B. — LA TOMOGRAPHIE OSSEUSE, SON IMPORTANCE, SA VALEUR

Depuis le premier diagnostic fait par SHULLER sur le

Ni —

vivant en 1911 grâce à l'examen radiographique, ce dernier est le moyen de diagnostic par excellence des affections de la charnière crânio-rachidienne.

Cités par GARCIN, de nombreux auteurs ont avoué des diagnostics tardifs, conséquences d’un examen radiographique insuffisant ou insuffisamment consulté. GARCIN reconnaît avoir méconnu le diagnostic exact de son observation numéro 2, et bien d’autres auteurs, dont EBENIUS, CHAMBERLAIN, STEN- VERS, GIRARD, BARRAQUER font le même aveu. À propos de ces erreurs, CHAMBERLAIN pense même qu'en revisant certains dossiers et en relisant attentivement les elichés on pourrait être amené à refaire bien des diagnostics.

Le radiologue vérifiant et complétant ses diagnostics par contrôle opératoire ou nécropsique, sera de plus en plus en mesure de donner avec le maximum de précision et d’exactitude le bilan osseux pré-opératoire indispensable au chirurgien.

— Valeur pratique de la radiographie standard sous diverses incidences.

Pour un examen du rachis cervical haut, l'examen standard sous incidences multiples est encore actuellement le seul demandé le pus souvent. Déjà à l’état normal, de par sa situation anatomique, la charnière cranio-rachidienne est difficile à dégager et l’ensemble de clichés que l’on obtient après radiographie sous incidences diverses est en définitive fort peu satisfaisant.

Les incidences les plus courantes sont la face bouche ouverte et le profil strict. On utilise également les incidences de WORMS-BRETTON et de HIRTZ. L'’incidence de STENVERS. pratiquée pour dégager les articulations occipito-atloïdiennes, a été proposée par LIST.

a) La face bouche ouverte en nez-menton-plaque centrée sur l’axis : elle est déjà normalement défectueuse par le simple fait que l'incidence correcte de l’axis passe par les fosses nasales.

La déflexion plus ou moins accentuée et l’incidence inter maxillaire, dans les conditions les plus favorables (large ouverture buccale, maxillaires édentés), pour vouloir supprimer la superposition du massif facial, entraine celle de l’occiput pris en enfilade et projeté en ombre dense.

On pourra dégager tout au plus et en projection oblique l’axis, les articulations atloïdo-axoïdiennes, et la moitié inférieure des masses latérales et de l'arc antérieur de l’atlas. Cela, évidemment sur une charnière normale ; pour peu qu’elle soit pathologique, on ne pourra pas prendre un cliché révélateur.

Pour un certain degré d'impression basilaire par exemple, l’ombre de l’occipital coupera le corps de l'axis et dissimulera toute la partie supérieure seule intéressante.

b) Le profil strict : cette incidence est de loin la plus utile et donne le plus de renseignements.

Le défaut réside dans la superposition des masses latérales de l’atlas qui cachent l’odontoïde et dont les interlignes articulaires avec les condyles occipitaux et l’axis ne sont pas visibles du fait de l’incidence oblique à leur plan. La superposition surajoutée des mastoïdes peut être souvent très gênante.

c) L'incidence en occipital plaque de BRETTON dégage le trou occipital et l’are postérieur de l’atlas, mais elle exige une hyperflexion du erâne sur le rachis, ce qui, chez nos malades est peu indiqué de par la douleur provoquée et les accidents toujours possibles.

d) L’incidence de HIRTZ en menton-vertex-plaque est, pour les mêmes raisons, contre indiquée.

En conclusion, les images données par ces diverses incidences, trop riches de superpositions, ne montrent pas avec une netteté suffisante l’état des éléments intéressants et leurs rapports. De plus, leur pratique est mal commode pour le radiologue et elle nécessite des opérations répétées. Ceci est en majeure partie imputable à l’état du malade dont le cou, toujours plus ou moins raide et douloureux, est délieat à manipuler ce qui rend l'examen fort pénible pour lui, voire insupportable, et même très dangereux dans les cas graves de dislocation importante. Ce risque doit inciter à la prudence. Toutefois, il ne faudrait pas en rejetant toules ces incidences, se priver d'éléments malgré tout très utiles. Le profil striet en particulier suffit dans la première appréciation d’une impression basilaire grâce aux repères de CHAMBERLAIN et de MAC GREGOR :; quant à la face bouche ouverte, elle paraît avoir d'autant plus de valeur si l’on peut dire, qu'elle est plus difficile à pratiquer et, qu’en définitive, elle ne montre que la partie basse de la charnière. Nous entendons par là que, dans les conditions optima de déflexion, plus une impression basilaire sera prononcée, plus l’ombre de l’occipital se projettera bas sur la colonne.

La pratique des incidences standard constitue done un premier temps nécessaire, «un débrouillage » (HERDNER) qu'il faudra compléter par un examen en coupes. L'examen standard aiguille le diagnostic, la tomographie le confirme et permet l’analyse détaillée des lésions.

RENE: ie à

— Valeur de l'examen radiographique en coupes sériées.

Certaines imperfections, et peut-être certaines difficultés de lecture, n’altèrent en rien la valeur analytique considérable du tomogramme. Le plan principal en frontale, grâce aux repères définis par FISHGOLD et METZGER, constitue la pièce maîtresse du diagnostic radiographique de l'impression basilaire. Des repères tels que les lignes de CHAMBERLAIN et MAC GREGOR et l’angle basal de BOOGARD prennent une significa-

tion nouvelle et majeure sur le plan sagittal.

Pour bon nombre d’auteurs, cette méthode d'examen demeure cependant « peu pratique et d’application peu courante ». [Il est pourtant évident qu’elle est seule capable par élimination des superpositions, par « dissection sur le vivant », par projection en incidence correcte, de donner le bilan osseux exact et complet d’une formation aussi mal commode à explorer par les incidences standard. Avec FISHGOLD, nous dirons qu'elle est indispensable pour toute formation médiane et profondément située done, pour la charnière crârio-rachidienne.

Elle est encore préférable pour le radiologue car plus pratique que la multiplication d’incidences, moins pénible pour le malade qui est couché, sanglé, pendant toute la durée de l’examen et dont le cou n’est pas soumis à la torture de multiples manipulations.

-7a) Les coupes sagittales

La coupe maîtresse est celle qui passe par le plan sagittal de la tête ; de moindre importance sont les coupes parasagittales droites et gauches.

Les coupes effectuées suivant le plan antéro-postérieur vertical se révèlent indispensables dans l’examen de toutes les forma tions médianes, profondes, paires et symétriques, donc dans l’examen de l'articulation erânio-rachidienne où en particulier, elles éliminent les masses latérales de l’atlas et dégagent l’apophyse odontoïde.

Un bon cliché en coupe de profil rappelle une coupe anatomique. On y voit de haut en bas

— le clivus et le bord postérieur du trou occipital ;

— l’axis s'appuyant par l’odontoïde sur l’arc antérieur de l’atlas.

— en arrière, l’are postérieur de l’atlas et les apophyses épineuses

— et, complètement dégagé depuis le trou occipital. le canal rachidien.

Cette coupe a done un double intérêt : osseux et articu-

LI Lie

laire. Les coupes parasagittales présentent uniquement un interêt analytique osseux.

Sur le scoupes sériées antéro-postérieures on pourra recherchere

— L'impression basilaire :

Dans l’invagination basilaire de VIRCHOW, le elinus est soulevé et suit l'ascension des condyles. L'aspect général du profil de la fosse postérieure rappelle celui d’un $S italique couché.

La courbure normale et la direction oblique en bas et en avant du profil de l’écaille occipitale sont parfois modifiées. L'écaille est redressée et tend à l'horizontale. Dans le cas JAV.... ces déformations sont très accentuées.

Dans sa forme la plus discrète, l'impression basilaire sera recherchée grâce à la ligne repère définie par CHAMBERLAIN en 1939. Cette ligne fixe les rapports normaux de la pointe de l’apophyse odontoïde avec la base du crâne.

CHAMBERLAIN joint le bord postérieur du palais osseux au bord postérieur du trou occipital. A l’état normal, le sommet de la dent de l’axis doit se trouver au-dessous de cette ligne avee un écart acceptable de trois à cinq millimètres. Ceci est vrai quelle que soit l'inclinaison antéro-postérieure du crâne

sur la colonne (CHAMBERLAIN, MAC GREGOR, HADLEY).

Pour MAC GREGOR, le repère postérieur n’est pas valable dans le cas d’une invagination basilaire car le bord postérieur du trou occipital est, lui aussi, déplacé vers le haut et éversé dans la cavité erânienne. On l’éliminera done en faveur du point le plus déclive de l’écaille occipitale. On ne considère pas qu’il y ait impression basilaire tant que le sommet odontoïdien ne monte pas à plus de quatre millimètre au-dessus de cette ligne.

— La platybasie :

Elle se mesure sur le plan sagittal en traçant l'angle basal de BOOGARD. Cet angle est formé de deux lignes tracées depuis le centre de la selle tureique jusqu'à la racine du nez en avant. et jusqu'au bord antérieur du trou occipital en bas. Il est normalement compris entre 115 et 140°. Dans nos observations numéro 1 et numéro 2, il y a platybasie.

— La fusion occipito-atloidienne :

L'occipitalisation de l’atlas est parfois décelable sur profil ordinaire, mais c'est la coupe sagittale seule qui pourra l’affirmer car l'arc antérieur au moins, est toujours nettement visi-

ble sur ce cliché (LEN...).

L’assimilation sera vue grâce aux coupes sériées.

— Les anomalies de la dents de l'axis, les luxations, la dislocation :

L’apophyse odontoïde peut être hypoplasique et même peut avoir complètement disparu. Dans d’autres cas, au contraire. on peut trouver un ossiculum terminale au-dessus d’une dent normale.

Parfois l’odontoïde est segmentée et inclinée par exemple en arrière comme dans notre observations N° 2. Dans le cas PAR... il y avait fracture de la dent avec déplacement en arrière tel que l’arc antérieur de l’atlas était venu prendre sa place.

Normalement, le plan de l’atlas est parallèle au plan de la base du crâne, et le sommet de l’apophyse odontoïde est à l’aplomb du bord antérieur du trou occipital. Dans les luxations en avant, l’atlas et l’axis vont se loger sous le clivus et le parallélisme est perturbé. L’élargissement de l’interligne atloïdoodontoiïdien témoigne d’une subluxation. Dans le cas (LEO...) il y avait luxation en arrière de l’atlas et de l’axis, l’odontoïde s'appuyant contre le bord antérieur du trou oceipital. La dislocation peut être plus importante encore avec ascension et protrusion de l’axis dans le trou occipital (Observation N° 2).

b) Les coupes frontales.

Pratiquées en série depuis le plan postérieur, elles débitent la base du crâne et le fût rachidien jusqu’à l’arc antérieur de l’atlas par où passe une des dernières coupes.

Le plan principal correspond à l’axe des mastoïdes. Il permet d'étudier une image symétrique projetée sous incidence correcte.

On a de haut en bas :

— Ja base du crâne. les rochers et les mastoides ;

—- les condyles occipitaux ;

— les articulations occipito-atloïdiennes ;

— les masses latérales de l’atlas et l’apophyse odontoïde ; — les articulations atloïdo-axoïdiennes ;

— le corps de l’axis, le corps des vertèbres suivantes.

Les coupes antérieures à ce plan montrent l’arc antérieur de l’atlas et ses rapports avec la base du crâne ; les coupes postérieures dégagent le canal rachidien et les arcs postérieurs. Les coupes frontales permettent d'étudier :

PR

— L'impression basilaire :

Sur le plan frontal principal, l'appréciation du degré de l'impression basilaire est plus facile. Pour FISHGOLD, c'est souvent sur ce plan seul qu'une telle malformation est déce-

lable.

En 1952, en collaboration avec METZGER, cet auteur indr qua les repères qui définissent le normal. Si l’on joint par une ligne les pointes mastoïdiennes, pour une charnière normale cette ligne doit passer, à deux ou trois millimètres près, par les articulations occipito-atloïdiennes.

Si d'autre part on joint les deux rainures digastriques toujours bien visibles, le sommet de la dent de l’axis doit être tangent à cette ligne et tout au plus peut remonter de deux ou trois millimètres au-dessus. |

Dans l'impression basilaire, la igne bi-mastoïdienne passe au-dessous des articulations occipito-atloïdiennes, et parfois même, c’est la ligne digastrique comme dans notre cas numéro 1 où la base du crâne est complètement enfoncée, oblique en haut et en dedans.

— Les fusions occipito-atloidiennes

Occipitalisation et assimilation sont décelables sur les coupes en frontales et la soudure des condyles aux masses latérales de l’atlas n’est visible que sur ces coupes. Dans notre observation numéro 2, l’atlas était soudé par fusion des masses latérales et de l’arc postérieur, l’arc antérieur étant libre.

— Les déplacements latéraux de l'atlas ou de l’axis : Dans le cas LEN.., l’axis était déplacé vers la droite. — Les fractures ou segmentations de l'axis

Dans le cas PAR..., l’odontoïde fracturée était déplacée vers le haut, libre dans le canal rachidien.

— Les spina-bifida

Elles sont nettement visibles sur la coupe passant par les

arcs postérieurs (spina-bifida de l’atlas et de la quatrième cer. vicale dans notre observation N° 2). à

c) Les coupes horizontales.

| Pour FISHGOLD, ces coupes n’ont qu’un intérêt relatif car d’une part, les difficultés techniques et la nécessité d’un appareillage complémentaire sont autant d’inconvénients que la

valeur des résultats ne pousse pas à négliger, d’autre part, le plus souvent le recoupement des images en frontale et en sagittale donne des renseignements amplement suffisants.

Pour VALLEBONA et ses collaborateurs qui ont particulièrement contribué au développement de cette méthode de coupe ainsi que pour SORREL, VULPIAN et HERDNER en

France, sa valeur est certaine.

Nous voudrions également insister sur l’intéressante particularité qu'elles offrent de donner une image en coupe du canal rachidien et de montrer en totalité l’anneau des trois premières cervicales : image de rachis tranché (HERDNER), vue cava-

lière (SORREL).

La première coupe passe par le plan moyen atloïdien : elle montre l'arc antérieur, une coupe des masses latérales et des apophyses transverses avec les trou transversaires, l’arc postérieur. En avant, une coupe de l’apophyse odontoiïde et Les rapports articulaires atloïdo-odontoïdiens.

Deux autres coupes sont habituellement pratiquées correspondant à l’anneau axoïdien et à la troisième cervicale. Entre ces plans pris pour repères, on peut au besoin faire des coupes complémentaires pour dégager certains détails osseux, ce que l’on fait principalement au niveau de l’atlas.

— Atlas vu d'en haut montrant les facettes articulaires supérieures et gouttières des artères vertébrales.

— Atlas vu d'en bas avec les facettes articulaires inférieures.

Les articulations atlas-axis et axis-troisième cervicale échappent toutefois à l’investigation du fait de la forme et de l’orientation des interlignes.

De telles coupes permettent, surtout après lecture des frontales et sagittales, de vérifier l’état du canal rachidien qui peut être déformé, retréci, encombré ; l'intégrité osseuse morphologique (spina bifida, fractures, aplasie odontoïdienne ou atloidienne) ; les rapports atloïdo odontoïdiens (luxation postérieure ou latérale de l’odontoïde).

Vu et permis d'imprimer Le Doyen Le Président

Le Recteur de l’Académie d’Aix-Marseille

Conclusions

Après un rappel de technique de la tomographie osseuse, nous avons voulu montrer combien eette méthode d'examen radiographique est préférable dans un but diagnostique à l’examen standard à propos de deux formes d'affection particulières de la charnière crânio-rachidienne : les malformations congénitales et les désordres post-traumatiques méconnus.

Beaucoup d'auteurs n’ont pas accordé à la tomographie osseuse toute sa valeur et cela à cause de difficultés techniques réelles et de difficultés dans la lecture des clichés. Nous reconnaîtrons et insisterons, à notre tour, sur ce fait que la technique de la tomographie osseuse nécessite l'observation de règles strictes sous peine de s’exposer aux résultats les plus décevants. Mais l’image tomographique, si elle est parfois un peu surprenante de prime abord, de par l'effacement plus ou moins parfait, reste toujours document de valeur et permet de plus minutieux des examens radiographiques osseux.

L'étude clinique de nos observations et leur confrontation avec l'étude bibliographique nous amène à formuler les conelusions suivantes

Les accidents quand ils surviennent sont graves et souvent rapidement progressifs. La thérapeutique à ee stade est lourde d'incertitudes quant aux résultats et très souvent on ne peut que maintenir l’état du malade et freiner l’évolution.

Auparavant, l’évolution a été très longue et l'idéal serait de pouvoir enrayer la marche progressive du processus pathogène. Îl faudrait limiter d'une part le développement de la méningopathie triméningée qui par striction provoque à la longue la sclérose des tissus nobles sous-jacents, d'autre part, l’altération des troncs vasculaires qui par ischémie progressive aboutit à la dégénérescence des formations nerveuses correspondantes voire à la cavitation. ‘ | Dans ce but, et en vue de réduire l’action selérosante et ischémiante propre de la pression osseuse directe, on devra limiter au maximum les mouvements intempestifs sur une articulation malformée ou désorganisée,

Dans le but encore de protéger le malade de dangers qu'il ne soupçonne pas, en l'occurence le traumatisme ou l'infection pouvant aggraver brusquement les lésions et déclancher des accidents, un diagnostic précoce de ces affections s'impose.

Un signe spécial commun à ces deux sortes d’atteintes de la charnière, apporte un renseignement précieux : c’est soit un passé de torticolis, soit une limitation douloureuse ou non dans les mouvements actifs ou passifs de la tête.

Ajoutés à cela, accompagnant souvent une malformation congénitale, de multiples autres malforirations osseuses ou somatiques, et, dans le cas de fractures luxations méconnues, la notion de traumatisme ancien et le signe de la douleur à type de décharge électrique provoquée par la flexion de la tête.

L'étude radiologique par les techniques standard et tomographique permet de conclure

D'abord, que les techniques standard constituent une épreuve fort pénible et pleine de risques pour le patient dont la colonne cervicale est le plus souvent raide, douloureuse, fragile, et qu’elles sont d'application d’autant plus malaisée pour le radiologue.

Par contre, que l’examen tomographique dont les corditions d'application, malgré le facteur temps, sont plus facilement acceptables pour le malade, est en définitive d’une pratique bien plus commode pour l'opérateur bien que techniquement, beaucoup plus délicate.

Enfin, que si l’examen standard constitue un premier temps indispensable et permet, dans bien des cas d’aiguiller déjà le diagnostic, il n’offre jamais la possibilité de préciser le caractère anatomique et l'étendue des lésions. Les résultats tomographiques seuls peuvent alors fournir un bilan osseux très complet, riche de renseignements pour une décision thérapeutique, et indispensable au chirurgien pour une éventuelle interventon.

A notre tour, nous pensons, en définitive, pouvoir affirmer que l'étude radiographique de la charnière crânio-rachidienve dans des conditions pathologiques telles que ses difficultés déjà réelles à l’état normal en sont encore acecrues, consacre le véritable triomphe de la tomographie osseuse dans ce domaine.

Te