GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — La seconde main-guide, la gauche, graissée sur ses deux faces, opère far-dessus la première branche placée qui repose sur la fourchette vulvaire et que tient un aide attentif. Comme la première main, celle-ci introduit ses quatre doigts et laisse le pouce dehors. Elle les introduit aussi profondément que possible sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l’ischion, dans la région des ligaments sacrosciatiques, jusqu’à ce que la commissure du pouce arrête cette pénétration. Peu après le début de leur introduction, les doigts sentent la tête chevelue du fœtus; ils s y appliquent et ne la quittent plus. La vulve, déjà vaincue une première fois, résiste peu aux articulations métacarpo-phalangiennes ; mais pour entrer dans le détroit inférieur, c’est-à-dire pour insinuer les doigts entre la tête et la puissante bride musculaire du coccyx, il faut encore

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déployer quelque force. Vous vous rappelez qu’il est possible et nécessaire de faire pénétrer dans l’excavation toute la longueur des doigts, jusqu’aux têtes métacarpiennes exclusivement. A cette profondeur, et vu le soin que les doigts ont pris de ne pas perdre le contact immédiat de la partie fœtale, il est bien certain qu’ils ont dépassé l’orifice et pénétré dans l’utérus.

Bien introduite, la main occupe la moitié correspondante de la concavité sacro-sciatique qu’elle regarde par sa face dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-frontale ; le petit doigt suit à peu près le grand axe du bregma ; l’annulaire et le médius soulèvent la convexité ou bosse du frontal correspondant; l’index, plus à l’aise sur la tempe, est empêché par la bosse pariétale, plus encore que celui de la première main, de se porter assez en avant pour sentir l’oreille : la tête est toujours, en effet, quelque peu déjetée par l’épaisseur et la rigidité de la cuillère placée.

En résumé, cette fois encore, l’axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariéto-malaire, parce que la main ne peut s’insinuer assez en avant. La cuillère une fois introduite dans l’axe de la main, c’est-à-dire trop vers le sol ou autrement trop sur le front, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule directement sur le côté, à l’opposite de la première, sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La mainguide, la gauche, étant en place, la main droite qui auparavant a été soigneusement débarrassée de la graisse qui la rendait glissante, saisit le manche (à encoche) de la cuillère droite et présente celle-ci à la vulve.

Appliquez le dos du bec de la cuillère à la paume du talon de la mainguide. Rappelez-vous que la cuillère, image de votre main, doit glisser au contact et dans l’axe de cette main ; dirigez donc l’axe de la cuillère comme laxe de la main-guide. Pour ce faire, votre droite tient haut le crochet du manche, pas loin du plan médian, mais vers la gauche de la femme, et s’apprête à descendre obliquement, en dehors du bord radial de votre avantbras gauche.

^ous pousserez la cuillère doucement; elle entrera peut-être plus péniblement que la première. Veillez donc attentivement à ce qu’elle suive la

direction de votre main-guide qui la sent, à ce qu’elle y soit bien appliquée par les deux bords de la fenêtre et surtout par le dos du bec.

Observez : à mesure que la cuillère disparaît dans le vagin, et que votre main-guide vous dit qu’elle pénètre bien, votre droite, qui tenait le manche haut, l’abaisse considérablement avec un peu d’obliquité de votre droite vers votre gauche. La poignée qui était légèrement à gauche de la femme, se rapproche de la ligne médiane en s’abaissant, passe même à droite, car elle suit une ligne parallèle au méridien oblique sur lequel se pousse la cuillère exactement adaptée à l’ovoïde céphalique.

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tricteur sur sa fourchette et à serrer ' ^ ^ °0lul-ci, à rabattre l’écrou du cons

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Votre main-guide sent et juge l’introduction de la cuillère ; c’est elle qui commande à la main qui tient le manche, d’en accélérer ou d’en ralentir le mouvement.

La pénétration est suffisante, pour le moment, quand le bec dépasse le bout des doigts, et que par conséquent il a coiffé la bosse frontale. Alors, la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de, l’ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Pour amener la fenêtre sur la bosse pariétale et sur la joue (Fig. 278), il ne faut compter que sur Faction de la main qui tient le manche. Celui-ci est encore assez haut et à droite du plan médian maternel, son crochet dirigé en l’air et à gauche de la mère. Simultanément : abaissez le manche pour enfoncer et relever le bec ; portez-le vers la cuisse gauche afin que la cuillère puisse s’insinuer à droite à côté de la tête ; par une légère torsion faites avancer l’ensemble de la cuillère. La torsion consiste à faire que le crochet qui se dressait obliquement, abaisse peu à peu son extrémité, et s’arrête orienté directement vers la gauche de la femme. Cette triple action provoquera la cuillère à quitter la main-guide et à s’insinuer seule en avant de l’index, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté. Ce mouvement est à la fois un transport de la cuillère vers l’avant et un complément de pénétration; l’on remarque que le bec fait plus de chemin que le pédicule, de sorte que le placement définitif se fait par un léger mouvement spiral que la main-guide reconnaît, dirige quelquefois et favorise toujours en se retirant à mesure qu’il se produit. Tout naturellement, cette seconde branche, en se plaçant bien, vient croiser sur la première placée. Lorsque la main-guide est retirée (c’est la gauche), elle s’empare du manche de la branche gauche sur lequel est venu reposer et croiser celui de la branche droite que tient toujours votre droite.

Articulation des branches

C<e qu’on voit du forceps, dont les poignées se relèvent légèrement audessus du plan horizontal, est médian, c’est-à-dire à égale distance des cuisses également écartées. Les deux crochets regardent directement sur les côtés, celui de la branche droite à gauche, celui de la branche gauche à droite. La branche droite croise sur la branche gauche, entre le

pivot et la vulve; les deux crochets étant dirigés dans le même plan, les plats des parties articulaires s’appliquent exactement, les deux cuillères étant également introduites, l’encoche est au droit du pivot. S’il en était autrement, il faudrait se rappeler qu’il est toujours moins dangereux de retirer un peu l’une des cuillères que de pousser l’autre à l’aveuglette.

Vous n’avez qu’à rapprocher sans force les manches tenus du bout des doigts pour engager le pivot dans l’encoche. Alors, serrant un peu plus les poignées et de la seule main gauche, vous appliquez exactement les cuillères sur la tête pendant que la main droite visse le pivot.

Le forceps est articulé et chargé.

Si les manches sont munis d’un écrou constricteur, comme ceux du forceps Tarnier, placez-le et serrez-le modérément. Il s’agit de prendre la tête, non de l’aplatir.

Vérification

Les auteurs ont l’habitude de recommander de s’assurer par un toucher explorateur central et périphérique, pratiqué à l’aide de l’index et du médius :

1“ Que la tête est saisie par son diamètre bi-pariétal. Vous devrez la sentir immobile entre les fenêtres de l’instrument : le cadre de celles-ci, en avant comme en arrière, sans relief et imprimé dans le cuir chevelu ; la suture sagittale directement antéro-postérieure.

Que la tête est saisie en long. Vous le saurez en constatant que la flexion persiste en raison de la situation presque centrale de la fontanelle postérieure.

3o Que le forceps ne lâchera pas, ou autrement, que les becs ont pénétré bien au delà de l’équateur; cela est lorsque le pôle qui descend et qu’on sent facilement se trouve au niveau des œillets du pédicule.

4° Que la tête est seule saisie, c’est-à-dire que vous ne sentez entre les cuillères ni membre procident ni anse du cordon.

5“ Les classiques recommandent encore de faire passer le doigt tout autour de la tête et du forceps pour s’assurer qu’aucun repli des parties maternelles n’a été saisi.

POSITION OGCIPITO-PUBIENNE

Que vous reste-t-il à faire, avec le forceps, pour terminer l’accouchement?

Il vous reste à entraîner la tête dans l’axe du détroit inférieur de façon à compléter son engagement dans ce détroit, c’est-à-dire à l’attirer à vous et un peu en -bas, vers vos genoux, jusqu’à ce que le sous-occiput corresponde exactement au niveau du bord inférieur de la symphyse.

Alors vous devrez, tout en maintenant la traction, provoquer la déflexion de la tête qui va permettre au front et à la face de se dégager successivement au niveau du coccyx, de parcourir le bassin mou distendu et de sortir devant la fourchette vulvaire.

Donc, si vous vous servez du forceps de Levret, vous rappelant que vous ne pouvez tirer dans la bonne direction en tirant sur l’extrémité des manches, prenez-le en dessus, d’une main, par exemple à pleine main gauche (main de traction), entre le pivot et la vulve, le plus près possible des cuillères, et à pleine main droite (main de constriction et de déflexion), près de l’extrémité des manches, en dessous. Tout d’abord votre main droite se borne à maintenir la prise et à soutenir les crochets pendant que votre gauche, tirant ou appuyant dans le sens de l’axe des cuillères, entraîne celles-ci et, par conséquent, la tête un peu au-dessous de l’horizontale, dans l’axe du détroit inférieur.

Commencez alors à relever les manches tout en continuant à tirer, horizontalement d’abord, puis de plus en plus en haut. Votre droite se relève donc à mesure que la tête progresse : à la fin, elle touche presque le ventre de la femme. Et votre main de traction, pour tirer toujours dans l’axe des cuillères, suit le mouvement, mais à distance, afin de conserver toujours 1 angle que fait son avant-bras avec les manches du forceps.

Si vous avez employé le forceps de Tarnier, vous n’avez qu à tirer d une naain sur le paloniiier adapté aux deux tiges de traction, en maintenant toujours la coudure à 1 centimètre au-dessous des branches du forceps. Vous êtes ainsi assuré de toujours tirer dans l’axe ; vous ne commandez à la tête des mouvements inopportuns; c’est elle qui, s’adaptant à la dlière pelvi-génitale, impose aux manches les déplacements qui guident tractions. Vous remarquez, en effet, qu’au furet à mesure que la tête

progresse et se défléchit, les extrémités des manches du forceps, a peu près horizontaux au début de la manœuvre, se relèvent vers votre visage et vont même, au moment où le menton devient libre à la commissure postérieure, toucher presque le ventre de la femme. En somme, vos dernières tractions devraient se faire, à peu de chose près, directement de bas en haut, dans une attitude fort gênante. Il y a donc avantage, à ce moment, à saisir à pleine main branches de traction et branches de préhension pour achever le dégagement comme avec le forceps de Levret.

Quel que soit le forceps dont vous vous serviez, tirez lentement, d’une façon soutenue et sans trop vous préoccuper du périnée jusqu’à ce que le bregma, que le doigt peut sentir même à travers le plancher pelvien aminci, aborde la commissure postérieure de la vulve. Alors, vous prendrez d’une seule main, la droite, l’instrument vers son milieu ; vous vous en servirez pour maintenir la tête, pour modérer sa déflexion, pour empêcher qu’elle ne soit expulsée trop vite et avant que la vulve n’ait eu le temps d’acquérir une dilatation suffisante au passage, sans déchirure, de la circonférence maxima sous-occipito-frontale. Tandis que votre pouce gauche, pressant ferme d’avant en arrière sur la région bregmatique, visera le même but, vous balancerez légèrement le forceps à droite et à gauche afin de préparer et d’amener la sortie successive des bosses pariétales. Vous verrez qu’ensuite le périnée se retirera de lui-même en arrière, laissant à découvert le front et la face, sans que vous ayez besoin d’augmenter notablement la déflexion qui, lorsqu’on la précipite, déchire si souvent la fourchette. C’est alors seulement que nous conseillons de désappliquer l’instrument dont la minceur ne fait vraiment subir aucune augmentation de volume notable à la tête.

Cependant, la majorité des auteurs estime que, principalement chez les primipares, il est préférable d’enlever l’instrument au moment où les bosses pariétales sont à la vulve, avant le dégagement de la grande circonférence qu on laisse à la force utéro-abdominale le soin d’exécuter.

Dans ce cas, il suffit, au moment opportun, de dévisser le pivot, de libérer l’encoche et, par conséquent, la branche droite dont on retire la cuillère en relevant et couchant le manche vers l’aine gauche de la femme.

La branche gauche sort par un mouvement semblable de son manche vers l’aine droite de la femme.

POSITION OCCIPITO-SACRÉE