LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES

Chaque facteur du mécanisme de la respiration, en état de déficience ou de dysfonctionnement permanent, entraînera une insuffisance respiratoire correspondante. Donc nous basant sur la physiologie nous aurons autant de types d'insuffisance que de facteurs de la respiration. Cette façon de voir élargit évidemment le domaine de l’insuffisance respiratoire habituellement limité à l’insuffisance de la ventilation pulmonaire qui demeure le point essentiel le plus étudié, le mieux connu, le seul à qui s’adresse directement la rééducation respiratoire.

Nous exposerons d’abord les causes de gêne de la ventilation pulmonaire :

1° Les insuffisances par diminution de perméabilité des voies aériennes ;

2° Les insuffisances par déficience du soufflet thoracopulmonaire :

a) Par malformations squelettiques et difficulté du jeu articulaire ;

b) Par déficience musculaire ;

c) Par troubles des propriétés mécaniques du parenchyme pulmonaire ;

3° Les insuffisances par mauvaise régulation nerveuse respiratoire ou insuffisances fonctionnelles.

Nous indiquerons ensuite les variétés d'insuffisance respiratoire par déficience de l’un des autres facteurs de la respiration :

1° Des facteurs de l’hématose autres que la ventilation : sang et parenchyme pulmonaire ;

2° Des facteurs de la respiration interne ou tissulaire :

3 De la circulation, phase intermédiaire de transport

entre la respiration pulmonaire et la respiration tissulaire.

ÏI. — LES INSUFFISANCES PAR DIMINUTION DE LA PERMÉABILITÉ DES VOIES AÉRIENNES

Le carrefour aéro-digestif du pharynx divise les voies aériennes en deux parties :

Les voies aériennes supérieures : fosses nasales, oro et naso-pharynx ;

Les voies aérophores proprement dites : larynx, trachée, bronches.

l' Insuffisance respiratoire naso-pharyngée

Si l’examen général précédent attire notre attention du côté des voies aériennes supérieures, il faudra s’assurer, par des recherches complémentaires, si la gêne provient bien du nez et du pharynx et établir la nature exacte de la cause.

Ces méthodes sont évidemment du domaine du spécialiste. Mais le praticien doit en être informé, et même, si possible, acquérir l’habitude des plus courantes d’entre elles.

Voyons d’abord les manifestations cliniques qui incitent à orienter l’exploration vers le naso-pharynx et les méthodes de diagnostie. Nous exposerons ensuite les causes multiples de gêne respiratoire nasale, soit obstruction, soit gêne fonctionnelle.

A. QUELQUES TABLEAUX CLINIQUES PARTICULIERS révèlent l’insuffisance respiratoire nasale et pharyngée.

En on

Le premier signe de tous, celui qui saute aux yeux, c’est la respiration buccale permanente. Il est rare que le patient s’en plaigne. Elle s’est installée à la longue, progressivement, insidieusement. Parfois, il prend conscience de cette gêne latente : à l’occasion d’un changement de vie, d'habitude : par exemple, le passage de la campagne à l’air vicié des villes ; ou le passage sans transition d’une vie sédentaire à un travail musculaire.

a) Chez le nourrisson, le moindre coryza peut prendre une allure dramatique : le bébé ne sait pas respirer par le nez; il ne peut têter et respirer à la fois par la bouche; il asphyxie, se cyanose, s’engoue, s’énerve, puis refuse bientôt le sein, d’où perte de poids rapide.

b) Chez l’enfant, le type adénoïdien, avec ce faciès particulier (qui n’est d’ailleurs pas absolument spécial aux adénoïdiens), attire tout de suite l’attention, avec le nez amincei, les narines étroites, les pommettes aplaties, les yeux à fleur de tête, la bouche entr’ouverte, les plis nasogéniens effacés. Le maxillaire supérieur est projeté en avant en protrusion; les incisives supérieures que ne recouvre pas la lèvre sont apparentes; le menton fuyant; les arcades dentaires ne s’affrontent pas; les incisives supérieures descendent en avant des inférieures; les dents sont mal implantées, serrées, la voûte palatine rétrécie, haute, ogivale (NosecourrT). En somme, atrophie de l’étage moyen de la tête (nez, fosses nasales, sinus), étage respiratoire. Ils accusent du ronflement nocturne, un certain degré de surdité (par obstruction tubaire), sont sujets à des otites à répétitions (par infection permanente du rhino-pharynx) et à des adénopathies cervicales. La fréquence des mouvements respiratoires est exagérée. Dès qu’on lui ferme la bouche, l’enfant suffoque. Les parents se plaignent d’un retard intellectuel, associé au retard de développement physique: en effet, ces enfants sont pâles, chétifs, à thorax étroit et aplati, membres grêles:; les épaules, mal écartées par les clavicules, tendent à se porter en avant.

c) Le même type se rencontre aussi chez l'adolescent: ces Jeunes gens sont toujours fatigués, las, paresseux physiquement et intellectuellement; autant de signes constituant l’aprosexie de Guys. Ils sont facilement essoufflés et ont des palpitations au moindre mouvement, lisent difficilement, ne peuvent chanter longtemps. Leur thorax, aplati et allongé, présente une gracilité qui s’étend aux membres supérieurs et contraste avec le développement normal du squelette et des masses musculaires du bassin et des membres inférieurs : c’est la dissociation thoracocorporelle. Un certain degré d’acrocyanose, d’autres fois, une pâleur un peu violacée du visage et des extrémités, une tendance au refroidissement, expriment l’état d’hypohématose. Ils présentent souvent un tempérament Iymphatique.

Des jeunes filles, qui ne manifestaient jusque-là aucun trouble, peuvent être gênées dans l’étude du chant : leur voix reste sourde, ne peut monter à l’aigu et se fatigue promptement; les sons se voilent.

Certaines déformations du thorax sont la conséquence d’une insuffisance respiratoire nasale précoce (souvent associée, d’ailleurs, au rachitisme) ; thorax en carène, en sablier (avec dépression transversale au tiers inférieur); thorax avec dépression en godet, en entonnoïir au niveau de l’appendice xiphoïde. Chez les garçons, la dissociation thoraco-corporelle est un signe précieux. On peut rechercher aussi le symptôme de l’effondrement paradoxal du sternum : bouche fermée, l’inspiration nasale étant insuffisante, l’ampliation thoracique est plus importante latéralement qu’au niveau du sternum : d’où retrait apparent de ce dernier.

La pseudo-hypertrophie du cœur de croissance de GER- MAIN SéÉe est encore due à une hypotrophie thoracique par insuffisance nasale.

D'autre sujets, souvent adénectomisés, présentent l’apnée nasale par défaut d'adaptation de Srems. Dès qu'ils veulent fermer la bouche, leur respiration est saccadée, violente, la région diaphragmatique s’agite convulsivement, les muscles inspirateurs auxiliaires aussi. Ce phénomène est lié à une insuffisance du‘type fonctionnel.

Dans tous les cas, l’ampliation thoracique est diminuée, la respiration superficielle et le rythme plus rapide.

B. Erreuves roNOTIONNELLES : Devant ces divers tableaux cliniques, le médecin pourra pratiquer des épreuves fonctionnelles complémentaires, et surtout devra demander l’avis du rhinologiste. |

a) Le pneumomètre de PACHON permet de comparer la différence de pression de l’air expiré successivement par chaque narine. Celle qui donne la pression la moins forte est moins perméable.

b) Le spiromètre, utilisé tantôt en respiration nasale, tantôt en respiration bucco-nasale, indique une insuffisance nasale si la respiration bucco-nasale donne une meilleure ventilation et on calcule le rapport :

Ventilation pulmonaire en respiration nasale

Ventilation pulmonaire en respiration bueco-nasale

— Indice respiratoire de Worms et BoLorTre.

En perméabilité normale, il est compris entre 9,93 et 1,30 ;

En faible obstruction, il est compris entre 0,87 et 1,07.

En perméabilité nasale nettement insuffisante, il est compris entre 0,46 et 0,96, done nettement inférieur à l’unité.

c) L’atmorhinomètre de Bryne donne actuellement les meilleurs renseignements, car il permet en quelque sorte

de chiffrer la perméabilité nasale. Il mesure les variations de pression dans le pharynx.

HN ANR

Cet appareil se compose d’un manomètre à eau relié par un tube de caoutchoue à une canule de verre assez longue que l’on enfonce de 5 à 6 centimètres dans la bouche.

Le manomètre présente un tube incliné pour rendre l’appareil plus sensible, c’est-à-dire pour avoir de grands déplacements du niveau d’eau pour de faibles variations de pression.

L’expiration augmente la pression dans le pharynx et fait monter le niveau de l’eau dans le tube incliné (audessus du zéro) : normalement de + 6 mm. à + 12 mm. d’eau. | L

L’inspiration, au contraire, diminue cette pression pharyngée au-dessous de la pression atmosphérique (au-dessous du zéro de l’appareil) : normalement de — 9 à — 15 mm. d’eau.

Si la résistance de la filière nasale au passage de l’air est augmentée, les variations de pression dans le pharynx seront plus fortes.

Cette épreuve permet aussi de dire si la résistance se manifeste à l’inspiration ou à l’expiration.

Un inconvénient : l’insuffisance du nez et du nasopharynx est seule explorable; la glossoptose échappe à ce procédé, puisqu'elle siège au-dessous de la canule.

Il existe d’autres procédés de rhinométrie directe : mesure du temps qu’une quantité d’air donnée met à traverser les fosses nasales, mesure de la vitesse du courant expiratoire, rhinographie. Ce sont plutôt des procédés de laboratoire difficiles à utiliser dans la pratique courante.

C. DraAGNosTIC ÉTIOLOGIQUE : Le diagnostic de la lésion causale de l’insuffisance naso-pharyngée est du ressort du rhinologiste seul qui, par rhinoscopie antérieure et postérieure, toucher pharyngé, ete., mettra en évidence l’affection responsable de la gêne respiratoire. S’il ne trouve aucune obstruction anatomique, on sera amené à penser qu’il s’agit d’une insuffisance fonctionnelle.

MA ee

Presque toutes les affections du rhino-pharynx gênent le transit aérien, qu’il s’agisse de malformations, inflammations, tumeurs. Certaines d’entre elles apparaissent plus volontiers à certaines périodes de la vie et, connaïssant l’âge du patient, c’est à elles que l’on doit songer en premier lieu. Nous parlerons seulement des plus fréquentes.

a) Chez le nourrisson, ee sont le coryza et les végétations adénoïdes, les malformations, atrésie congénitale du nez et du pharynx, sont relativement rares. Deux caractères distinguent le coryza du nouveau-né : l’intensité de la gêne respiratoire par obstruction, la facilité avec laquelle l’infection se généralise. En outre, des troubles de l’alimentation et du sommeil viennent s’ajouter pour achever d’altérer l’état général du nourrisson qui dépérit et menace de succomber. Si ce coryza persiste, il faudra penser à la syphilis héréditaire. S'il est purulent et associé à une conjonctivite, penser à la gonococcie. Le coryza diphtérique, avec son jetage séro-sanguinolent et ses fausses membranes, est le plus fréquent et souvent tenace. Il sera toujours prudent de faire un ensemencement du mucus nasal sur sérum de bœuf coagulé. Les végétations adénoïdes sont souvent une manifestation d’hérédosyphilis et se manifestent par ronflement, têtées difficiles, nuits agitées, dépérissement, parfois crises de suffocation ou encoe quintes de toux coqueluchoïde réflexe.

Le diagnostic est souvent difficile avec le stridor vestibulo-laryngé congénital, ou le stridor par paralysie des dilatateurs de la glotte, de la compression médiastinale, de l’hypertrophie du thymus. Il ne pourra être fait que par le spécialiste qui aura souvent recours au coup de eurette à la fois diagnostique et libérateur.

Nous avons un peu insisté sur cette insuffisance nasale du nourrisson et du tout jeune enfant, à cause de la grande difficulté rencontrée en pratique dans l’établissement de l’étiologie exacte,

b) Chez l'enfant de 3 à 16 ans, les végétations adénoides, avec le faciès spécial et la respiration buccale, sont de très loin la cause la plus fréquente d’obstruction. Mais il en existe d’autres : l’aspiration des ailes du nez, lors de l'inspiration, qui rétrécit l’orifice narinaire; la rhinite hypertrophique caractérisée par une gêne permanente avec paroxysmes ; l’atrésie du cavum et du nez.

c) Chez l'adolescent et l'adulte, on rencontrera le plus souvent : des déformations de la cloison avec malformations corrélatives des cornets, la rhinite hypertrophique, les polypes et quelquefois encore des végétations adénoïdes. Une curieuse forme d’insuffisance est celle de l’ozène. La perméabilité anatomique est augmentée, puisqu'il existe une atrophie. Mais la muqueuse aussi est atrophiée et insensible aux excitations du courant d’air; elle ne joue plus son rôle vis-à-vis des centres nerveux respiratoires et l’on a une insuffisance vraiment paradoxale.

D. La cLossoprose. Une place à part doit être réservée à la glossoptose (Rogix). Cette rétrocidence de la langue obstrue la lumière du pharynx, carrefour des voies aériennes et digestives. Elle est donc intermédiaire entre les voies aériennes supérieures et la voie trachéo-bronchique. Elle est due à l’atrésie ou micrognathie du maxillaire inférieur (et plus rarement à une macroglossie), assocliée ou non à une déficience du réflexe glossique (réflexe empêchant la chute de la langue dans le pharynx chez les orthogrades). Congénitale, ou acquise par mauvaise attitude à la têtée, la glossoptose se rencontre presque uniquement chez le nourrisson ou le jeune enfant, La maman vient consulter parce que le bébé tête mal, et l’on remarque l’atrésie mandibulaire caractérisée par le retrait notable de la crête gingivale du maxillaire inférieur par rapport à celle du maxillaire supérieur.

E. ConNDuITE THÉRAPEUTIQUE. Dans un premier temps, le spécialiste devra lever l’obstacle; le deuxième temps, absolument indispensable, sera la rééducation respiratoire

— Mec

qui exploitera l’avantage donné par la première intervention.

La glossoptose acquise ne se produira pas si l’on à soin de faire la têtée orthostatique fractionnée de RoBix, qui consiste :

1° A tenir l’enfant droit pour que le sein n’appuile pas sur le menton et ne repousse pas de son poids le maxillaire inférieur ; |

2 A obliger le nourrisson à un petit repos après chaque série de cinq ou six gorgées, pour préserver l’enfant de l’aérophagie, et lui maintenir une bonne digestion.

2° Larynx — Trachée — Bronches.

A. Larynx. Les sténoses laryngées chroniques tumorales ou cicatricielles entraînent une insuffisance respiratoire marquée.

a) Les tumeurs sont bénignes (papillomatose) ou malignes (cancer). Laïssons de côté les tumeurs malignes, où la gravité et l’importance des interventions mutilantes réduisent d’autant l’intérêt de la gêne respiratoire.

La papillomatose est de toutes les tumeurs bénignes du larynx la plus dyspnéisante; surtout fréquente chez l’enfant; son exubérance impose souvent la trachéotomie, Mais 1l arrive (nous en avons observé un cas, Christiane S..., rapporté plus loin, dans le service de M. le professeur DEspoxs), que l’on puisse mettre à demeure un tube creux intra-laryngé qui rétablit la perméabilité et empêche la prolifération de la tumeur. Cependant, cet appareillage, en caoutchouc pour éviter les ulcérations, doit être supporté pendant des mois. Sa présence rétrécit la lumière laryngée et provoque une gêne proportionnelle à l’épaisseur de ses parois. Dans ce cas, bien particulier, le rétrécissement et, par conséquent, l'insuffisance respiratoire, sont d'ordre thérapeutique.

b) Les sténoses cicatricielles sont consécutives à des traumatismes accidentels (corps étrangers) ou opératoi-