A. DÉFORMATIONS THORACIQUES PROPREMENT DITES

a) De 1 à 5 ans, Le rachitisme est le grand responsable des déformations de tout le squelette, et du thorax en particulier. Dû à une carence alimentaire, il est caractérisé par des troubles de l’ossification : les os, trop longtemps malléables, se déforment; les os longs s’incurvent. Au niveau du thorax, la main qui palpe à plat perçoit une série de nodosités à l’union des côtes et des cartilages : c’est le chapelet costal, tuméfaction des bulbes osseux, équivalent des nouures juxta-épiphysaires des membres. Ce chapelet peut même être visible si l’enfant est très maigre. Les côtes, malléables, se déforment : le thorax reste grêle, la partie supérieure très rétrécie, les clavicules incurvées à l’excès ; les bras collés le long du corps impriment de véritables gouttières sur les côtés du thorax, et le sternum, au contraire, saille en avant : au total, on a la « poitrine de poulet » ou thorax en carène. La plupart du temps, on rencontre le thorax en sablier : étroit en haut, élargi en bas et coiffant un gros ventre hypotonique avec un sillon sous-mammaire séparant les deux portions.

b) De 5 à 15 ans, on rencontre les « dépressions sousmammaires » décrites par Huc sous le nom de « chondrites costales », et par Mme NAGEOTTE, sous le nom de « thorax à charnière ». Là, seuls les cartilages costaux sont modifiés. La dépression, uni ou bilatérale, généralement plus marquée à gauche, est ovalaire, à grand axe horizontal (10 em sur 6 environ), sans limites précises en haut et en dehors; en bas, la limite est constituée par le bord cartilagineux du thorax éversé pour constituer l’ « aileron » du thorax. Comparable à l’empreinte d’un dos de cuiller dans la pâte, la déformation correspond aux 6°, 7°, &, 9° cartilages costaux, Le palper ne parvient pas à distinguer

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les uns des autres les cartilages qui sont étroits, menus, non épaissis ni déformés par le chapelet rachitique. La radiographie ne donne aucun renseignement. La déformation unilatérale influe peu sur la statique du thorax, les côtes du côté normal s’opposant à son effondrement. Tandis que la dépression bilatérale partage le thorax en deux parties, supérieure et inférieure (comme le sillon sousmammaire des rachitiques). Au-dessus, la poitrine paraît anormalement développée; au-dessous, la base du thorax est rétrécie, cylindrique (et non élargie comme chez les rachitiques). Le ventre est gros, arrondi, maïs ferme. En station assise, l’effondrement est complet; en décubitus dorsal le tronc se redresse presque complètement, d’où la dénomination de « thorax à charnière » de Mme NAGxotte.

Un autre élément de la déformation est l’« entonnoir æiphoidien », dépression cupuliforme au niveau de l’appendice xiphoïde, se creusant parfois considérablement à l’inspiration.

Le jeu du thorax en est très gèné. La moitié supérieure du thorax est presque complètement immobile. Les côtes ne se soulèvent pas pendant l’inspiration et l’expansion thoracique, regardée à jour frisant, est presque nulle. Dans la moitié inférieure du thorax, on observe de légers mouvements, mais ils sont paradoxaux : pendant l’inspiration, les cartilages et les côtes inférieures, au lieu de s’écarter comme normalement de l’axe vertébral médian, sont attirés en dedans. Les dépressions sous-mammaires et surtout la dépression xiphoïdienne s’accusent.

Ces déformations sont dues :

Soit à une déficience de la sangle abdominale ;

Soit à une moindre résistance des cartilages ;

Soit aux deux réunies.

A cause de la faiblesse des muscles abdominaux, à chaque inspiration, le centre phrénique s’abaisse trop et le diaphragme, au lieu de se relever et d'écarter les côtes,

tire au contraire sur le thorax et le déprime, provoquant à la longue la déformation. Mais ce facteur n’est pas suffisant, car beaucoup d’enfants ont une déficience abdominale sans présenter de dépression sous-mammaire ou xiphoïdienne. Il faut surtout une moindre résistance des cartilages due en général à une carencesalimentaire. Parfois même se produit un épaississement inflammatoire douloureux et chaud des cartilages : la chondrite costale de Huc.

c) Une autre déformation, en saillie cette fois, peut être rencontrée également au niveau des cartilages : la « £uméfaction latéro-stermale ». Atteignant les cartilages, du 2 au 6°, bilatérale, mais non symétrique, elle limite avec celle du côté opposé, une gouttière, avec un fond constitué par le sternum absolument normal. Klle serait due aux tractions du grand pectoral sur les cartilages moins réststants.

Ces déformations, surtout les dépressions, gênent considérablement le jeu thoracique, d’où insuffisance respiratoire. On ne peut guère les corriger qu'avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique pur a moins d’eflet que la gymnastique respiratoire.

d) Le «thorax en entonnoir » est une malformation grave et presque impossible à corriger complètement. Ce creux profond, conique, à bords assez abrupts, occupe le tiers inférieur du sternum. Il gêne considérablement le Jeu du poumon et du cœur. L'enfant est pâle, malingre. L'hérédité joue certainement un rôle prépondérant.

e) Pratiquement, le but du traitement consiste à empêcher l’aggravation de la déformation qui finirait par provoquer tôt ou tard de la dyspnée, de l’essoufflement, des points de côté, des crises d’étouffement; la compression du cœur refoulé à gauche et tordu sur son pédicule entraînera des palpitations, des vertiges, des douleurs précordiales, avec tendance aux syncopes et un pouls rapide.