OBSERVATION III

En 1895, Gouget a publié, dans la Revue de Médecine, un cas de maladie mitrale avec souffle d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle et disparition presque complète du pouls radial droit.

Résumé de l’observation. — La malade, âgée de 34 ans, était entrée à « la Pitié >» parce qu’elle souffrait d’une dyspnée atroce; dans ses antécédents, on signalait un rhumatisme articulaire aigu, à la suite duquel elle éprouva d’abord des palpitations et de la dyspnée d’effort. Des pertes menstruelles abondantes l’avaient profondément anémiée ; puis son état avait brusquement empiré; elle s’était mise à tousser et la dyspnée était devenue permanente, au point que la malade asphyxiait littéralement. A l’examen, on notait de l’amaigrissement très marqué, du subictère des conjonctives, des pommettes cyanosées, un très léger œdème malléolaire. La palpation de la région précordiale permettait de sentir un léger frémissement qui paraissait présystolique.

A l’auscultation, on trouva d’abord de la tachycardie et de l’arythmie; mais, malgré la rapidité des battements, on eut l’impression d’un rythme mitral. Aux poumons : râles muqueux. Une saignée, suivie de deux injections d’éther, soulagèrent un peu la malade. Puis une cure de digitale fit diminuer graduellement la tachycardie et l’on put alors diagnostiquer la maladie mitrale : À la pointe, souffle présystolique et souffle systolique ; ie premier bruit présentait une « détente brusque ». « Pas de roulement diastolique; mais, en revanche, on entendait vers la base un souffle qui commençait avec le second bruit et se prolongeait, en s’atténuant, pendant une partie du grand silence. Doux, aspiratif, comme le souffle de l’insuffisance aortique, il présentait son maximum d'intensité à la partie interne du second espace gauche, contre le bord sternal; il se propageait dans deux directions: en bas, jusqu’à la partie interne du quatrième espace gauche; en haut, vers le milieu de la clavicule. Au foyer aortique, pas de souffle. » Râles de congestion aux bases pulmonaires.

Au bout de quelques jours, on entendait toujours le

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même souffle diastolique au foyer pulmonaire, mais la dyspnée, qui avait d’abord diminué, devint plus considérable; le subictère persistait et le foie était hypertrophié. Puis survinrent des épistaxis, la tachycardie et l’aryÿthmie se manifestèrent de nouveau. On entendait toujours les deux souffles de la pointe; mais le souffle pulmonaire n’était pas perceptible; il disparaissait donc, quand l’aggravation se déclarait. | Aux poumons, signes de congestion bilatéraux. Malgré une nouvelle cure de digitale et la révulsion, la dyspnée et la cyanose devinrent excessives et la tachycardie ne permit plus de distinguer aucun souffle. On donna alors de la caféine, mais il survint de la diarrhée, du délire, et enfin anurie, coma et mort de la malade. L’autopsie montra un ventricule droit extrêmement dilaté et dont les parois étaient manifestement hypertrophiées ; légère hypertrophie aussi du ventricule gauche. L’orifice mitral était imperméable au petit doigt, les valves étaient épaissies. Valvules tricuspides et aortiques saines; il en était de même des valvules pulmonaires « bien qu’à l’épreuve de l’eau, elles se soient montrées insuffisantes ». Cette insuffisance était due à la dilatation de l’orifice dont la circonférence mesurait 82 m/m. Les poumons étaient le siège d’une congestion extrême, il y avait même une véritable splénisation aux bases. Aucune lésion anatomique n’étant signalée sur l’artère pulmonaire et des valvules sigmoïdes, il était bien certain qu’on s'était trouvé en présence d’une insuffisance purement fonctionnelle; d’ailleurs, la dilatation de l’orifice pulmonaire et l’épreuve de l’eau confirmaient bien le diagnostic porté du vivant de la malade.

Dans le Traité de Médecine et de Thérapeutique, publié en 1899, P. Merklen écrivait: « La dilatation de l’artère pulmonaire s’observe, en l'absence de toute lésion

de ses parois, dans l’emphysème pulmonaire et surtout dans le rétrécissement mitral, par suite de la stase extrême de la petite circulation : elle peut alors entraîner la distension de l’orifice pulmonaire et une insuffisance relative, sans altération organique de ses valvules ».

En 1915, J. Sailor a décrit le « Graham Steel murmur » de l'insuffisance pulmonaire relative. Dans l’un des cas qu’il publia, la circonférence de l’orifice pulmonaire était de 78 mm., alors que l'orifice aortique n'avait que 46 mm. de circonférence. Son observation était donc très convaincante, puisquelle était corroborée par une autopsie précise.

Dans son traité des maladies du cœur, le Professeur Vaquez estime que cette variété d'insuffisance pulmonaire n’est pas exceptionnelle et si, on l’a méconnue pendant si longtemps, c’est probablement parce que l’on a confondu son souffle diastolique avec celui de l'insuffisance aortique qui peut être perçu également à gauche du sternum.

Le diagnostic différentiel est facilité maintenant qu’on a les indications radioscopiques. Au cas d'insuffisance aortique, on voit à l'écran une dilatation toujours importante du ventricule gauche; et, dans les cas d'insuffisance pulmonaire, la forme du cœur « en sabot » avec élargissement de l’arc pulmonaire. Vaquez signale aussi que le souffle diastolique est doux, siège le long du bord gauche du sternum, dans le 3% espace et se propage vers la base de l’appendice xiphoïde.

Dr 1920, cet auteur à publié avec le Docteur Magniel, trois cas d'insuffisance fonctionnelle de l'orifice pul-

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monaire pour lesquels il n’invoqua pas toujours le même mécanisme pathogénique,.