OT ES

se rapprochant de l'épine de l’omoplate ou l'atteignant, doit réclamer une intervention directe dirigée en vue d'obturer la plaie pulmonaire ;

2° Un hémothorax moyen avec hémoptysies répétées ou expulsion abondante de sang spumeux persistant de 24 à -36 heures, nécessite la même intervention:

3° Un hémothorax moyen avec hémorragie externe traversant le pansement, les objets de literie légitime une intervention directe. Ce que dans le deuxième et troisième cas la bouche évacue, ce que la plaie donne s’ajoutant à l'épanchement thoracique représente la valeur d'un hémothorax très abondant, c’est-à-dire une perte de sang qu'il serait dangereux de laisser accroître;

4 Une hémorragie extérieure très abondante ne s'arrêtant pas par l’occlusion, réclame la même pratique.

Donc, déterminer qu'il s’agit d’une hémorragie qui ne s’arrêle pas spontanément, là est loute la question.

On comprend combien, malgré ces données, le chirurgien possède, au lit du malade, peu de moyens précis et sûrs qui éclairent avec certitude sa conduite.

Et cela nous confirme dans cette opinion que l’intervention ne peut être qu'une mesure exceptionnelle, réservée aux cas très graves. Plutôt que de faire supporter au malade une opération qui risque de le guérir peut-être, mais le plus souvent de l'emporter dans l’état précaire où 1l se trouve, le chirurgien doit savoir attendre : primum non nocere. Le chirurgien ne peut pas être systématiquement un interventionniste. « En général, le traitement expectant est le traitement de choix. Nous sommes d'accord que ce traitement expectant doit rester le traitement habituel des plaies pénétrantes de poitrine, compliquées d'hémorragies assez graves et d’hémothorax assez étendus; je le concède;

que les difficultés qu'au milieu de signes fonctionnels tapageurs sans proportion avec les signes physiques, le chirurgien éprouve à supputer le degré d'instabilité vitale d'un de ces traumalisés, l'exposent à des opéralions inutiles, c'est encore exact; mais Lout cela prouve-t-il qu'à côté du traitement de choix qui comple ses faillites comme ses succès, il n'y à pas de place pour une intervention d’'exception. » (Delorme, rapport à la Sociélé de chirurgie de Paris, 5 juin 1907).

En résumé, nous devons dire avec Charles Nélaton (Thèse de Paris de 1880) : « Le traitement de l'hémothorax doit varier comme les cas auxquels il s'adresse. L'occlusion doit d'abord être pratiquée invariablement dans lous les cas... ». Mais nous devons comprendre le traitement immédiat autrement qu'on ne le pratiquait dès 1880.

Il faut admeltre pour grand principe que le chirurgien ne peut pas être systémaliquement partisan d'une méthode unique.

an effet, de par leur gravité immédiate, les hémothorax peuvent se diviser en trois catégories, exception faite des hémothorax provenant des vaisseaux pariétaux au sujet desquels il n’y a plus de discussion.

1° Les hémothorax très graves.

Les uns dus à une blessure des gros vaisseaux du hile du poumon sont foudroyants. Les autres, parce que le vaisseau lésé est de calibre moindre, laissent un certain répit pendant lequel le chirurgien peut agir. Dans ce cas, on peut se poser la question d'une intervention d'urgence, par thoracolomie et suture pulmonaire.

2° Les hémothorax bénins, provenant d’une blessure périphérique du poumon, surtout d’une blessure de la languelle inférieure de cet organe. Ceux-là guérissent à peu près sûrement par la seule immobilisation.

à 4 3° Enfin les hémothorax moyens, ayant tendance à augmenter lentement, à se reproduire. Persistant pendant longtemps par défaut de résorption. Contre ceux-là, on peut préconiser la ponction aspiratrice retardée, lente

et incomplète, comme moyen de thérapeutique efficace.