CHAPITRE V

Théorie éclectique. Choix entre les deux méthodes.

Des deux chapitres qui précèdent, la conclusion serait que l’expectation a de tels avantages que, le plus souvent, il faudrait s'en tenir à cette thérapeutique. Mais que, cependant, il est des cas où, impuissant à sauver Île malade, le chirurgien ne peut pas s’en tenir à elle systématiquement. Il doit intervenir.

Par conséquent, il est capital pour lui d’avoir des signes qui lui permettent de trancher ce diagnostic et de reconnailre ces cas. Quand et comment saura-t il qu'il doit opérer? À tout hasard, il ne peut pas faire courir au blessé les risques d'une intervention grave alors que celui-ci pourrait guérir sans cela! Par ailleurs, comment pourra-t-il se fixer dans une abstention qui doit être néfaste au malade, alors qu'une opération rapide le sauverait? « [Il y a des cas où il faut savoir intervenir. Mais J'avoue qu'ils sont singulièrement difficiles à déterminer », écrit Pierre Delbet. Le même auteur, qui se dit partisan de l’abstention, raconte comment sa perspicacité de chirurgien a été mise à une dure épreuve dans le cas suivant qu'il rapporte : « Un homme jeune entre à Laënnec avec une plaie au poumon gauche. L'état ne parait pas grave. Il y a eu très peu d'expectoration hématique. On laisse le malade au repos. Le lendemain matin,

il y avait un épanchement cliniquement appréciable. Pas

de température, pas de dyspnée, bon état général. Le second jour l'interne de la salle m'avertit que l'épanchement à augmenté. L'état général est toujours bon. Il y avait très peu de dyspnée, si bien que je rejetai toute espèce d'intervention. Le malade à succombé la nuit suivante ».

Il faut donc essayer de donner les grandes lignes de ce diagnostic.

Delorme, dans son rapport à la Société de chirurgie, dans la séance du 5 juin 1907, s'est occupé de la question. Nous la trouvons également exposée dans la thèse de Thierry de Martel (1907).

a) Gravilé de l’élat général. — Celle-ci peut ne pas coïncider avec un hémothorax abondant. Cependant les signes fonctionnels immédiats des grosses hémorragies pulmonaires sont, à l'ordinaire, les plus impressionnants. Le pouls est filiforme à 120, 130 et 150, l’état syncopal; la respiration superficielle à 30, 40 inspirations par minute ; il y a des accès de suffocation, de l'agitation, du délire, de la cyanose ou une pâleur mortelle; la température peut s’abaisser de 1 ou 2 degrés.

Seuls, ces signes fonctionnels n'ont pas une trop grande valeur. On les a vus coïncider avec des plaies pulmonaires de peu d'importance, avec des hémothorax peu abondants tandis que, dans d’autres cas, un hémothorax quasi-foudroyant a puévoluer avec des symptômes fonclionnels peu marqués.

Thierry de Martel cite le cas d’une malade apportée à l'hôpital avec des signes alarmants « malade anhélante, dyspnée extrême, pouls imperceplible, irrégulier et rapide, pâleur de la face, des oreilles, des lèvres, pieds, mains,

nez glacés... ». Le lendemain, la malade ne présentait

plus aucun de ces symptômes et on conslata que la balle avait contourné le thorax sans pénétrer dans la poitrine.

D'autre part, nous avons cité le cas du malade de Delbet, mort d'hémorragie inlra-pleurale alors que son état n'avait présenté rien d'inquiélant.

Mais ces signes fonctionnels prennent une réelle significalion :

1° S'ils sont unis à des signes physiques importants;

2° S'ils persistent pendant plusieurs jours.

3° S'ils résistent à la thérapeutique médicale. « De ces symptômes, c'est le pouls, c'est la respiralion et la tempéralure qui fournissent les indications les plus précieuses ».

b) Siège de la plaie et des plaies. — I] est important pour l'hémostase spontanée. Celle-ci se fait en effet plus aisément quand la plaie siège dans la partie inférieure du poumon.

De même, un corps vulnérant perçant le {horax de part en part vers la région centrale peut avoir blessé les vaisseaux du hile.

Ces données peuvent servir au chirurgien.

a) Signes physiques. — Nous les avons déjà indiqués au début de ce travail. L'hémoptysie prouve une lésion pulmonaire. Abondante, persistante, elle peut faire croire au chirurgien qu'un vaisseau important a été touché et plaider en faveur de l'intervention.

Par contre, l'absence de l'hémoptysie n'a pas une signification réciproque. En effet, on a vu des lésions pulmonaires graves ne pas s'accompagner de ce symplôme. De la présence de ces signes physiques, Delorme lire les conclusions suivantes :

[Un hémothorax très abondant, rapidement développé,