C. LE FORCEPS AGENT DE TRACTION

Nous allons supposer le forceps appliqué, bien appliqué et, par ses cuillères serrées, faisant corps avec la tête fléchie.

Cela étant, nous ferons, par la pensée, évoluer la tête dans le canal pelvigénital comme dans l’accouchement spontané, afin de voir comment se comportent les manches du forceps pendant la progression, la rotation, etc.

L’accoucheur qui tient les manches de l’instrument doit provoquer, favoriser ou tout au moins ne jamais contrecarrer ces mouvements indispensables.

Simplifiant toujours les choses, mais sans trop altérer la vérité, nous^ pouvons dire que la tête fléchie progresse jusqu’à la vulve comme une olive de boulier largement percée, enfilée en long sur une tringle curviligne qui occuperait l’axe du canal pelvi-génital.; La figure 248 le montre de profil.

LE FORCEPS

L’olive T‘ (fig. 249), tête schématique, descend l’excavation suivant une ligne à peu près droite dans la direction de la flèche A. Son axe de progression est celui du détroit supérieur et de l’excavation. Cette olive occupe successivement les positions T\ V, T\ flanquée des cuillères du forceps appliquées en long et par conséquent dans le sens même de l’axe A de progression. Le manche fait avec l’axe de progression, la flèche, un angle ^ pm^ qui dépend de la courbure de l’instrument et reste invariable, si les cuillères font réellement corps avec la tête. Lorsque la tête descend en ligne droite au fond de l’excavation, en supposant qu’elle ne subisse aucun changement dans son orientation ni dans sa flexion, les manches du forceps descendent de en et en m^, sans s’incliner en bas ni en haut, en échelons parallèles, se rapprochant plus ou moins de l’horizontale, mais parallèles : était près de la symphyse, déprime fortement la fourchette et le périnée.

figure 249. - Etapes du manche du forceps en échelons parallèles pe^ant que la tête descend du détroit supérieur au fond de l’excavation. Application hypothétique.

LE FORCEPS

Lorsque la tête arrive sur la partie courbe de l’axe pelvi-génital qu’elle suit, elle impose aux manches du forceps un relèvement que la figure 250 montre bien.

S’opposer à ce relèvement, c’est contrarier la poussée utéro-abdominale, empêcher la progression. Le favoriser, c’est aider et diriger le pôle céphalique qui vient le premier.

Les manches du forceps ne sont donc jamais dans l’axe de progression. Or le forceps est fait pour entraîner la tête,et comme il faut tirer dans l’axe de progression pour tirer avec toute utilité, on ne peut pas tirer sur les manches du forceps. On va le voir.

Remarquez une fois de plus, sur les figures, que les fenêtres des cuillères et non les manches sont dans l’axe même de progression, que notamment l’œillet voisin du pédicule de la cuillère se trouve à peu près sur cet axe et au pôle même de la tête.

LE FORCEPS

Supposez, figure 251, un ruban engagé dans l’œillet P, passé par un trou à travers le coccyx, dans l’axe de l’excavation, puis tiré dans la direction notée bien. Ce ruban exercera sur la tête descendant l’excavation, la traction idéale produisant tout son effet utile, sans transporter la tête en avant comme le ferait la traction sur le manche dans le sens noté mal. L’olive T‘, pour bien cheminer, avec le minimum de frottement pariétal, doit descendre en V et en suivant l’axe de l’excavation. S’il est exercé une traction sur le manche dans le sens de la flèche notée mal, le forceps amène la tête qu’il tient, en T^’ et la fait frotter en f derrière le pubis.

S’il s’agissait d’une olive lisse, engagée et glissant dans un canal régulièrement calibré, la traction oblique à l’axe, c’est-à-dire sur les manches, n’aurait que les inconvénients d’exiger plus de tirage, plus de constriction, et de produire plus de frottement. Mais ce frottement exercé par la tête et par les bords des cuillères qui saillent quelquefois, n’est pas sans danger pour les parties maternelles. En outre, moins on est obligé d’écra'ser la tête, moins on se donne de fatigue, mieux cela vaut.

LE FORCEPS

D’autre part, la tête n’est pas absolument régulière, non plus que le calibre pelvien. Pour ne pas accrocher, elle doit suivre le chenal et surtout ne pas être brutalement collée contre une paroi par une traction oblique à l’axe.

C’est bien autre chose encore au moment de l’engagement : la tête est au-dessus du détroit supérieur, appuyée sur le pourtour antérieur. Si le forceps qui l’a saisie ne tire pas le pôle qui tend à s’engager, au centre même du détroit, par une traction rigoureusement axile, s’il tire en avant, obliquement à l’axe, il appuie la tête sur le bord* du détroit, il l’asseoit d’une façon immuable sur la margelle du puits où il faudrait l’entraîner.

La tête T (fig. 252), saisie au détroit supérieur, y pouvait être bien engagée par une traction dirigée dans l’axe, comme la flèche notée bien. Cette même tête peut être prépulsée, T’, assise sur le pubis, par une traction intempestive sur le manche, dans le sens de la flèche notée mal. Donc, en tirant sur les manches, on tire toujours mal, puisqu’on ne tire jamais dans l’axe de progression; on contrarie toujours la marche de la tête.

LE FORCEPS

Mais peut-on tirer sur les cuillères ou, plus justement, dans l’axe des cuillères, axe qui correspond à l’axe du canal, à la trajectoire de la tête ?

Le lacs que nous avons supposé attaché à l’œillet du pédicule (un à chaque cuillère) devrait, pour être tiré dans l’axe de l’excavation, perforer la région coccygienne (V. fig. 253.) Mais la traction dans l’axe peut être réalisée autrement, par exemple en remplaçant de chaque côté ce lacs par une tige rigide qui sorte du vagin adjacente au manche du forceps, et s’incurve ensuite au delà de la fourchette pour revenir se terminer, par un anneau de traction, juste sur le prolongement de l’axe des cuillères, c’est-àdire sur le prolongement de l’axe pelvien. La figure 253 montre qu’à l’aide d’une tige rigide, coudée pour embrasser le périnée, on peut tirer dans l’axe des cuillères, comme avec un lacs perforant la région coccygienne.

253. — Tête descendant l’excavation. Traction idéale figurée par la flèche pointilléej réalisée par l’arc rigide qui embrasse la fourchette vulvaire.

LE FORCEPS

Un arc tire suivant sa corde; et il est aussi facile d’entraîner un fardeau avec un croc qu’avec une chaîne.

Pas plus que les lacs, les tiges rigides (une pour chaque cuillère), si leur articulation au pédicule esf folle c’est-à-dire mobile en tous sens, comme aussi l’anneau de traction unique où elles viennent se réunir, ne pourront influencer le forceps autrement qu’en sollicitant les cuillères à descendre. L’instrument de préhension restera donc libre d’obéir à la tête avec laquelle il fait corps ; son manche ne sera pas empêché, par la traction de traduire à l’extérieur, par son attitude et ses mouvements, les diverses phases de l’évolution.

f 'fil est donc vrai qu’avec le lacs (en supposant qu’il n’y ait pas de périnée), ou la tige arquée, l’on peut bien tirer. Mais il faut remarquer qu’il est également facile de mal tirer. Voyez les figures 254 et 255.

LE FORCEPS

Le doigt D (Fig. 254) tire bien, dans Taxe des cuillères toujours supposé coïncidant avec l’axe du bassin ; D’tire mal, presque aussi mal que s’il tirait sur le manche; D”tire également mal mais dans le?; sens contraire.

Sur la figure 255, le doigt D tire bien, dans l’axe des cuillères qui sur la parturiente, serait confondu avec l’axe pelvien. D tire bien, disons-nous, parce que la tige arquée étant rapprochée à un centimètre du manche, sa courbure est calculée pour cela. Mais le doigt D’tire d’autant plus mal que l’angle formé par la tige de traction et le manche est plus ouvert.

D’autre part, le forceps restant en place sans évoluer, si le doigt D tendait à se porter vers d, la tige de traction se mettrait en contact avec le dessous du manche et relèverait celui-ci intempestivement.

255. — Comment on peut bien ou mal tirer avec le tracteur rigide arqué.

LE FORCEPS

C’est le professeur Tarnier qui a inventé les tiges de traction rigides, arquées et flottantes,

La figure 255 représente donc, schématiquement, le forceps Tarnier.

Elle fait deviner qu’il est possible, comme l’a fait Poulet, d’adapter un tracteur séparé à n’importe quel forceps, au moyen de lacs passés dans les cuillères.

Antérieurement, Hubert de Louvain avait fixé au manche une tige de traction D faisant corps avec le forceps (Fig. 256). On pouvait, à l’aide de cette tige, tirer dans l’axe. Mais le forceps d’Hubert était l’esclave de l’accoucheur, au lieu d’obéir seulement, comme le forceps de Tarnier, 4 la tête qui obéit elle-même au bassin.

Avec l’ancien forceps, le forceps de Levret, on peut cependant exercer sur la tête des tractions dans le sens de l’axe du bassin. Mais ce n’est pas en tirant sur les manches. Voici comment.

il est évident que l’accoucheurTenant^en'"^*'^’ appliquée en D, agit bien dans l’axe;

séquent la progression de la tète l'orceps doit influencer celui-ci et pai

LE FORCEPS

Supposez le forceps de Levret appliqué dans l’entrée du bassin mou, sur une femme debout (Fig. 257 et 258). Les manches sont simplement appuyés sur la main qui les serre (la fig. ne représente qu’un doigt). D’autre part, une main, réduite sur la figure à un doigt, s’efforce de tirer (Fig. 257) dans une direction parallèle à l’axe des cuillères, ou de presser (Fig. 258) dans une direction analogue. Il se perd de la force, surtout quand on opère sur la parturiente nécessairement couchée, mais la traction est approximativement bien dirigée.

Il est évident qu’un accoucheur qui a bien saisi la tête, qui sait à chaque instant où elle en est de sa progression, qui la voit dans le bassin, qui devine quelle direction elle tend à prendre, peut ainsi, mais seulement ainsi, tirer utilement et produire d’heureux effets avec le forceps de Levret.

Quelle différence pourtant avec la traction, toujours automatiquement bien dirigée, du forceps Tarnier !

IGURE 257.— Traction de la main droite sur *6 pédicule des cuillères pendant que la main gauche soutient les manches sans tirer.

FIGURE 258. — Pression de la main droite sur le pédicule des cuillères, pendant que la main gauche soutient les manches sans

tirer.

LE FORCEPS

La traction du doigt sur la tige arquée et follement articulée au pédicule des cuillères, agit juste dans l’axe des cuillères lorsque la tige est presque adossée au manche du forceps, presque adossée mais pas tout à fait, car il doit rester, au point de la coudure, un intervalle de garantie contre le contact qui influencerait les manches. Si, pendant que le forceps évolue de m en m’ (Fig. 259), le doigt D s’attarde à la même place, bonne quand le forceps était en m, deux faits connexes se produisent : l’un caché, l’autre visible. Le fait caché c’est que D ne tire plus dans l’axe des cuillères ; le fait visible, qui révèle le premier, c’est l’écartement produit entre la tige de traction restée immobile et le manche du forceps.

LE FORCEPS

Celui-ci s’est relevé si la tête, dont il est solidaire, a fait un pas et légèrement changé d’axe ; il a pu le faire, car la traction qui s’exerce sur le pédicule est incapable de l’empêcher.

D’autre part, si le doigt D, au lieu de s’attarder, se relevait prématurément, l’adossement de la tige de traction sous le manche se produirait et, relevant les manches du forceps, modifierait la direction de l’axe de la tête qui doit suivre son chemin d’elle-même ordinairement.

La traction pure, pour être bonne, doit donc être faite par le doigt D, en ayant soin de maintenir la coudure de la tige de traction sous-jacente mais non adossée au manche du forceps. Autrement dit : ne laissez pas se produire d’écartement notable, ne produisez pas le contact.

Lorsque la tête, descendue au fond de l’excavation, change de direction pour enfiler le détroit inférieur et le canal périnéal, le manche du forceps, qui est littéralement comme un index vissé sur la tête, change aussi de direction et s’érige en se relevant progressivement : m devient m’ puis m”.

Si le doigt qui tirait bien en D sur le forceps 122 , ne suivait pas le mouvement de relèvement spontané du manche et restait en arrière, il tirerait bientôt mal comme sur 222 ’.

Il suit donc le manche, comme un véritable guide sûr et mathématique, car tant que la coudure est sous-jacente mais non adossée au manche, la traction se fait dans le sens de l’axe des cuillères. D’ tire bien, ayant suivi à brève distance 222 ” dans son relèvement progressif.

Quel que soit le forceps, le Levret ou le Tarnier, ce n’est donc pas à proprement parler sur les manches que l’on tire.