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D'autres fois, c’est un pneumothorax qui va plaquer contre le médiastin une perte de substance qui ne présente aucun rapport avec lui.

On conçoit done parfaitement que de tels bouleversements dans la tomographie des formations anatomiques prises comme point de repère, incitent à la recherche d’autres procédés plus aptes à localiser une lésion de façon précise.

2. La bronchographie. Ce procédé consiste à introdüre un produit opaque aux RX, le lipiodol, dans les voies aériennes et à suivre, par des radiographies, sa progression le long de l’arbre bronchique. Il permet d’avoir un moulage des conduits aérifères et d’identifier la bronche drainant la lésion.

Ses avantages, on le voit, sont très grands, mais comportent à notre avis quelques inconvénients.

D'abord, il présente un certain désagrément pour le malade tenant à l’introduction du produit opaque soit directement, soit par une sonde dans les voies aériennes. D’antre part cette méthode peut entrainer certains accidents dûs à une anesthésie défectueuse ou à un défaut de ventilation. Enfin les risques d’infection ne sont pas à négliger.

Mais l’inconvénient le plus grand réside dans l’élimination très lente du lipiodol, au niveau des champs pulmonaires. La présence de ce liquide, plusieurs mois après l’injection, rend malaisée et souvent impossible la lecture des radiographies et surtout des tomogrammes qui sont alors pratiqués.

Par conséquent, malgré le nombre et la précision des renseignements fournis par la bronchographie, celle-ci pour toutes les raisons que nous venons

RAT d’énumérer, est sujette à être limité dans son emploi et ses indications, et force lui est de céder de plus en plus le pas à la tomographie. 180

Evidemment aucune de ces critiques ne s’applique à la bronchographie élective ou index lipiodolé de Marrer, TRisrant et Barse. Cette méthode a surtout pour but de contrôler l’identification de la bronche de drainage des abcès à traiter par les injections in situ de pénicilline.

L’anesthésie est Per la sonde déjà en place pour l’injection de pénicilline. Il est donc tout indiqué d’injecter une petite quantité de lipiodol qui, vite évacué, n’a pas l’inconvénient de gêner les examens ultérieurs et qui, par contre, a l’avantage, en pénétrant dans l’abcès de mieux. montrer que le cathéter se trouve bien dans la bronche de drainage.

3. La tomographic. Cette méthode très commode et sans désagrément pour le malade, est en effet en mesure de nous donner entière satisfaction si nous savons utiliser à bon escient les deux incidences frontale et transverse, transverse surtout.

C’est la disposition de l’arbre broncho-vasculaire,

c’est-à-dire des diverses zones pulmonaires qui est ici

responsable des insuffisances du tomogramme frontal. Cette notion a été si souvent souligné en radiologie ordinaire, que nous la rappelerons aussi shématiquement que possible.

Bronches et vaisseanx Zonaires sont répartis en deux plans perpendiculaires.

Les éléments à direction axillaire (parabronches externes et leurs vaisseaux satellites), dans un plan transversal.

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Les éléments dorsaux et ventraux dans un plan sagittal paramédiastinal. La bronche infracardiaque et ses vaisseaux satellites sont sensiblement contenus dans ce même plan. ?

La bronche souche, la bronche apicale et leurs éléments artériels sont situés à l’intersection de ces deux plans.

Il résulte de cette orientation que tout cliché de face, quelle que soit la méthode utilisée (radiogramme standard, bronchogramme, tomogramme) reproduit fidèlement les formations contenues dans le plan frontal, mais donne du plan sagittal une image très déformée, raccourcie et riche en superpositions.

Comme ce dernier plan contient la majeure partie des bronches et des vaisseaux zonaires, l’épreuve de profil sera donc d’une plus grand secours et précisera plus souvent la zone atteinte que l’épreuve de face.

Un correctif s’impose à cette schématisation. Le plan sagittal est, en réalité, déformé. Son secteur antéroinférieur est, en effet, déplacé en dehors et forme un angle. de 45° avec le reste du plan. Les éléments zonaïires ventraux V1, V2, V3 et V4 prennent, de ce fait, une direction oblique en avant, en bas et en dehors. Ils apparaîtront raccourcis aussi bien sur l’épreuve frontale que sur l’épreuve transverse.

En conclusion, nous ne nous lasserons pas de reve-

nir sur le fait essentiel suivant : la localisation anatomique d’une lésion ne peut être établie de façon: précise par le seul tomogramme de face. Il faut avoir recours nécessairement à l’emploi combiné de deux incidences fondamentales, la sagittale étant, au point de vue qui nous intéresse, beaucoup plus prodigue en renseigne: ments que la frontale.

PAR Le Sur

Aussi bien comme nous l’avons vu en étudiant le tomogramme transverse normal, nombreuses sont les bronches qui y sont figurées. À fortiori, y seront visibles les bronches pathologiques, ce que confirme la pratique quotidienne de la tomographie sagittale.

Or, en tomographie comme en bronchographie, c’est surtout par la bronche de drainage que l’on précise le siège de la lésion.

Valeur respective des deux incidences dans le diagnostic pathogénique et étiologique

C’est toujours avec une extrême prudence que la radiologie aborde ce double problème. Cependant, la tomographie, grâce à son pouvoir de pousser plus avant nos investigations, permet quelquefois de le résoudre.

Elle peut apporter la confirmation définitive d’un diagnostic élaboré pas à pas par la clinique et le laboratoire en mettant en évidence des cavités invisibles sur des radiogrammes normaux.

Comme l’ont montré PAPILLON, CHATTON et JEAN, la tomographie a maintes fois montré une sténose bronchique comme origine d’une opacification systématisée. :

La découverte des lésions associées peut-être d’un grand secours dans la pathogénie et l’étiologie de la lésion. C’est ainsi qu’une opacité siégeant au sein au parenchyme pulmonaire peut être rapportée à un chancre d’inoculation de primo infection si la tomographie permet d'identifier une adénopathie médiastinale. D’autres fois, ces adénopathies aiguilleront le diagnostic vers un cancer ou une réticulose.

La tomographie de profil constitue encore ici un instrument précieux en nous permettant d’explorer des régions parenchymateuses, pleurales ou médiastinales, des segments bronchiques ou vasculaires sur lesquels les coupes frontales restent muettes.