À NOS ANCIENS MAITRES DES HÔPITAUX DE GRENOBLE

A MonSIEUR LE DocTEUR JOURDRAN Ancien Interne des Asiles de la Seine Médecin des. Asiles

À Mowsteur LE Docteur BOUYER Médecin des Asiles

Introduction

L'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, également dénommée insuffisance relative, par certains auteurs, a été longtemps ignorée; admise ensuite par quelques cliniciens, elle fut aussi très discutée et même contestée par beaucoup d’autres. Si l’on put se montrer sceptique à l’époque où parurent les premiers travaux de Steel et ultérieurement ceux de Pawinski, Gouget, Bryant, on ne peut plus l'être maintenant que plusieurs orthodiagrammes ont révélé une très importante dilatation de l'artère pulmonaire dans tous les cas de sténoses mitrales serrées. Or, cette dilatation du vaisseau dénotant l'hypertension pulmonaire, c’est-à-dire la cause primordiale de l'insuffisance fonctionnelle, on était bien autorisé à diagnostiquer cette complication en présence d’un souffle diastolique parasternal gauche. L'insuffisance fonctionnelle se trouvait, en effet, mise en évidence, et par son souffle caractéristique, et par la constatation radiologique de la cause qui l’avait provo-

quée.

LR. put

D'ailleurs, une observation est venue satisfaire complètement à tous les critères désirables, elle a été publiée l’année dernière, par MM. Gallavardin et Gravier. Ces cardiologues purent procéder à une vérification anatomique suivie des épreuves de l’eau, faites sous tension, sur les deux troncs aortique et pulmonaire. En éprouvant les orifices des deux vaisseaux, à l’aide de leur appareil, ils purent, dans un cas très démonstiralif, éliminer l'insuffisance aortique et affirmer, d’une façon indiscutable, l'insuffisance fonctionnelle de l’orifice pulmonaire.

Nous nous proposons, dans cette thèse, de résumer et commenter les principaux travaux qui ont été publiés sur les cardiopathies mitrales compliquées d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle.

Historique

Si les insuffisances fonctionnelles des valvules auriculo-ventriculaires sont connues de longue date, surtout en ce qui concerne la tricuspide, il n’en est pas de même des insuffisances fonctionnelles artérielles. Beaucoup plus rares, elles ont été longtemps méconnues. On admit d’abord l'existence de l'insuffisance aortique fonctionnelle chez les hypertendus et au cours de certaines néphrites. Puis l'insuffisance de l’orifice pulmonaire, sans altération organique de ses valvules, fut signalée par Stokes, et Gouraud en donna une explication dans sa thèse de 1865. Mais, dans les cas cités par ces auteurs, la dilatation orificielle était consécutive à des affections pulmonaires: emphysème, sclérose, broncho-pneumonie; l'affection pulmonaire était donc la maladie primitive et la cardiopathie était secondaire. = C'est Jaccoud qui a le premier entrevu, en 1884, l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle dans les cardiopathies mitrales, et Graham Steel, qui en publia Ia première observation, en 1886; il signala les caractères du souffle diastolique parasternal gauche, que les auteurs

anglais appellent volontiers le souffle de Steel « Gra- -ham Steel murmur ».

Comme on le voit, la notion d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle est de date relativement récente.

Dans les traités un peu anciens, il n’est pas fait mention de l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle. Si nous lisons, par exemple, le traité des maladies du cœur, de Constantin Paul, en 1883, il y est écrit: « L’insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire peut être le résultat, soit de l'endocardite, soit du processus athéromateux, qui raccourcissent le bord libre des valvules ». Cet auteur ne paraissait point soupçonner qu'il pouvait exister une insuffisance d’origine mécanique el par conséquent fonctionnelle.

Cependant, le Professeur Litten aurait donné, dans les Annales de la Charité (Berlin, 1878), une description de l'insuffisance fonctionnelle des valvules de l'arière pulmonaire, causée par la présence de kystes d’échinocoques situés à l'endroit où la pulmonaire se divise. Les conséquences de cet obstacle furent une dilatation considérable de l'artère, de sorte que les valvules semi-lunaires ne pouvaient plus fermer convenablement « l’ostium artériel » pendant la diastole et qu'un reflux se produisait vers le ventricule droit, C'était donc bien une cause mécanique qui intervenait, l'obstacle était le kyste hydatique. Il y avait dans ce cas, à l’auscultalion de la région précordiale et sur le bord gauche du sternum, « un souffle fort, sensible dans le deuxième intervalle intercostal ».

Ce cas, comme pathogénie, est bien comparable à celui d’un obstacle résidant dans la petite circulation

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et causé par la sclérose pulmonaire par exemple; mais, comme dans les cas cités par Gouraud, l'affection pulmonaire était primitive. Nous avons en vue, dans notre thèse, Les cas d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle au cours d’une Cardiopathie mitrale, l'affection cardiaque étant la première en date.

Pawinski, qui cite l'observation de Litten, a publié en 1894, quatre cas d'insuffisance fonctionnelle des sigmoïdes pulmonaires observées, soit au cours de rétrécissement mitral pur, soit au cours de sténose mitrale accompagnée d'insuffisance mitrale.

La même année que Pawinski, cest-à-dire en 1894, James Barr écrivait sur la question; puis, en 1895, ce fut Gouget. Citons ensuite Bryant, en 1901.

Pendant toute cette première période, de 1886 à 1901, la plupart des auteurs, à l'exemple de Steel, interprétérent comme souffle d'insuffisance pulmonaire, tout souffle diastolique de siège parasternal gauche.

Dans une seconde période, on se montra plus réservé. Le souffle diastolique d'insuffisance aortique pouvant être perçu également à gauche du sternum, on fut plutôt porté à songer à cette dernière affection, en présence d’un souffle diastolique de la base du cœur. Bien souvent d’ailleurs, les autopsies confirmèrent cette opinion. Dans quelques cas cependant, les sigmoïdes aortiques ne présentèrent aucune lésion; alors, nombre d'auteurs, avec Josserand (1906), Ortner (1908), attribuèrent à la mitrale l’origine du souffle. Ils admettaient que les sténoses mitrales très serrées pouvaient être accompagnées d’un souffle diastolique à propagation « sus-sténosique » et non apexienne,