T.: matin, 39; soir, 39°. Même état. Pouls filiforme

Ai 95. — T.: matin, 38° ; soir, 384. Hémorragie assez abondante par le drain.

97. — Le malade ne répond plus aux questions qu’on lui pose et succombe vers huit heures du soir.

À l’autopsie, on constate que la rupture de l’urèthre siège au niveau où la région spongieuse se continue avec la région

membraneuse.

Observation XI (Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1884)

Fractures multiples du bassin et des côtes. — Rupture de la vessie. Contusion. (De M. Léon Cahn, interne au service de M. le professeur Richet.)

Lebrun, cinquante-six ans, tailleur d’habits, entre le 4 février 1884, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, lit 39.

Alcoolique. Le lundi, 4 février, après de copieuseslibations, il est renversé par un omnibus qui lui passe sur le ventre. Entré à l'hôpital à sept heures du soir. Le lendemain, à la visite, visage pâle, altéré, exprimant la souffrance.

Pouls petit, 120. Respiration, 40. Température prise dans le rectum, 365. Refroidissement marqué des extrémités. Cris au moindre attouchement. Douleur à la pression au niveau de la symphyse pubienne. Le malade n’a pas uriné depuis six heures avant l'accident. Le cathétérisme amène du sang mélangé avec de Purine (à peine quelques gouttes). L’anurie persiste, le lendemain, malgré des cathétérismes répétés. Le refroidissement augmente. Le malade meurt quatre jours après, soixante-cinq heures après l'accident.

AUTOPSIE. — Pas de signes de péritonite. Déchirure du rein droit au niveau du hile. Disjonction de la symphyse pubienne dont l'écartement équivaut à six travers de doigt. Double fracture du sacrum, passant par les trous sacrés. Per-

CRE 6 à Je foration de la vessie immédiatement en arrière du pubis, tout près du col, de la grandenr d’une pièce de 50 centimes, A un travers de doigt au-dessus, perforation plus petite et moins régulière.

Urèthre sain. Épanchement purulent mêlé à de l'urine dans le tissu cellulaire prévésical et du petit bassin.

Rien du côté du rectum.

Observation XII

(Nero- York medical Journal, 1884. W.-T. Bull)

Rupture de la vessie (intra-péritonéale) avec fracture du pubis. — Laparatomie et suture de la vessie. — Mort.

Le D° W.-T. Bull présente un sujet dont voici l’histoire.

Un ouvrier, quarante-six ans, fut apporté à l'hôpital de larue

Chamber le 27 octobre 1884 à midi et demi; il était tombé du premier étage dans le sous-sol par une conduite de chauffage; une distance de 16 pieds (environ 5 mètres et demi). Lors de son admission, il avait perdu connaissance. Respiration 31 et faible. Pouls 96. Température 95° Fahr. Corps froid. Il présentait les lésions suivantes : contusions à la tempe droite, fracture du radius gauche (de Colles), fracture du côté droit du pelvis, dont on ne détermina pas exactement le siège. Trois heures plus tard, le blessé étant toujours sans connaissance, une bougie fut introduite sans difficulté dans la vessie dont on retira 1 once et demie d’urine sanglante. T. 965 F. Pouls 78. Respiration 40. Une sonde n° 30 (F.) en acier fut immédiatement passée. Une heure plus tard, demi-once d'urine sanglante fut retirée par la bougie et à peu près la même quantité chacune des trois heures suivantes. On employa des stimulants, on administra un bain d'air chaud et peu à peu le blessé reprit connaissance. Il fut très agité, se

plaignit de douleurs dans la partie inférieure de l'abdomen, mais n’exprima pas le désir d’uriner. Pouls 120, faible. Respiration 44. Température 975 F. Il ÿ avait peu de sensibilité dans les deux régions iliaques, l’hypogastre, jusqu’à mi-chemin de l’ombilie. Pas de gonflement prononcé. Après lintroduction dans la vessie d'une bougie noire en gomme élastique, 1 once d'urine sanglante fut retirée, mais 2? onces avec caillots furent expulsées lorsque l'instrument eût été poussé à une profondeur de 16 pouces à partir de l'œil de la bougie. A l'aide d’une sonde en argent, le doigt avait l'impression d'engager cette sonde dans du tissu mou, après que l’instrument eut dépassé l’orifice de l’urèthre.

À minuit, douze heures après l’accident, pouls 150, respiration 44, température 96° F. Une heure après, même état: température 96° F, pouls 140, respiration 44.

Le D' Bull vit à ce moment le blessé avec le D''F.-W.. Murray, et, certain, par la considération des symptômes cidessus énumérés, qu'il s'était fait une rupture de la vessie, soit dans la cavité péritonéale, soit dans le tissu subpéritonéal antérieur à la vessie, il se décida à faire une incision exploratrice abdominale On administra de l’éther; assistants : D' Murray et le médecin de l’hospice, D' Mack. Avant l'incision, on s'était assuré que le pubis avait été fracturé transversalement sur sa branche descendante.

Après incision du tissu connectif subpéritonéal, beaucoup de sang, mais pas d'urine extravasée dans les mailles de ce tissu. En incisant le péritoine sur une longueur de 3 pouces, quelques onces d’un liquide légèrement sanglant, apparemment de l'urine, s’en échappèrent, et l'intestin grèle s’engagea dans lincision, empêchant la vue et le toucher. La présence de l'intestin rendant l'exploration très difficile, on prolongea l'incision du péritoine jusqu’à 5 pouces, on sortit toutes les anses d'intestin accessibles et on les maintint sur le côté gauche,

nr protégées par des serviettes imbibées d’eau chaude. La vessie fut alors tirée en haut et en avant, par-dessus la symphyse pubienne, et maintenue à l’aide d'une pince. On aperçut alors distinètement une fissure dans sa paroi postérieure, commençant juste au-dessous du point où elle est couverte par le péri-

. toine et s'étendant en arrière sur une longueur de 1 pouce 3/4

(le bec d’une bougie introduite dans l’urèthre émergeait par la fissure). Les bords en étaient légèrement écartés et montraient la muqueuse vésicale. La déchirure de la vessie fut alors fermée par 7 sutures en soie phéniquée, faites de bas en haut et passées comme une suture intestinale de Lembert, seulement à travers la paroi péritonéale. On constata que les sutures furent placées à des intervalles variant de 1/8 à 1/4 de pouce. Le liquide sanguinolent et les rares caïllots qui se trouvaient dans la cavité abdominale furent épongés, les intestins remis en place, et l’incision de la paroi de l'abdomen fermée par 4 sutures en fil d'argent, 6 en soie, et 13 en catgut. Un pansement iodoformé et avec coton hydrophile fut appliqué, et un drain en gomme élastique placé à l’angle inférieur de la plaie. Une bougie simple en gomme élastique fut fixée dans la vessie. Le docteur Bull préféra cette méthode de drainage

de l’organe à une cystotomie médiane, pensant qu'elle serait préférable à l’incision péritonéale qui enlèverait le calme nécessaire à la consolidation de la fracture du pubis. Et puis l’état du blessé ne permettait pas de prolonger l'opération outre mesure, et il lui sembla que la cystotomie pourrait toujours être faite plus tard, si la bougie ne drainait pas suffisamment la vessie. L'opération dura une heure, pendant laquelle on injecta à plusieurs reprises sous la peau de la teinture de digitale et du wisky. Vers la fin, le pouls marquait 130, mais il était plus ample et plus fort. On peut dire en vérité que, malgré les fatigues dues au choc opératoire et à l’éthérisation, faite du reste avec grand soin, l’état du blessé n'était pas pire

EMATE

qu'avant. Malgré tous les efforts, le malade mourut dans le coma sept heures après l'opération, et, au moment de sa mort, 2 onces d'urine claire passèrent par la bougie.

L’autopsie fut faite incomplètement. Le docteur Murray, qui pratiqua l’examen, dit au docteur Bull qu'après avoir ouvert l'abdomen, il trouva beaucoup de sang extravasé dans le tissu sous-péritonéal des régions iliaque et lombaire droites, le pubis fracturé transversalement à sa branche descendante droite et la symphyse pubienne détachée sur une longueur de 1 pouce. La cavité péritonéale ne contenait pas d’urine, les intestins étaient sains, mais le cul-de-sac de Douglas contenait environ À once de sang fluide. L’urèthre, le rectum et la vessie, enlevés en masse, ne présentaient aucune lésion, sauf des ecchymoses sous-muqueuses de la vessie et la fissure qui avait été suturée à sa paroi postérieure. Cependant, avant l’ouverture de la vessie, on remplit cet organe avec de l’eau intro- . duite par l’urèthre à l’aide d'un tuyau. Un peu d'eau s’échappa par les ? sutures inférieures de la fissure. On découvrit que, tandis que les autres sutures avaient été faites à des intervalles réguliers, variant de 1/8 à 1/4 de pouce, ces deux dernières couvraient un espace de tissu égal à 1/2 pouce. La blessure de la muqueuse était à peu près aussi étendue que celle de l'enveloppe péritonéale (1 pouce 3/4), et ses bords bâillaient intérieurement. La vessie était complètement vide et contractée. Les reins étaient sains. On ne put examiner d’autres organes.

Le D Bull dit qu'il a cru devoir opérer, parce qu’il était sûr du diagnostic et qu'il savait que le plus grand danger provenait du séjour de l'urine extravasée et du sang dans la cavité péritonéale. IT a été supris, en ouvrant le péritoine, de voir combien il à été gèné par l'intestin qui, quoique non distendu, l'a empêché de se rendre compte de l'état de la vessie, et il croit qu'en les écartant de son chemin, il n'a pas fait de

ME TAES mal, mais au contraire a gagné beaucoup de temps et de la facilité pour l'exploration de la déchirure de la vessie.

Les sutures les plus profondes ont été pénibles. Il à fait tous ses eflorts pour fermer soigneusement la blessure, mais il n’a pas réussi, ainsi que l’a montré l'injection d’eau dans la vessie faite à l’autopsie. D'ailleurs, le D' Bull pensait que l’adhérence de la paroi péritonéale se ferait rapidement, dans l’espace de six à douze heures, comme l'ont prouvé des examens faits après ovariotomie, d’où il conclut que la blessure n'aurait pas coulé si le malade avait survécu.

Tout cela semblait d'autant plus probable que le drainage de la vessie, à l’aide d’une bougie, était parfait, deux onces d'urine s'étant écoulées dans les sept heures qui ont précédé la mort et la vessie ayant été trouvée tout à fait vide et contractée.

Observation XIII , (D' Péaw, Clinique chirurg. de Saint-Louis, t. VII, p. 288)

Fractures multiples des côtes et du bassin.— Perforation de la vessie.— Mort par péritonite le cinquième jour. (Du D" Péan.)

A... (Alexis), soixante-cinq ans, scieur de long, entre le 25 février 1885, salle Cloquet, n° 2. Bonne santé, alcoolisme. A été renversé par une lourde voiture dont une des roues lui passa sur le bassin, obliquement, d'après une ligne dirigée de haut en bas et de gauche à droite.

État actuel. — Douleurs excessivement vives dans l’abdomen et l’hypochondre gauche, où existe une fracture à la partie moyenne des neuvième et dixième côtes gauches. Contusion du flanc gauche et de la région hypogastrique. Douleur au pubis, augmentée par la moindre pression; ecchymose pubienne, pas de crépitation osseuse. Malade dans le décubitus

LATE dorsal, peut relever les membres inférieurs du lit. Il sent le besoin d’uriner et ne peut le satisfaire. Une sonde métallique ordinaire est incapable de pénétrer dans la vessie; cathétérisme avec sonde à double courbure. Pâleur et affaissement. Gouttière de Bonnet. Ergotine à l’intérieur. Glace sur le ventre. Bandage de corps en diachylon. Cathétérisme vésical matin et soir.

Bientôt, fièvre, ballonnement du ventre, nausées, vomissements.

Délire et mort le 3 mars à deux heures du matin.

AUTOPSIE. — Congestion intense à la base des deux poumons ; rien du côté des plèvres, cœur flasque avec de nombreuses plaques athéromateuses : athérome de toute l’étendue de la crosse de l'aorte. Fracture des neuvième et dixième côtes gauches. Lésions de la péritonite généralisée, plus avancée dans la moitié gauche de la cavité abdominale, où existent de fausses membranes et un peu de pus : sang épanché sous le péritoine au pourtour de la vessie, qui elle-même est remplie de sang et légèrement déchirée dans sa partie avoisinant le pubis. Fracture du pubis qui est, pour ainsi dire, écrasé et complètement séparé du bassin. D’autres traits de fracture divisent l'os iliaque en divers fragments.

Observation XIV (D° P£an. — Clinique chirurgicale de St-Louis, t. VII, p. 289) Fracture pubio-ischiatique. — Luxation sacro-iliaque. — Rupture de l’urêthre.

Mort par péritonite. — Autopsie.

P... (Pierre), trente et un ans, livreur, entre le 2 juillet 1886, salle Nélaton, n° 30, a été renversé par un camion, dont une ou deux roues lui a passé sur le ventre.

À son entrée. — Abattement profond, refroidissement des

— AT — extrémités ; impossibilité de remuer les membres inférieurs : douleurs vives, dès qu’on les mobilise. En saisissant les deux épines iliaques antéro-supérieures, on constate que la moitié droite du bassin est mobilisable : douleur par la pression sur la symphyse pubienne : rien par le toucher rectal. Pas de

miction; écoulement de sang par la verge. — Gouttière de Bonnet.

3 juillet. — Ventre ballonné; pas d'émission d'urine ; le

cathétérisme est impossible, car on pénètre dans une cavité d’où l’on ne retire qu’un peu de sang. État général grave.

4. — Douleurs vives dans le ventre. Pas d'émission d’urine ni de matières fécales. Cathétérisme : issue d’un demi-verre de liquide à odeur ammoniacale. Température 40°%5. Facies grippé. Potion de Todd, glace sur le ventre. Vomissements dans la soirée et mort le soir à neuf heures.

AUTOPSIE. — Péritonite généralisée avec exsudats réunissant les anses intestinales ensemble : sérosité purulente dans les parties déclives. Pas d’épanchement de sang. L’os ilaque droit est déplacé en avant et déborde le sacrum; il n'y à pas de fracture, mais disjonction de la symphyse sacro-iliaque. Une sonde introduite dans le canal passe, non dans la vessie, mais dans une cavité pleine de sang et d'urine produite par la déchirure de l’urèthre au niveau de l’ogive pubien. Rien par ailleurs.

Observation XV

(Salle Bouisson, n° 24. — Service de M. TépenaT. — Th. de Vieu)

Fracture du bassin (pubis) accompagnée de rupture de l’urèthre. — Deux uréthrotomies externes. — Cathétérisme rétrograde. — Guérison.

V... (Pierre), âgé de vingt-huit ans, entre le 8 septembre 1889 à l'hôpital, salle Bouisson. — Pas de blennorrhagie.

Le 7 séptembre 1889, il a été pris par un éboulement et comprimé entre un talus et un mur écroulé; ce n’est quaprès une heure de travail qu'il a pu être dégagé, mais il ne peut pas marcher, éprouve de violentes douleurs dans le bassin.

A son entrée, on constate une fracture du bassin et, notamment, une fracture portant sur la branche verticale du pubis sauche ; les esquilles osseuses ont déchiré l’urèthre; tumeur périnéale du volume d’une noix. On pratique le cathétérisme, et, après quelques hésitations, une sonde est introduite dans la vessie; des urines très rouges et sanguinolentes s’en écoulent.

Le 11, cathétérisme impossible ; on n'insiste pas ; on constate la formation d’abcès urineux, siégeant sur la partie interne et supérieure de la cuisse gauche. Le 23 octobre, l’abcès urineux se perce spontanément, et l'urine s’échappe par le nouveau trajet.

Au moment où M. Tédenat prend le service, l’état général du malade n’est pas mauvais ; le malade urine par son trajet organisé aujourd’hui. Cathétérisme impossible, la sonde vient butter contre un fragment du pubis.

On donne au malade tous les jours trois cachets contenant : Naphtol, 0 gr. 30; sulfate de quinine, 0 gr. 10.

30 octobre. — Uréthrotomie externe sans conducteur ; anesthésie chloroformique précédée d’une injection de 0 gr. 01 d’atropo-morphine; le bout postérieur est trouvé avec assez de facilité ; par le même bout, on introduit dans la vessie une sonde en caoutchouc, dont le bout antérieur est retiré par le méat. Lavages boriqués, poudre d'iodoforme, tampon mollet de gaze iodoformée.

31. — Le malade se trouve bien; l'urine s'écoule en partie par la sonde, en partie par la plaie périnéale. Faire tous les jours un lavage de la vessie et de la plaie périnéale avec de l'eau créolinée.

6 RTE

HO 11 novembre.— La sonde ne fonctionne plus; enlevée pour être nettoyée, ne peut plus être replacée ; à la suite de nombreuses tentatives de cathétérisme pratiquées le matin, le malade éprouve dans l'après-midi un frisson d’une violence considérable, 1 gramme de sulfate de quinine.

12. — La fièvre est complètement tombée; on continue des lavages de la vessie, quoique la sonde soit enlevée ; le liquide ressort assez propre.

__ 16. — Le cathétérisme est encore essayé, mais sans résultat.