OBSERVATION
Le premier cas est un garçon de 3 ans, entré salle Bouchut le 22 août 1921.
À 6 mois, il aurait eu une bronchite de longue durée,depuis il aurait des bronchites chaque hiver.
Une dizaine de jours avant son entrée il a été pris de toux, et de fièvre.
A son entrée, il n’a pas de fièvre ; cependant on constate, à la base gauche du thorax, de la submatité, un gros souffle à caractère tubaire. Quelques jours plus tard on entend de gros râles humides et la radiographie nous montre une obscurité diffuse, un diaphragme peu mobile, une forte adénopathie trachéo-bronchique.
-Ilexiste de plus une hypertrophie diffuse du tissu lymphoïde du pharynx, desamygdales un peu grosses, de petites végétations adénoïdes.
On remarque du rachitisme cranien, et de la splénomégalie. Le Bordet-Wassermann est fortement positif.
Bien que l’état général soit relativement satisfaisant l'enfant avait été présenté comme un tuberculeux avéré, tout au moiné porteur d’adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse.
Or deux cuti-réactions négatives nous permettent d'éliminer le diagnostic de tuberculose.
Le deuxième exemple est fourni par l'observation B. 4362 qui concerne un garçon de 12 ans, entré salle Bouchut pour toux et amaigrissement depuis quatre mois.
Comme antécédents on note une rougeole contractée à huit mois et depuis laquelle il est sujet aux bronchites.
M Conan 4
I1 a subi l’ablation des végétations adénoïdes.
Notre petit malade n° a pas de fièvre, mais une bronchite généralisée, de la submatité,une respiration soufflante, de la broncho-égophonie, de gros râles humides aux bases, prinvipalement à gauche ; des signes d’adénopathie irachéo-bron- -chique.
La radioscopie nous montre une adénupathie trachéobronchique assez importante, et un aspect normal des poumoôns. FOURS HT]
Ilexiste de grosses amygdaleset des végétutions adénôides. L'examen des crachats, qui sont abondants, mucopuralents ne révèle aucun bacille de Koch.
Quatre cuti-réactions pratiquées en cinq semaines ont été mégatives. Au bout d’un mois aumomeént de sa sortie l'enfant va mieux, maïs conserve encore des signes d'adénopathie trachéo-bronchique et des râles humides aux bases.
Chez ces deux enfant le diagnostic de sclérose broncho-
pulmonaire avec dilatation des bronches a été porté parle |
professeur Nobécourt.
Ge diagnostic implique presque celui de syphilis qui dit le
professeur Hutinel, se trouve à l’origine de ces lésions dans
la moitié des vas.
Le cadre de la syphilis et surtout del'hérédo-syphilisallant chaque jour s’élargissant davantage, il est possible que, en dehors de la tuberculose qui reste le plus grand facteur,beaucoup de ces adénoïdiens et de ces porteurs d’adénopathie
trachéo-bronchiquesoïienten réalité des hérédo-syphilitiques.
Objectera-t-on que le Wassermann est souvent négatif ? C’est un argument qui perdra de sa valeur si l’on se souvient que 30 o/o environ des hérédo-
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syphilitiques présentent malgré des ‘signes cliniques indénisbles un Wassermann absolument négatif.
Diagnostic et ‘pronostic
Nous avons vu les cas où la réaction à la tuber- Culine se montrait négative.
Il nous reste à déterminer la valeur de cette réaction et le crédit que nous pouvons lui accorder.
Si le grand nombre des réactions positives en rend la recherche banale et l'interprétation sans grand intérêt, la rareté au contraire des réactions négatives chez les grands enfants doit nous conduire à des notions précises concernant l’anergie.
Nous pouvons admettre que les cuti-réactions chez les grands enfants sont négatives dans les cas suivants :
1° L'enfant est en ‘période anté- allergique : :
2° L'enfant est un tuberculeux avancé ;
3° L'enfant est un tuberculeux, maïs en état d’anergie par une maladie ‘intercurrente ;
4° L’enfant n’est pas tuberculeux.
Le sens d'une cuti-réaction négative dépendra évidemment du diagnostic clinique et, si nous pouvons nous exprimer ainsi, du cadre clinique ans lequel on pourra faire entrer l'enfant.
° Si celui-ci est encore dans une ‘période antéallergique il est de toute évidence qu'une réaction négalive ne signifiera rien.
. Ici bien plus que partout ailleurs, comme nous le
disions précédemment, il faudra répéter les épreuves
en série ;
2° Soit maintenant un enfant que l’on nous présente pour une affection aiguë : rougeole, typhoïde, pneumonie, broncho-pneumonie et dont l’habitus extérieur nous fait songer à une bacillose.
Les symptômes confirment nos craintes et.… cependant les cuti-réactions restent négatives.
Nous assistons ici à un phénomène d’anergie. Avant d’écarter le diagnostic de tuberculose, il nous faudra attendre la fin de l'affection aiguë. Très souvent alors, de négative la réaction redeviendra (+) à la convalescence, venant confirmer le diagnostic elinique.
3°” Nous n'insisterons pas sur la valeur des cutiréactions dans les tuberculoses avancées ou les formes aiguës graves, les signes cliniques permettant très souvent à eux seuls d'établir le diagnostic.
4° Soit enfin le cas d’un enfant qui malgré toutes nos tentatives, continue à ne pas réagir à la tuberculine, et qui n’est ni en période anté-allergique, ni sous l'influence d’une maladie apErsAnTe, ni cachectique.
Nous devrons alors conclure que nous sommes en présence d'un enfant qui est indemne de tuberculose ou dont les lésions sont en état de non activité ou de guérison.
Ces sujets à cuti-réaction (—) seraient selon les:
idées de Calmette des « non porteurs » de bacilles.
En face de ces cas c’est la cuti-réaction qui pose le diagnostic.
Pronostic
L'intérêt pronostic des réactions à la tuberculine paraît avoir réuni la plupart des suffrages.
Nous savons qu'une cuti-réaction violente est en général une preuve de résistance du sujet, un signe de défense de l'organisme. Elle serait d’autant plus intense que le sujet serait (sauf chez le nourrisson) plus capable de lutter contre le bacille de Koch.
D'ailleurs les tuberculoses localisées, formes généralement plus bénignes, présentent toujours une cutiréaction très intense. Il semble, d'autre part prouvé, qu’une réaction dont l'intensité va en augmentant doit être considérée comme un élément de pronostic favorable.
A. Jousset, Léon Bernard et Pruvost ont particulièrement insisté sur l'importance pronostique des réactions à la tuberculine.
Bien que Léon Bernard n'ait jamais rencontré, comme A. Jousset l'avait signalé, des cas où la
cuti-réaction négative au cours d'une poussée de
bacillose, redevenait positive après une amélioration, il a néanmoins constaté la disparition progressive de la réaction à mesure que la maladie s’aggravait.
C’est ainsi que la cuti-réaction (—) dans les tuberculoses graves chez les cachectiques..., devient un élément de pronostic à peu près fatal.
Les; statistiques d’ailleurs prouvent surabondam-
ment la valeur pronostique de la cuti-réaction dans
ces formes :
33 I. D.R. (—) faites par Léon Bernard et Baron chez. des tuberculeux avérés concordèrent avec 23 décès à brève échéance. et 10 malades. plus ou
moins mourants.
Cependant, à côté de ces états graves il existe un. certain nombre de cas, dont quelques-uns ont été. relatés. ici, par lesquels la cuti-réaction permet de: porter un pronostic tout différent. | 11 semble que l’on se trouve ici en. présence d’organismes indemnes de touie infection bacillaire et que la cuti-réaction (— } entraîne un excellent pronostic.
