut-être cru utile d'essayer montre en réalité une diminution de la Vision, car l'objet que vous lui présentiez lui a paru plus obscur et plus confus encore qu'à l'œil nu, il vous ^aut dès lors supposer une altération de l'appareil de ^^nsation et la rechercher.

Il est loin d'être toujours facile de la déterminer, tant les causes en sont nombreuses et variées : mais ^ue l'altération première porte sur les centres de perception, sur le nerf conducteur ; qu'elle s\è%^ s^it Vq>t-

gane de réception ou son annexe la choroïde ; que ces parties, si diverses et si délicates, soient atteintes dans leur texture comme dans les inflammations, les ramollissements, les dégénérescences, les atrophies, etc., ou dans leur mode de circulation, dans les congestions par exemple, les compressions, apoplexie, embolie, athérome, etc., ou encore dans les conditions intimes de leur fonctionnement, comme cela paraît être pour les amblyopies et amauroses toxiques (tabac, alcool, morphine, paludisme, saturnisme, etc..) ou réflexes (hystérie, affections gastrointestinales, lésions des branches du trijumeau, etc.); en un mot, quelle que soit la cause qui agisse, le premier symptôme est presque toujours subjectif :1a vision se trouble, il y a une diminution manifeste de son acuité^ en même temps ou plus tard pourront apparaître le rétrécissement du champ visuel et V altération de la perception des couleurs.

Le groupement de ces trois symptômes, auxquels d'ailleurs bien d'autres peuvent se joindre suivant les cas, a certainement une grande valeur ; mais pouf l'esprit rien ne peut égaler la certitude du signe objectif. C'est l'ophthalmoscope qui peut seul en démontrer l'existence.

Emploi de l'ophthalmoscope. — Je ne peux ici en quelques instants vous mettre au courant des signes spéciaux de tant de maladies diverses qui atteignent la choroïde, la rétine, le nerf optique,' ni signaler toutes les difficultés qui accompagnent la constatation et l'interprétation des variations de l'image ophf/zaimoscopique, des nuances mfvtvves tant normales

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lue pathologiques qu'elle peut présenter: ce serait embrasser le champ presque entier de Tophthalmoscopie.

Vous ne pourrez, le parcourir qu'en y employant beaucoup de temps et de patience , et surtout en ne négligeant aucune occasion de vous perfectionner dans cet art si utile. Qu'il me suffise aujourd'hui de vous tracer quelques règles générales.

Après un examen complet de V état fonctionnel de la vision^ soumettez votre sujet à un interrogatoire sommaire sur les symptômes qu'il éprouve, leur enchaînement, leur durée, leurs causes, etc., en un mot essayez d'arriver d'abord au diagnostic par les commemoratifs, vous serez ainsi mieux préparés à reconnaître la lésion qui doit eyister dans les parties profondes de l'œil. Certainement dans beaucoup de cas un examen ophthalmoscopique rapide pourrait, sans paroles, sans délai, sans ces explications obscures ou prolixes, souvent fausses ou exagérées du malade fixer votre jugement ; mais aussi, à combien de grossières erreurs (i) ne seriez-vous pas exposé ? L'oph- ^Imoscope ne doit être que le contrôle des déclaï'ations du sujet et de votre appréciation médicale.

Faites d'abord un examen sans atropinisation préalable ; s'il vous paraît insuffisant ou douteux, vous renverrez votre nouvel examen, après l'action de ^atropine, mais n'en faites jamais l'instillation sans 2voir pris la précaution de noter avec soin l'état de la pupille. L'oubli de cette recommandation pourrait

(*) Wecker, 1. 1, p. 104, x" édition, — Maurice PerrVn, O^tométrie, ^. Vl'^%

VOUS obliger, en cas de doute, à attendre plus d'une semaine que la disparition de Teftet mydriatique vous permette de revenir à Texamen, si important pour déjouer la simulation, de Tiris et de Taccommodation.

Dans l'image du fond de l'œil, que votre attention se porte d'abord sur la papille. Elle est, pour l'appareil de sensation, rabouiissant condensé des parties centrales et des vaisseaux qui leur sont destinés, le point de départ rétréci de la partie périphérique, la rétine et les vaisseaux qui s'y distribuent. La papille est comme le miroir central où se reflètent, par les changements de forme, de coloration, de profondeur ou de saillie, l'aspect des vaisseaux, d'une part les modifications intra-bulbaires de la choroïde et de la rétine, de l'autre les changements survenus dans les parties rétrobulbaires, nerfs et centres percepteurs.

Après la papille, et tout à côté, examinez la macula, dont la lésion même le plus minime compromet la vision plus encore qu'une lésion généralement répandue qui la respecterait, puis explorez tout le champ du fond de l'œil jusqu'à l'équateur, plus loin encore jusqu'à l'ora serrata. Ainsi rien d'anormal ne pourra vous échapper.

Dès que vous aurez constaté une lésion réelle, incontestable, vous aurez à proposer la réforme ou à déclarer l'inaptitude au service, si elle suffit à expliquer l'amblyopie accusée par le sujet et si elle ne vous paraît pas susceptible de guérison (note i).

Si ce dernier examen ne vous a encore rien révélé touchant la cause matérielle de l'amblyopie invoquée [

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parle réclamant, s'il est resté aussi fruste que vos recherches d'un trouble des milieux ou d'un vice de réfraction, ce n'est point une raison suffisante de mettre en doute les affirmations de l'intéressé; car vous pouvez être en présence d'une atrophie qui commence, d'une amblyopie toxique réflexe parabstraction {ex non usu) ou de lésions non encore appréciables ; seulement le doute est entré dans votre esprit, de sérieuses difficultés commencent pour vous. Cette question est posée : Vous trouvez-vous en présence d'une <ieces obscurités qui enveloppent souvent le diagnostic médical et que l'expérience et le savoir peuvent seuls éclairer ou avez-vous été jusqu'ici la dupe d'une fraude habilement préparée ?

De la SIMULATION. — Dans tout le cours de l'examen <iue nous avons entrepris, les mots de fraude, d'exagération, de simulation n'ont pas été encore pronon- <îés ; nous en avons jusqu'ici éloigné la pensée et nous préférions croire à la véracité du réclamant.

C'est que notre rôle ne ressemble pas à celui du inédecin qui assiste de ses avis le conseil de revision. Celui-ci est toujours sur ses gardes, il sait qu'on va lui tendre tous les pièges imaginables ; il n'est pas de ruses qu'on n'inventera pour le tromper et s'exonérer d'un service qu'on redoute, et cependant il doit se prononcer à l'instant, pour ainsi dire au pied levé, -^ussi, si à la lésion fonctionnelle que l'appelé accuse, ^e répond pas une lésion anatomique facilement appréciable qui l'explique, il penche vers la sévé- ^té et même dans le doute il prononce l'admission. Il sauvegarde ainsi l'intérêt de l'État et ne peut nuire à

^kJtTBÉLBMYi L'examen de la vision. "vo

celui de Thomme qu'il condamne ; car, arrivé au régiment ou dans nos divisions, il sera de la part du médecin-major ou de la nôtre à Thôpital, l'objet d'un examen minutieux qu'il saura bien d'ailleurs provoquer de lui-même, pour peu qu'il soit réellement malade ou confiant en son habileté.

Mais ici Tavis que nous allons émettre prévaudra dans le conseil de réforme, sa décision sera sans appel. Toute erreur de notre part serait gravement' préjudiciable à l'intérêt du demandeur; gardons-nous donc de commencer par le soupçon, que cette idée ne surgisse que lentement et ne s'impose que lorsque rien n'a pu jusqu'alors justifier les déclarations de notre sujet.

Dans un conseil de revision on ne juge pas en dernier ressort : se laisser prendre à une fraude, commettre une erreur, ne peut avoir des suites bien graves. Ici, nous sommes Cour d'appel ; nous tromper par ignorance ou précipitation entraînerait l'incorporation d'un homme qu'il faudra ultérieurement réformer, et peutêtre aux dépens derEtat,ou, ce qui serait encore pire, qui pourrait être, dans les exercices auxquels il sera soumis et par suite de l'imperfection de sa vue, la victime de l'erreur de ses juges.

Éloignons donc le soupçon jusqu'à ce que les faits nous l'imposent. Si ce soupçon est faux, nous devrons rétablir la vérité méconnue, s'il est fondé, entre la science et le mensonge le résultat ne peut être douteux, nous saurons bien le vérifier. Il serait cruel pour le plaignant de nous tromper à ses dépens ; il serait honteux pour l'expert d'être joué par un imposteur.

Simulation de l'amaurose ou de l'amblyopie. — U