B. APPLICATION DIRECTE EXCEPTIONNELLE

(Sommet au détroit inférieur, rotation faite mais dans le mauvais sens, en position occipito-SACRÉE, flexion complète.)

La tête fléchie est descendue jusqu’au détroit inférieur qu’elle s’apprête à franchir. La rotation est faite, mais dans le mauvais sens : l’occiput regarde la concavité sacro-coccygienne ; le front, la face postérieure des pubis (Fig. 279, p. 342). La fontanelle postérieure est à la pointe du coccyx avant la rétropulsion, le bregma au bord inférieur de la symphyse, la suture sagittale dessine le diamètre directement antéro-postérieur.

C’est encore sur le côté en arrière, entre le coccyx et l’ischion, qu’il y a place pour introduire main et cuillère, entre les ligaments sacro-ischiatiques et chaque moitié de l’écaille occipitale. Supposée introduite dans l’un de ces espaces postéro-latéraux, la main pourra ici arriver à sentir aisément le bord postérieur de l’oreille correspondante, repère de certitude.

io Vous savez qu’il faut prendre la tête en long (v. fig, 280, p. 346), près des deux oreilles, suivant la ligne pariéto-malaire, ligne partant des bosses pariétales qui sont à la porte et aboutissant aux pommettes qui sont dans le fond.

L’idée ne vous viendra pas plus ici que dans le cas précédent de placer à l’envers votre forceps, puisque ce forceps a une courbure dite felvienne, destinée à s’accommoder, pendant l’entrée et la sortie, à la courbure de la filière pelvi-périnéo-vulvaire dont la concavité embrasse la symphyse pubienne. Donc cette fois, la concavité de l’instrument sera tournée vers le front du fœtus (Fig. 279). La tête va progresser et se dégager en se fléchissant de plus en plus. Progression et flexion pourront s’accomplir, développer fr plancher coccy-vulvaire, créer la partie molle et fortement courbée de la filière maternelle, sans que les cuillères de l’instrument cessent d être pal'allèles à l’axe de cette filière, inoffensives d’un bout à l’autre. La cuillère gauche du forceps, quand elle sera placée, se trouvera directement à gauche 6t la cuillère droite directement à droite, comme dans l’application directe ordinaire sur une occipito-pubienne.

Vous savez aussi que la branche gauche, à pivot, doit être tenue et

introduite de la main gauche; la branche droite, encochée, de la main droite.

3o Vous le savez enfin : pour que l’articulation se fasse naturellement, la branche gauche à pivot doit se trouver sous la branche droite à encoche, et la branche introduite deuxième ne peut l’être que par-dessus la première.

Donc, tenue de la main gauche, la branche gauche, pour être dessous, introduira la première sa cuillère qu’elle placera ensuite avec attention directement à gauche; le manche en sera tenu bas et immobile. Par-dessus, la branche droite tenue de la main droite, placera sa cuillère à droite, et son manche venant croiser sur le premier, s’y articulera.

4° Toujours la main qui ne tient pas la branche à introduire doit précéder la cuillère et la guider dans les parties maternelles : la cuillère gauche a pour guide la main droite introduite jusqu’à l’oreille ; la cuillère droite a pour guide la main gauche introduite jusqu’au delà du bord de l’orifice, dans l’utérus, et même, ici, également jusqu’à l’oreille.

Ainsi, votre point de départ est bien établi : vous vous figurez parfaitement le SOMMET et sa position directe occipito-SACRÉE ; vous savez quand et où vous devez placer chaque cuillère, quelle main la guidera, quelle main en tiendra le manche, comment se feront le croisement et l’articulation. G est une répétition de ce que nous venons d’apprendre pour l’occipitopubienne; aussi nous permettrons-nous d’abréger quelque peu notre texte.

POSITION OCCIPITO-SÂCRÉE

Quand le forceps sera appliqué et articulé (Fig. 279), nous indiquerons la manière de s’en servir pour extraire la tête. Alors la manœuvre présentera quelque chose de spécial, différant de ce qui se fait dans la position occipito-pubienne.

PREMIÈRE BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR IA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — La première main-guide, la droite, graissée sur ses deux faces, introduit ses quatre doigts (pouce dehors) qui, avec la paume de la main, pénètrent aussi profondément que possible, jusqu’à ce que la commissure du pouce arrête cette pénétration. C’est sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l’ischion, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, que la main-guide doit s’introduire. Vous savez qu’il est possible et nécessaire de faire entrer dans l’excavation toute la longueur des doigts, jusqu’aux têtes métacarpiennes exclusivement.

Bien introduite, ni de champ ni à plat, la main occupe la moitié correspondante de la concavité sacro-sciatique qu’elle regarde par sa face dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-occipitale : le petit doigt couvre la crête occipitale ; l’annulaire et le médius le côté de l’occipital ; l’index atteint et sent nettement l’oreille. Simulez, posez cette attitude de la main.

L’axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariéto-malaire, qui est latérale et assez étroitement appliquée au bassin. La cuillère une fois introduite dans l’axe de la main, c’est-à-dire trop vers le sol ou autrement trop sur l’occiput, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule par-dessus l’oreille, directement sur le côté, sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. La main gauche saisit le manche (à pivot) de la cuillère gauche et présente celle-ci à la paume de la main-guide. Elle l’introduit de la même façon que dans l’occipito-pubienne, en s’abaissant obliquement vers le bord radial de l’avant-bras droit. Ce mouvement dirige l’axe de la cuillère comme l’axe de la main-guide. Il ne doit pas s’imposer; il doit résulter des sensations et

des indications de la main-guide. La pénétration est pour le moment suffisante, quand le bec affleure le bout des doigts et que par conséquent i] a dépassé la convexité occipitale. Alors la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l’ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Amenez-la sur la bosse pariétale et sur la joue en agissant de la main qui tient le manche.

Celui-ci est encore assez haut, à gauche du plan médian maternel, son crochet dirigé en l’air et à droite, de la mère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse pariétale va forcer la cuillère à se rejeter à gauche; enfin tordez légèrement et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant par-dessus l’oreille, à la manière d’une anse mobile. Cette action complexe et triple, force la cuillère à déborder la mainguide et à s’insinuer seule en avant de l’index et de l’oreille, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté.

Cette branche gauche reposant sur la commissure postérieure de la vulve est confiée à un aide qui, par-dessous la cuisse droite, la tient immobile à droite et près de la ligne médiane, en surveillant le maintien de la direction transversale pure du crochet.

SECONDE BRANCHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — La seconde main-guide, la gauche, introduit ses quatre doigts et le métacarpe comme la première, jusqu’à ce que la commissure du pouce l’arrête.

Son bord cubital glisse sur le pédicule de la première branche placée.

C est encore sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l’ischion droit, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, que la main-guide devra pénétrer.

Bien introduite, à 1 extrémité postérieure du diamètre pelvien oblique, 1^ main occupe la partie correspondante de la concavité sacro-sciatique qu ell6 regarde par sa face'dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sui le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-occipitale ; le petit doigt suit la crête occipitale, l’annulaire et le médius soulèvent la convexité de

POSITION OCCIPITO-SACRÉE

l’occipital ; l’index qui a pu sentir l’orifice utérin doit maintenant atteindre l’oreille. Si les deux mains-guides pouvaient être introduites à la fois, elles seraient parfaitement symétriques. Pour la seconde comme pour la première, l’axe suivant lequel la cuillère va être introduite ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariéto-malaire, qui est latérale et assez étroitement appliquée au bassin. La cuillère une fois introduite dans Taxe de la main, c’est-à-dire trop vers le sol ou autrement trop sur l’occiput, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule par-dessus l’oreille directement sur le côté, autrement dit sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La main droite saisit le manche (à encoche) de la cuillère droite et présente celle-ci à la paume de la main-guide. Elle l’introduit de la même façon que dans l’occipito-pubienne, en s’abaissant obliquement vers le bord radial de l’avantbras gauche. Ce mouvement dirige l’axe de la cuillère comme l’axe de la main-guide. Il ne doit pas s’imposer ; il doit résulter des sensations et des indications de la main-guide. La pénétration est suffisante, pour le moment, quand le bec affleure le bout des doigts et que par conséquent il a dépassé la convexité occipitale. Alors la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l’ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Amenez-la sur la bosse pariétale et sur la joue en agissant de la main qui tient le manche.

Celui-ci est encore assez haut, à droite du plan médian maternel, son crochet dirigé en l’air et à gauche de la mère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse gauche, car la bosse pariétale va forcer la cuillère à se rejeter à droite ; enfin tordez légèrement et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à gauche de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant par-dessus l’oreille à la manière d une ^nse mobile. Cette action complexe et triple force la cuillère à déborder la main-guide et à s’insinuer seule, en avant de l’index et de l’oreille, sur la *igne de bonne prise, tout à fait sur le côté.

En même temps, le croisement s’opère au mieux et la main-guide retirée (ia gauche) ayant repris sa branche à l’aide, concourt à 1 articulation.

Articulation des rranches

Ce qu’on voit du forceps, dont les poignées sont exactement dans le plan horizontal (et non légèrement relevées au-dessus de lui comme dans l’occipito-pubienne), est médian, c’est-à-dire à égale distance des deux cuisses également écartées. Les deux crochets l'egardent directement sur les côtés, celui de la branche droite à gauche, celui de la branche gauche à droite. La branche droite croise sur la branche gauche, entre le pivot, et la vulve ; les deux crochets étant dirigés dans le même plan, les plats des parties articulaires s’appliquent exactement; les deux cuillères étant également introduites, l’encoche est au droit du pivot. Vous n’avez qu’à rapprocher sans force les manches tenus du bout des doigts, pour engager le pivot dans l’encoche. Alors, serrant un peu plus les poignées et de la seule main gauche, vous appliquez exactement les cuillères sur la tête pendant que la main droite visse le pivot. — Vérification comme pour l’occipito-pubienne.

Il vous reste à entraîner la tête dans l’axe du détroit inférieur, pour l’y engager complètement, Donc, il faut tirer d’abord un peu en bas, puis horizontalement pour accentuer la flexion, afin que l’occiput force le coccyx, creuse le périnée postérieur et s’y loge définitivement sans pouvoir rentrer

POSITION OCCIPITO-SACRÉE

par déflexion (Fig. 280 et 281). Ensuite, tirer notablement en bas, vers vos genoux, afin d’amener l’encoche naso-frontalé sous la symphyse, le front dans l’arcade pubienne (Fig. 282), tandis que l’occiput portera au maximum la coccyx et distendra, creusera le périnée postérieur. Il faut en bas trop' tôt, et de laisser rentrer l’occiput, car cela

figure 281. — Sommet, en position directe occipito-SACRÉE. Le coccyx est vaincu par la traction horizontale; l’occiput entré dans le bassin mou, dilate principalement le périnée postérieur (ano-coccygien). Les manches ne peuvent encore se relever notablement: l’on va même les abaisser un instant pour dégager le front hors de l’arcade pubienne

GURE 282. — Sommet, position directe occipito-SACRÉE. L’occiput étant dans le bassin et le sous-occiput sur le coccyx, la tête ayant un peu tourné pour amener une bosse fontale sous lu symphyse, le front à son tour, est sorti du bassin osseux. L on sent que ce ®gegement eut été contrecarré par un relèvement prématuré des manches du forceps et qui! '*• pu être facilité par un léger abaissement momentané.

défléchirait la tête. C’est la plus grande circonférence du crâne, l’occipitofrontale,que vous devez faire passer dans le détroit pubo-coccygien. Ne vous étonnez donc pas qu’il faille plus de temps et de force que pour, dans la position occipito-pubienne, faire passer la circonférence sous-occipito-frontale.

Si vous vous servez du forceps de Levret, rappelez-vous que pour tirer dans la bonne direction, vous devez saisir les pédicules des cuillères afin d’agir dans l’axe de celles-ci, au-dessous des manches qui font avec cet axe un angle proportionnel à la courbure de l’instrument. Prenez le forceps en dessus, par exemple à pleine main gauche (main de traction), entre le pivot et la vulve, le plus près possible des cuillères afin, tout en tirant, d’abaisser, d’appuyer; saisissez de même l’extrémité des manches en dessous, à pleine main droite (main de flexion et de con striction). De la seule main gauche, exécutez les tractions comme il vient d’être dit : d'abord horizontalement pour engager définitivement l’occiput dans le bassin mou, puis un peu en bas, pour amener le front hors de l’arcade pubienne.

Lorsque vous aurez ainsi franchi le détroit inférieur, amené le crâne dans le bassin mou, senti le front hors de l’arcade pubienne, la racine du nez étant sous la symphyse, constaté l’énorme distension que l’occiput impose au périnée postérieur (Fig. 282), vous devrez cesser de tirer en bas, sous peine de défoncer le plancher pelvien. Il vous faut maintenant faire progresser le crâne ou plutôt l’occiput dans le bassin mou, l’engager dans le détroit vulvaire et enfin l’en dégager.

La tête ne peut plus descendre, retenue qu’elle est par le périnée qui bombe déjà d une façon inquiétante; la face et le point sus-nasal ne peuvent donc plus progresser. Ce point sus-nasal, immobile sous la symphyse, sert de centre au mouvement de flexion que vous allez produire en relevant le forceps, de la main droite, tout en soutenant énergiquement la traction, de la main gauche. Par cette flexion, l’occiput seul s’avance dans le bassin mou, glissant, avec une énorme distension, par-dessus l’anus, du périnée postérieur au périnée antérieur où l’anneau vulvaire l’arrête (Fig. 283).

A ce moment, la région cervico-dorsale correspond au coccyx ; le vertex montre dans la vulve à peu près toute la longueur de la suture sagittale ; Iss bosses pariétales, qui ne passent ni sans effort ni surtout sans danger, commencent à fatiguer les côtés de l’orifice. C’est alors que, la flexion s’exagérant encore nécessairement, de par l’érection du forceps qui reste toujours

POSITION OCCIPITO-SACRÉE

OURE 284. - Sommet, position directe occipito-SACRÉE. Le P®^ l’occiput hors de la vulve; le périnée s’est retiré; il ny a qua laisser tomber la tôte p que la face apparaisse à l’extérieur.

moindre que dans l’occipito-pubienne, le périnée antérieur, la fourchette vulvaire, distendus au maximum, se retirent en arrière avec ou sans déchirure (Fig. 284), dégageant la grande circonférence occipito-frontale, expulsant l’occiput qui, si l’on abaisse le forceps, tombe aussitôt en déflexion et amène

FIGURE 283. — Sommet, position directe ocoipito-s agrée. Le forceps se relève, la flexion de la tête augmente, et l’occiput ayant dilaté le nérinée antérieur après le plus retenu que par. la fourchette vulvair

à l’extérieur le front et la face jusqu’ici retenus, l’un sous la commissure vulvaire antérieure, l’autre derrière les pubis.

Toute cette manœuvre doit s’opérer avec la plus grande lenteur.

(Même position du Sommet, occipito-SACRÉE, flexion incomplète.)

Dans ce cas que représente la figure 285, vous devez vous proposer d’abord d’appliquer le forceps une première fois, pour fléchir la tête.

Vous placerez les cuillères non pas sur les deux régions pariéto-malaires, puisque c’est impossible, mais en arrière des oreilles. En tirant, vous produirez la flexion (tête pointillée). Mais comme votre prise n’est pas solide n’étant pas régulière, les cuillères glisseront et déraperaient bientôt. Vous vous arrêterez quand vous sentirez qu’elles lâchent, et retirerez l’instrument après l’avoir désarticulé comme toujours. Un travail utile aura été fait. La tête n^est pas encore engagée dans le détroit, mais elle est fléchie, c’est le point capital. Car fléchie, elle peut s’engager spontanément ou être reprise par une seconde application du forceps, régulière cette fois, puisque les lignes pariéto-malaires sont devenues préhensibles.

En général, l’on ne perd pas de temps à espérer l’accouchement spontané, entre les deux applications; et la première, aussitôt son effet produit, est suivie immédiatement de la seconde, faite dans les mêmes conditions que lorsqu’on trouve la tête fléchie parfaitement.

applications obliques et transversale,